2018年7月25日，中钢集团安徽刘塘坊矿业有限公司井下-400M中段9号川3771（3971）采场打眼作业过程中，发生顶板冒顶事故，造成2人死亡，直接经济损失207.3万。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关规定，经市政府主要领导同意，决定对该起事故实行提级调查。市政府成立了以市安监局为组长单位，市纪委（监委）、市总工会、市公安局等有关单位为成员的中钢集团安徽刘塘坊矿业有限公司 “2018.7.25”事故调查组，并聘请2名专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的过程，查清了事故原因，形成事故调查报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）中钢集团安徽刘塘坊矿业有限公司（以下简称刘塘坊矿业公司）

刘塘坊矿业公司于2007年6月7日在六安市霍邱县注册成立，隶属中国中钢集团公司，是中钢矿业开发有限公司控股的矿产资源开发企业，原始注册资本金5000万元，2012年8月、2014年4月追加注册资本金至26172.66万元，其中中钢矿业开发有限公司占80%，安徽国土资源投资发展有限公司占20%，法定代表人寇**。公司2013年基建完成，2014年全面生产，2015年5月因矿业经济萧条全面停产，2016年6月恢复生产。

刘塘坊矿业公司现有在册员工46人，设1名常务副总经理，3名副总经理，公司安全管理人员11人。生产组织模式是采选联合总承包形式。公司统一社会信用代码：9134152266291660**（1-1），有效期至2020年6月6日;公司安全生产许可证号：（皖）FM安许证字〔2017〕Y37号，有效期至2020年3月23日;公司采矿许可证号：C34000020091221100529**，有效期至2019年12月24日。

刘塘坊矿业公司地下矿山位于霍邱县周集镇境内，地质储量4490万吨，磁性铁地质品位19.10%。矿区面积1.1529平方公里，矿体埋深标高-240m～-600m。由中钢集团马鞍山矿院工程勘察设计有限公司设计，采用地下开采方式，设计规模为年采选铁矿石150万吨，设计服务年限24.5年。矿山设计采矿方法为空场采矿嗣后充填法和矿房采矿嗣后充填法，后经优化采用上向水平分层充填法。

（二）温州通业建设工程有限公司（以下简称通业公司）

通业公司始建于1970年，注册资金2583万元，下辖8个分公司、8个工程处、50多个项目部。公司拥有员工3200多人，各类专业技术人员200余名，主要从事矿山采掘、隧道开挖、大型土石方爆破等工程施工，具有矿山工程施工总承包贰级资质。公司统一社会信用代码：9133032774103621**（16/17），资质证书编号：D233043494，有效期至2021年3月21日。安全生产许可证号：（浙）FM安许证字〔2017〕CCJ013，有效期至2020年7月14日。原法定代表人朱**，2016年12月7日，法定代表人变更为孙**。

（三）温州通业建设工程有限公司驻中钢集团安徽刘塘坊项目部（以下简称通业刘塘坊项目部）

2016年3月26日，刘塘坊矿业公司负责人寇**和通业公司法定代表人朱**和委托代理人杨宗平签订了《刘塘坊铁矿采矿选矿生产承包合同》。2016年6月7日，通业公司成立通业刘塘坊项目部，聘任苏*亮为项目部负责人，聘任期一年，同日，寇**与苏*亮签订了《刘塘坊铁矿采选承包工程安全生产管理协议》。2017年3月22日，通业公司免去苏*亮通业刘塘坊项目部负责人职务，聘任朱*周为通业刘塘坊项目部负责人，聘任期一年。由于通业刘塘坊项目部2017年11月5日发生一起冒顶死亡2人事故，2018年2月26日，通业公司免去朱*周项目部负责人，聘任苏*亮为项目部负责人，吴*景为项目部安全经理，朱*秀、郭*柱、周*秀、杨*宇为项目部专职安全员，聘任期一年。通业刘塘坊项目部现有职工176人，安全管理人员9人，其中专职安全管理人员4人。

(四)事故采场有关情况

发生事故的3771采场位于-400M中段，采场走向长90m，作业面矿体主要为磁铁矿，西侧区域矿岩较稳定，靠东侧与3982采场接壤处较破碎，区域内无含水层等含水构造带，水文地质条件简单。该采场于2018年6月上旬开始施工，支护锚杆由吕*敏和张*施工，后由黄*斌、朱*秀、苏*省三人验收。采场设计使用膨胀式或等强度螺纹钢锚杆支护，锚杆支护网度为1.4*1.4m，后经变更使用Φ42管缝式锚杆，事故冒落矿石几何尺寸约8米（长）*3米(宽）*2米（厚），经事故现场勘查，冒落矿石上支护有9根锚杆，支护锚杆网度达不到设计要求。

