2019年7月20日2时40分左右，安徽省庐江龙桥矿业有限公司（以下简称龙桥矿业）井下-395米中段10a沿脉巷321采场发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡。直接经济损失130万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和市政府安委办《关于挂牌督办庐江县安徽省庐江龙桥矿业有限公司“2019·7·20”冒顶片帮事故的通知》（合安办督〔2019〕57号）要求，县政府依法成立了由县人民政府办公室副主任李*任组长，县公安局、县应急管理局、县经信局、县总工会、龙桥镇人民政府派员参加，并聘请了3名矿山安全生产专家组成的庐江县“2019.7.20”冒顶片帮事故调查组（以下简称“事故调查组”）。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、查阅资料、科学分析，查明了事故发生的过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2019年7月19日23时30分左右，工程承包方铜陵金*矿业建设有限责任公司龙桥项目部（以下简称金旭项目部）钻孔队队长王*西带领钻孔辅助工杨晓*前往井下-395米分层10a沿脉巷321采场准备进行钻孔作业。进入工作面后，王*西带领杨晓*进行敲帮问顶（王*西、杨晓*均未取得支柱工证）及班前准备工作，作业工程中，王*西负责操作机器钻孔，杨晓*负责更换锚杆，20日1时59分左右，金*项目部当班带班领导周*叶与支柱工兼安全员李*发进入井下-395米分层10a沿脉巷321采场作业面，对作业面进行简单检查后，于2时16分左右离开作业面。20日2时40分左右，王*西在操作机器进行钻孔作业时，钻孔辅助工杨晓*行走至钻孔设备左侧时（钻孔设备与巷道左侧边帮距离约80cm），巷道左侧边帮突然发生垮落。垮落石块总体积约336cm*156cm*50cm、重约8吨左右，杨晓*被一块总体积约120cm*60cm*50cm、重约1吨重的石块砸中胸部并挤压在钻孔设备上，造成杨晓*受伤，后经120医生抢救无效死亡。伤亡人员名单如下：

杨晓*，男，汉族，45岁，1974年8月12日出生，庐江县白湖镇金湾社区人，身份证号码：34262219740812****，生前为铜陵金*矿业建设有限责任公司龙桥项目部钻孔辅助工。

（二）应急救援情况

事故发生后，金旭项目部钻孔队队长王*西立即组织施救，但因石块较大，一人无法将其挪开，于是电话向金*项目部副经理姚*东报告情况，并联络周边作业人员组织救援。姚*东（当时在项目部宿舍休息）接到电话后立即打电话向龙桥矿业调度室报告请求庐江县非煤矿山应急救援队（以下简称应急救援队）进行救援，并电话庐江县人民医院120救护中心请求救护，同时将事故情况向龙桥矿业井下带班领导林*及安环部负责人周选*报告。龙桥矿业调度室接待事故报告后，立即报告应急救援队请求救援。应急救援队接到报告后，立即集合队伍进入事故现场展开救援。龙桥矿业安环部部长周选*接到电话后，立即赶到副井井口，同时向龙桥矿业安环总监张*报告事故情况，随后再次同庐江县人民医院120医护人员联系人员救护相关事宜。当日4时20分左右，救护队将伤者从井下运至地表，并与前来救护的庐江县人民医院120医护人员在矿区相遇。120医护人员立即组织现场抢救，但因伤势较重，于4时50分左右确认伤者已无生命体征。

当日5时10分左右，龙桥矿业总经理董福*分别向庐江县应急局、庐江县龙桥镇政府报告。庐江县应急管理局分管负责人及相关人员会同庐江县经信局、龙桥镇人民政府相关人员第一时间赶到事故现场，察看事故情况并部署善后工作。庐江县应急管理局现场下达停止井下一切生产作业活动的现场处置措施决定书。善后工作已于7月23日处理结束。

二、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.发包单位：安徽省庐江龙桥矿业有限公司

安徽省庐江龙桥矿业有限公司为民营股份制企业，位于安徽省合肥市庐江县龙桥镇龙桥村，统一社会信用代码:9134012473303****D,安全生产许可证编号：（皖）FM安许证字﹝2019﹞8*号，注册资金8400万元，法定代表人王*土,主要经营矿产品开采、加工、销售；铁矿废渣综合利用等。采矿许可证号：C100000201106213011****。龙桥矿业证照齐全，均在有效期内。

2.承包单位：铜陵金*矿业建设有限责任公司

铜陵金*矿业建设有限责任公司,法定代表人蒋必虎,统一社会信用代码:9134070066793****B,安全生产许可证号为：（皖）FM安许证字﹝2019﹞Y6*号，持有矿山工程施工总承包二级资质，注册资金2500万元，办公地址位于安徽省铜陵市金山*路527-*层。2019年1月1日，与安徽省庐江龙桥矿业有限公司签订工程合同，承担安徽省庐江龙桥矿业有限公司龙桥铁矿井下中深孔施工、支护等工程。

