1997年11月27日3时09分，某矿务局谢二矿43采区北翼C13槽4312（3）顶区采煤八队工作面上风巷，发生一起重大瓦斯爆炸事故，死亡45人（包括井下灾区因封闭未救出的43人，已无生还可能，其中有抢救过程中遇难的2名救护队员和1名矿副总。伤后死亡2人），其中重伤4人。直接经济损失218.5万元。

事故发生后，有关方面极为重视。国务委员、国务院秘书长罗干同志作了重要批示，煤炭部副部长张宝明签发了紧急通报，劳动部副部长林用三作了重要指示。安徽省委副书记王太华、副省长黄岳忠、省人大副主任兼总工会主席卢声道，煤炭部副部长王君、总工程师尚海涛，以及安徽省、某市有关部门的领导先后赶到事故现场，帮助研究和解决抢险救灾、善后处理、矿区稳定等事宜。

根据国务院《企业职工伤亡事故报告和处理规定》（国务院75号令），11月29日成立了以安徽省政府副秘书长林元和为组长，省市有关部门人员组成的调查组。调查组按照实事求是、尊重科学的原则，通过与有关人员谈话、调查取证、查阅资料和技术分析（因灾区密闭，无法进行现场勘察），基本查明了事故的经过、原因、性质和责任；结合某矿务局实际情况，提出了防止类似事故发生的防范措施和对事故责任者的处理建议。

现将调查结果报告如下：

一、 矿井概况

谢二矿于1956年7月建成投产，设计及核定生产能力为90万吨/年，1996年实际产量104.20万吨，1997年计划产量100万吨，1~10月实际产量77.61万吨。现有职工8248人，三班生产（早班6~14时，中班14~22时，夜班22~6时）。

该矿井田平均走向2.4km,平均倾余长2.2km，井田面积5.88km2。可采和局部可采煤层共13层，可采煤层总厚度近30米。1997年末预计-660m以上剩余可采储量1177万吨。

矿井为立井、暗斜井延深，分组集中联合布置开拓方式；分为四个水平，标高依次为：-127m、-322m、-520m 、-660m。一、二水平分别于1964年、1984年采完；三、四水平为暗斜井延深，四水平是主要生产水平。矿井现有31、33、34、41、42、43、44个采区，其中正在生产的有44、43二个采区，共有4312（3）、44118、N44124b三个采煤工作面。采用走向长壁式采煤法，顶板自行垮落。有开拓队7个，其中5个头施工，2个头返修；掘进队11个、其中7个施工，4个队返修。

矿井为混合式通风方式，有南风井和中央两个风井。南风井使用GAF—31.5/19—1风机两台，一台运转，一台备用；中央风井使用2K60—N028风机一台，备用一台70B2—21N028风机。矿井总进风量11213m3/min，总回风量为11538m3/min，其中南风井4388m3/min，中央风井7150m3/min。

立井提各项为1对6.7吨箕斗。井下运输采用GTY8/9G型、CXTS—8型、XKB8—9/140型蓄电池机车牵引MGC3.3型固定式箱式矿车。

矿井地质构造复杂。井田位于某矿区八公山单斜构造与李郢孜向斜构造的过渡带南端，属构造应力集中带。井田内落差大于5米的断层有15条，其中落差大于30米的7条。

该矿为煤与瓦斯突出矿井，绝对瓦斯涌出量为60.37m3/min,相对瓦斯涌出量30.13m3/t。所有煤层均有煤尘爆炸危险和自然发火倾向。煤尘爆炸指数为33%~44.8%，煤层自燃发火期为3~6个月。矿井设有永久抽放系统，用SZ—4抽排泵3台。配置KJ—4瓦斯监测系统1套，设17个分站，其中井下分站11个，瓦斯探头40个。井下采煤工作面、煤及半煤巷掘进工作面安装使用瓦斯自动检测报警断电装置。建有永久灌浆系统。

发生事故的43采区现仅有4312（3）一个采煤工作面（没有掘进工作面）。工作面走向长340m，平均倾斜长112m。煤层平均厚度为6.0m，上风巷标高为-500.8m,下风巷标高-553.8m。本块上阶段于1988年2月份回采收作。该面1996年3月份开始施工，1997年2月19日贯通，4月份验收投产。该面为“双突”煤层，10月份，瓦期绝对涌出量为8.36m3/min，供风量842m3/min.煤尘具有强爆炸性，煤层自燃发火期3~6个月。新鲜风流从43辅助轨道和43-556MB-C运输石门进入-556MC组运中巷，经过43南翼平门、下风巷到工作面。回风从上风巷经过-500m回风斜石门、-500m回风巷、-500m回风石门、-480m回风石门进入中央回风井。采取“四位一体”防突措施，并实施多种钻孔方式抽放瓦斯。1993年至1997年4312（3）区段累计抽排瓦斯量164.61万m3。上风巷安设两个瓦斯监测探头。工作面采用分层炮采，规定采高1.9m，由北向南推进，已采过走向长280m（上口余5m，下部余70m）事故当班，安排甩采工作面下部，第一峒从上出口向下90棚处采到底，第二峒采第一台车（从机巷往上75棚）。

二、 事故发生及抢险经过

11月27日3时20分，矿调度所接到井下采八队开泵司机姚万汇报说：井下听到响声，巷道粉尘大。调度所立即调出各生产头面瓦斯探头数据，发现43采区采八队探头数据中断，立即通知井下撤人停电，并向局调度和矿领导汇报。

3时28分，局矿领导接到汇报后陆续赶到现场，组成了由局党委书记王金镕为组长，局有关领导为成员的抢险指挥部，并在-522M调度站设立现场指挥组。为探明灾区情况，派四个救护小分队分别到43采区下顺机槽、上风巷进行探险和外围搜索。