二、事故发生的经过和应急救援情况

（一）事故发生经过。2018年7月25日15时左右，通业刘塘坊项目部带班队长吴*意召开班前会，会上安排吕*敏、张*到3771采场改大块，班长张*和张*国在3771采场刷帮（距离事故发生地约40m），15点30分左右，吴*意、吕*敏、张*、张*、张*国一起从1#副井入井，约16时左右到达-400M中段，吕*敏和张*先进入3771采场，吴*意在看完交接班记录后进入3771采场，在采场待了10分钟左右后离开，在吴*意离开后约5分钟，班长张*进入3771采场，约5分钟左右后也离开了采场。17点30分左右，张*从施工地点出来喝水，由于没有听到吕*敏和张*钻机施工声音，随后就走进两人作业面，未见吕*敏和张*两人，发现顶板冒落了一块岩石，张*就开始呼喊两人名字，未听到任何回答，就随即跑到维修硐室向项目部生产经理苏*响电话汇报（17时49分），接到电话后苏*响随即就与苏*省一起下井寻找，寻找一段时间仍未发现两人，此时苏*响怀疑两人可能被压在顶板冒落的岩石下面，18时42分，苏*响用9号川电话向苏*亮和吴*景报告。苏*亮接到电话后，19时05分电话向刘塘坊矿业公司负责人寇**汇报。19：40分左右，寇**向霍邱县安监局报告，同时启动了刘塘坊矿业公司应急救援预案。

（二）应急救援情况。霍邱县安监局接到报告后，立即向霍邱县委、县政府主要负责人和市安监局报告，并通知霍邱县矿区救援中心立即组织开展救援。19时55分左右，霍邱县委、县政府主要领导、市安监局相关负责人相继赶到刘塘坊矿业公司，现场成立事故救援小组。霍邱县矿区救援中心救援队约20时15分到达公司1号副井，后下井到达事故现场进行紧急施救；21时30分左右，市安监局联系非煤矿山专家并到达事故现场指导霍邱县矿区救援中心救援队救援。7月26日凌晨1时45分左右，霍邱县矿区救援中心救援队将两名被埋人员相继救出升井，经120急救医生井口确认，2人已死亡。死亡人员：吕*敏，男，45岁，河南省洛宁县人，身份证号码******************；张*，男，41岁，河南省淮阳县人，身份证号码******************。

三、事故原因和性质认定

（一）直接原因

3771采场存在两条（45度和135度）斜交的小型构造切割顶板，小型构造面充填物连接力较差，受该采场及周边采场爆破影响和自身重量作用下发生冒落是这次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、刘塘坊矿业公司

（1）未严格执行国家安全生产相关规章制度要求。2016年6月6日，刘塘坊矿业公司和通业公司签订的《刘塘坊铁矿采选承包工程安全生产管理协议》不符合国家相关规定要求，刘塘坊矿业公司更改了原国家安全监管总局制定的非煤矿山安全生产管理协议制式内容；刘塘坊矿业公司将井下重要设备设施运行、维护及保养全部交由项目部负责，未将通业刘塘坊项目部纳入本单位安全管理体系实行统一管理，存在以包代管行为，无法保障井下安全。

（2）技术管理工作不到位。刘塘坊矿业公司生产技术中心负责井下作业采场的设计管理和技术管理工作，在采场设计过程中未针对每个采场的具体情况优化设计，并且未经严格的技术论证同意变更了采场支护锚杆种类；生产技术中心作为负责采场顶板管理的职能部门，在知道3771采场顶板锚杆支护网度不符合要求的情况下，未采取相应的措施。

（3）隐患排查不深入。事故发生前，刘塘坊矿业公司多次深入3771采场开展安全生产大检查，均未发现采场存在的安全隐患，且未严格按照公司采场顶板分级管理制度有效的开展顶板分级管理工作。

（4）事故教训吸取不深刻。刘塘坊矿业公司未认真吸取“2017.11.5”冒顶事故教训，未按照国家、省、市关于开展“机械化换人、自动化减人”工作的要求开展两化建设工作，在3771采场完全具备机械化作业的条件，仍然采用人工凿岩方式进行作业，公司在不到一年时间内发生了2起冒顶事故。

2、通业公司

（1）隐患排查不到位。通业公司安全检查制度要求主管安全副总经理每年要组织相关部门对驻外单位开展不少于4次安全检查，2017年通业公司对通业刘塘坊项目部开展2次检查。截止事故发生前，2018年通业公司对通业刘塘坊项目部只开展1次检查，通业公司虽对通业刘塘坊项目部开展检查，均未发现项目部安全管理工作存在的问题。事故发生前，通业刘塘坊项目部多次深入3771采场开展安全生产检查，均未发现采场存在的安全隐患。

（2）安全管理工作不到位。通业公司下辖8个分公司、8个工程处、50多个项目部，公司仅配备了7名专职安全员，达不到实际需求；针对2016年原国家安全监管总局提出的“机械化换人、自动化减人”专项行动，公司总经理不知晓相关事宜；通业公司年度安全教育培训计划流于形式，未能有效对刘塘坊项目部人员开展安全教育培训工作；通业刘塘坊项目部井下生产作业区域大，涉及2个水平，每班井下仅有1名专职安全员，事故发生当班（7月25日中班），井下无专职安全员。