(二)事故相关单位安全管理情况

1.发包单位：安徽省庐江龙桥矿业有限公司

安徽省庐江龙桥矿业有限公司最高安全管理机构为安全生产委员会，由龙桥矿业公司董事长担任安委会主任，成员由公司经营管理层、各车间经理、安环总监、高级技术主管、各部门主要负责人组成。龙桥矿业公司共创建了54项安全管理制度，目前有42人持有安全生产betway必威官方网站 和管理能力考核合格证。龙桥矿业公司设安全环保部，负责矿业公司日常安全生产监督检查工作，其他各部门负责本部门的日常安全管理工作。

2.承包单位：铜陵金*矿业建设有限责任公司

铜陵金*矿业建设有限责任公司，安全生产许可证有效期为2019年6月12日至2022年6月11日，取得了中华人民共和国住房和城乡建设部矿山工程施工总承包*级资质证书，公司建立安全管理机构，其主要负责人蒋必*、分管安全负责人王学*、安全管理机构负责人光*均持有安全合格证书。公司下设三个项目部，冬瓜山项目部、罗河项目部、龙桥项目部，各项目部指定了专职安全员。事故发生地为龙桥项目部，该项目部非独立法人，隶属铜陵金*矿业建设有限责任公司，现有在职职工46人，焊工1人、电工1人、支柱工2人、安全检查工2人，均持有特种作业有效证件。项目部负责人张*、项目部分管安全副经理南*日均持有安全合格证书。

三、 事故原因分析和性质认定

（一）直接原因

打眼辅助工杨晓*安全风险辨识能力不足，安全意识不强，思想麻痹，未发现边帮围岩的潜在危险性，未采取避让危险源点，在不稳定松散体周边频繁活动，导致自身被突出片帮的石块砸中。

（二）间接原因

1.安徽省庐江龙桥矿业有限公司安全教育培训内容针对性不强，导致从业人员安全意识淡薄，安全风险辨识能力不足。

2.安徽省庐江龙桥矿业有限公司安全操作规程和安全管理制度落实不到位，导致作业班组进入作业现场开始作业前的安全确认制度落实不到位。

3.铜陵金*矿业建设有限责任公司龙桥项目部支柱工配备不足，井下一个班次有五个作业面仅有一名持证支柱工进行敲帮问顶，使用未持有效支柱工证件的从业人员进行敲帮问顶作业，导致班前安全确认制度流于形式。

4.铜陵金*矿业建设有限责任公司龙桥项目部现场作业缺乏安全管理，没有有效落实各项规章制度和安全操作规程，没有对矿岩接触带、断层带、破碎带等复杂地质条件下的顶帮板提高支护及管理等级，支柱工在对作业面进行顶板边帮检查时责任心不强，对顶帮检查不到位，未及时发现边帮围岩的潜在危险性。

（三）事故性质认定

经调查认定,安徽省庐江龙桥矿业有限公司“2019.7.20”冒顶片帮事故是一起生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

（一）不予追究责任人员

杨晓*，铜陵金旭矿业建设有限公司龙桥项目部打眼工，安全风险辨识能力不足，安全意识不强，未发现边帮围岩的潜在危险性，在打眼作业中未采取有效措施避让危险源点，在不稳定松散体周边频繁活动，导致自身被突然片帮的石块砸中，对本起事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议依法不予追究。

（二）建议给予行政处罚人员

1.蒋必*，铜陵金*矿业建设有限公司总经理，全面负责公司安全生产工作，未督促、全面检查公司下属项目部的安全生产工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项和《安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准》规定，建议给予上一年年收入30%的罚款的行政处罚。

2.王学*，铜陵金*矿业建设有限公司副总经理兼安环部科长，分管安全生产工作，未督促、全面检查公司下属项目部的安全生产工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第（一）项之规定，建议对其给予警告并处以9000元罚款的行政处罚。

3.张*，铜陵金*矿业建设有限公司龙桥项目部主要负责人，未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正从业人员违反班前安全确认制度和敲帮问顶操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第（一）项之规定，建议对其给予警告并处以9000元罚款的行政处罚。

4.南*日，铜陵金*矿业建设有限公司龙桥项目部副经理，分管安全生产工作，未认真组织开展安全生产教育，隐患排查不彻底不深入，未能及时排查生产事故隐患，未制止和纠正从业人员违反班前安全确认制度和敲帮问顶操作规程行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）项和第四十一条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第（一）项之规定，建议对其给予警告并处以6000元罚款的行政处罚。

5.周殷*，铜陵金*矿业建设有限公司龙桥项目部副经理，协助项目部主要负责人开展隐患排查治理工作，事发当天项目部带班领导，在日常工作中及当班隐患排查中不细致不深入，未能及时排查生产事故隐患，未制止和纠正从业人员违反班前安全确认制度和敲帮问顶操作规程行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第（一）项之规定，建议对其给予警告并处以6000元罚款的行政处罚。