5时20分，下顺槽救护小队探险到运中巷四岔门向里50m处，测得CO为190000ppm，CH48%，温度>40℃，探险受阻，抢险人员撤出。发现运输-556m巷内皮带机冲坏，通往567m轨道石门的两道风门被冲垮。

6时，上风巷救护小队在回采面回风石门外口30m处测得CO为30ppm，CH42%，里面巷道垮落，探险受阻。

6时28分，灾区发生第二次爆炸，6名救护员受伤，2名救护员和矿采煤副总下落不明。根据灾情，抢险指挥部决定43采区所有抢险人员撤至-552m调度站，密切观察灾区变化状况。

11时许，发现-522m正石门岩巷内有明火，并发现中央风井地面扩散器出口冒白烟。灾区人员生还的可能极小。据此，抢险指挥部决定，井下全部撤人，全部停电，关闭井上下瓦斯抽排系统，采取风井调风措施，并通知与该矿有连通关系的谢李施工队停电撤人。同时研究临时封闭、处理明火、然后逐步缩封处理4312（3）工作面的措施。

截止到23时20分，43采区观测到的瓦斯爆炸共计5次。

为了避免灾区范围扩大，波及邻近采区、经抢险指挥部研究，部省批准，将43采区与其南边的31采区、北翼的42采区在通风系统上隔开。自11月27日20时至12月2日早班，先后在采区总进、总回风巷等处打10道密闭墙。通过观测，无异常变化，灾情初步得到控制。

三、 事故性质和原因

经调查和技术分析初步认证，谢二矿“11·27”重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。

事故原因如下：

（一） 直接原因

这起事故的直接原因是：该矿为解决采煤工作面上隅角瓦斯超限问题，4312（3）工作面上风巷在措施没有会审、报批和未采取任何安全措施的情况下使用FSWZ—11B型矿用塑料外壳电机抽出式轴流局部通风机，导致局部通风机吸入大量老塘和工作面瓦斯，风筒内瓦斯浓度超过规定（不排除工作面上隅角和风筒的泄漏处），因风筒静电、局扇吸入异物磨擦产生火花或电气火花，引起瓦斯爆炸。

（二） 主要原因

1．个别领导安全意识不强，重生产，轻安全

为了急于生产，个别领导在没有询问《安全措施》是否会审、报批情况下，11月26日在4312（3）工作面上风巷安装使用FSWZ—11B型局扇，违反了该矿《停送电管理制度》第2、3条的规定。

2．通风、瓦斯管理制度执行不严

（1）矿在安排生产过程中没有严格做到“以风定产”。该工作面上风巷按“谢二矿1997年矿井灾害预防和处理计划”的要求，断面应不少于4.75m2，但实际仅有2.24m2，不能满足工作面通风需要。如采八队工作面10月份平均日产382吨，瓦斯绝对涌出量为8.36m2/min，实际风量仅842m3/min，而11月23日产量达811吨。

（2）有关领导对“瓦斯超限就是事故”的认识不足，采取措施不力。自今年6月份以来，谢二矿部分工作面瓦斯经常超限，4312（3）工作面10~11月份因瓦斯超限共停止作业17次，其中潘三矿“11·3”事故后又超限8次，但仍未引起矿领导足够重视，制定出切实可行的瓦斯治理方案和行之有效的隐患整改措施；经查，11月份召开的6次矿长办公会议，均未对4312（3）工作面瓦斯频繁超限问题进行专题研究；发现1997年以来党委会和矿长办公会很少专题研究安全生产重大问题，而且记录很不规范。矿务局虽然也派出工作组帮助治理该面瓦斯超限问题，但未能提出实质性的具体指导意见。

（3）矿长和总工程师没按规定审阅瓦斯日报表，违反《煤矿安全规程》第154条的有关规定。

（4）安全例会很少专题研究通风、瓦斯管理问题。

3．现场管理不严

（1）采八队工作面采取全工作面一次装药分组放炮的方法，违反《煤矿安全规程》第296条的规定。

（2）放炮作业没有严格执行“一炮三检制”和“三人连锁放炮”制度，违反《煤矿安全规程》第292条的有关规定。

（3）事故当班，采八队工作面因现场管理不严发生放炮崩人事故。

4．职工安全教育和培训质量不高，效果不明显

职工自主保安意识不强，如违章放炮、放炮崩人；在事故调查中，四个接受谈话的采煤工有三人不知道什么是“三人连锁放炮”，甚至有些放炮员和测气员也不十分清楚“三人连锁”的具体程序。

5．局、矿有关领导未能及时认真吸取潘三矿“11·13”事故教训，对安全重大隐患及时采取有效的治理措施

（1）潘三矿事故发生后，谢二矿没有认真及时吸取事故教训，针对矿存的安全问题进行专题研究，制定有效措施。

（2）在停产整顿期间，该矿虽按上级部署进行“缩头减面”，但却增加了该工作面等高瓦斯面的作业人员，加大开采强度，加剧了产量与风量之间的矛盾。

（3）在潘三矿事故前后，矿务局主持行政工作主要负责人在短期内多次更换，也给全局加强安全管理工作带来影响。

四、 事故责任者的处理建议

1． 裴国汉，谢二矿矿长，是矿安全生产第一责任者。没有认真吸取潘三矿“11·13”事故教训，针对本矿实际，召开专门会议研究存在的问题，采取相应措施坚持“以风定产”。对这起事故负有重要领导责任，给予撤销谢二矿矿长职务处分。

2． 张金银，谢二矿党委书记，应对这次事故负安全教育、监督不力责任，给予党内严重警告处分。

3． 闫如朴，谢二矿总工程师，负责全矿生产技术管理工作。没有坚持执行措施报