6.李*发，铜陵金*矿业建设有限公司龙桥项目当班安全员兼支柱工，负责项目部各作业面的安全检查及顶帮板管理工作。未落实班前安全确认制度，违反敲帮问顶操作规程，安全检查和隐患排查流于形式，不深入不彻底，未能及时排查生产事故隐患违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）项的规定 ，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第（一）项之规定，建议对其给予警告并处以5000元罚款的行政处罚。

7.王*西，铜陵金*矿业建设有限公司龙桥项目钻孔队队长，负责事发地段的钻孔工作，安全意识淡薄、安全管理不到位，带头违章、冒险作业，在不具备必要的安全生产betway必威官方网站 和不掌握敲帮问顶岗位安全操作技能的情况下，进行敲帮问顶作业，在未完成班前安全确认的情况下带领班组人员进入作业地点进行作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）项和第五十四条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第（一）项之规定，建议对其给予警告并处以3000元罚款的行政处罚。

8.董福*，安徽省庐江龙桥矿业有限公司总经理，全面负责公司安全生产工作，未督促、全面检查本单位安全生产工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项和《安徽省安全生产行政处罚自由裁量权标准》规定，建议给予上一年年收入30%的罚款的行政处罚。

9.张*，安徽省庐江龙桥矿业有限公司安全总监，分管公司安全生产工作，未认真组织开展安全生产教育，隐患排查不彻底不深入，没有及时发现并制止本单位从业人员在未落实班前安全确认制度的情况下冒险作业和违反敲帮问顶操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第（一）项之规定，建议对其给予警告并处以6000元罚款的行政处罚。

10.杨尚*，安徽省庐江龙桥矿业有限公司生产副经理，负责公司日常生产工作，未对施工单位开展监督检查，没有及时发现并制止本单位从业人员在未落实班前安全确认制度的情况下冒险作业和违反敲帮问顶操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产》第二十二条第（五）、（六）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第（一）项之规定，建议对其给予警告并处以6000元罚款的行政处罚。

11.周选*，安徽省庐江龙桥矿业有限公司安环部部长，负责公司日常安全管理工作，未对施工单位开展监督检查，安全教育培训针对性不强，没有及时发现并制止本单位从业人员在未落实班前安全确认制度的情况下冒险作业和违反敲帮问顶操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产》第二十二条第（二）、（五）、（六）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第（一）项之规定，建议对其给予警告并处以5000元罚款的行政处罚。

12.林*，安徽省庐江龙桥矿业有限公司龙桥铁矿副矿长、采矿副总工程师，事故发生班次矿业公司带班领导，在当班安全检查中不细致不深入，未能及时排查生产事故隐患，未及时发现并制止和纠正从业人员违反班前安全确认制度和敲帮问顶操作规程行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第（一）项之规定，建议对其给予警告并处以3000元罚款的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位

1.安徽省庐江龙桥矿业有限公司，没有保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 和掌握岗位的安全操作技能，未对工程承包单位的特种作业人员管理以及外包工程作业现场实施全过程监督管理，违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安监总局令第30号）第五条、《非煤矿山外包工程管理暂行办法》（国家总局令第62号）第十一条的规定，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）款，建议依法对其处以22万元罚款的行政处罚。

2.铜陵金旭矿业建设有限公司，其下属龙桥项目部事故隐患排查治理制度落实不到位，没有采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反了《安全生产法》第三十八条；公司及项目部在进行日常的安全管理和检查中，没有及时发现并纠正作业现场缺乏安全管理，使用不具备敲帮问顶技能的人员在进行敲帮问顶作业，违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安监总局令第30号）第五条；其下属项目负责人及安全管理人员未及时排查生产安全事故隐患，未制止和纠正从业人员违反班前安全确认制度和敲帮问顶操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）项的规定，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）款，建议依法对其处以26万元罚款的行政处罚。

五、防范措施

（一）全面落实安全生产主体责任。安徽省庐江龙桥矿业有限公司、铜陵金*矿业建设有限公司要全面落实企业安全生产主体责任。建立健全完善各项安全管理规章制度，改进培训方式方法，强化教育培训效果，要健全安全管理体系，加强作业现场的安全管理，严格落实领导带班下井制度和安全操作规定，加大隐患排查治理力度，防止类似事故发生。

（二）切实加强外包施工队伍的安全管理。全县矿山企业要深刻吸取事故教训，加强对本单位外包工程队伍的安全管理，严格资质管理和安全生产条件审查。督促外包单位配备与工程施工作业相适应的安全管理人员和生产技术装备，并加强日常安全监督检查，切实把外包工程队伍纳入到日常安全监管之中。

（三）严格落实各项规章制度。一是要全面落实《国家安全监管总局关于严防十类非煤矿山生产安全事故的通知》（安监总管一〔2014〕48 号）要求，做好各类事故的预防工作；二是要严格按照《特种作业人员安全技术培训管理考核管理规定》（国家安全监管总局第 30 号令）及相关法律法规要求，加强特种作业人员管理，建立健全特种作业人员档案，严禁未取得特种作业操作证的特种作业人员上岗作业。