（3）技术管理工作不到位。通业公司工程部负责公司技术管理工作，从未主动到刘塘坊项目部开展技术工作指导；通业刘塘坊项目部技术员日常未认真督促施工人员严格按照设计网度施工锚杆，锚杆验收时不认真，导致采场支护锚杆网度达不到设计要求；通业刘塘坊项目部在未对采场顶板进行严格技术论证的情况下，提出变更支护锚杆种类。

（4）吸取事故教训不深刻。通业刘塘坊项目部未认真吸取“2017.11.5”冒顶事故教训，通业公司2018年1-7月份安全生产会议记录中未记录任何有关通业刘塘坊项目部事故有关情况；针对通业刘塘坊项目部“2017.11.5”冒顶瞒报事故，通业公司仅对项目部采取了口头约谈，未采取其它措施。

3、属地政府及相关部门

霍邱县安监局

2018年3月份，霍邱县安监局对刘塘坊矿业公司复工复产验收工作把关不严，未能及时发现刘塘坊矿业公司及通业刘塘坊项目部安全管理存在的问题。

周集镇人民政府

周集镇作为事故发生地属地政府，在日常监管过程中，未对辖区内非煤矿山企业开展有效的监督检查。

霍邱县人民政府

霍邱县人民政府未认真吸取刘塘坊矿业公司“2017.11.5”冒顶事故教训，针对霍邱矿区安全生产工作实际，未采取针对性的措施，且在不到一年时间内，辖区内同一公司连续发生2起类似事故。

（三）事故性质

经事故调查组认定，中钢集团安徽刘塘坊矿业有限公司 “2018.7.25”冒顶事故是一起生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

（一）对事故其他有关责任人员的处理建议

1、吴*意，通业刘塘坊项目部带班队长，事故当班兼职安全员。对作业现场安全风险认识不足，隐患排查不彻底，未认真督促施工人员按照设计网度施工锚杆，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，给予其处人民币4000元的罚款。

2、黄*雄，通业刘塘坊项目部技术员，负责3771采场技术管理工作。对作业现场安全风险认识不足，对变更采场支护锚杆种类未提出异议，且未认真督促施工人员严格按照设计网度施工锚杆，验收锚杆工作不认真，违反《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）地下开采一般规定的要求，对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，给予其处人民币4000元的罚款。

3、朱*秀，安全员，负责井下-400M水平安全巡查工作。日常隐患排查不彻底，未能有效发现事故采场存在的安全隐患，且验收锚杆工作不认真，违反《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）地下开采一般规定的要求，对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，给予其处人民币4000元的罚款。

4、苏*响，通业刘塘坊项目部副经理，负责项目部日常生产、经营工作。对作业现场安全风险认识不足，对变更采场支护锚杆种类未提出异议，日常顶板隐患排查不彻底，未能有效发现事故采场顶板存在的问题，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项的规定，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，给予其处人民币9000元的罚款。

5、吴*景，通业刘塘坊项目部副经理，负责项目部日常安全管理工作。项目部日常井下顶板隐患排查不彻底，事故当班井下无专职安全员，对变更采场支护锚杆种类未提出异议，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项的规定，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，给予其处人民币9000元的罚款。

6、苏*亮，通业刘塘坊项目部负责人，负责通业刘塘坊项目部全面工作。项目部安全生产规章制度与实际不符，在未采取有效论证的情况下，提出变更采场支护锚杆种类，日常顶板隐患排查不彻底，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一项、第五项的规定，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，给予其处人民币10000元的罚款。

7、吴*军，中共党员，通业公司安全监察部部长，享受总经理助理待遇，负责指导和检查各基层单位安全部门和专（兼）职安全员工作。未按照公司安全生产检查制度对通业刘塘坊项目部开展每年不少于4次的安全检查，未认真吸取通业刘塘坊项目部“2017.11.5”冒顶事故教训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第七项规定，对事故的发生负有管理责任。责成通业公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政记过处分。

8、张*巧，中共党员，通业公司副总经理，负责公司生产、施工过程的安全生产工作。未按照公司安全生产检查制度规定，组织有关部门对通业刘塘坊项目部开展每年不少于4次检查，未认真吸取通业刘塘坊项目部“2017.11.5”冒顶事故教训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项规定，对事故发生负有主要领导责任。责成通业公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政记过处分。

9、董*作，中共党员，通业公司总经理，协助董事长负责企业行政全面工作。未认真履行主要负责人安全管理职责，对公司安全生产管理工作中存在的安全隐患和问题失察，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项规定，对本起事故发生负有领导责任。责成通业公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政警告处分。并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二第一项规定，给予其处以上一年年收入的30%的罚款。

10、孙**，中共党员，通业公司董事长，负责通业公司全面工作，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项规定，对事故发生负有领导责任。责成通业公司给予通报批评，并向上级主管部门作出深刻检查。

11、郑*平，刘塘坊矿业公司生产技术中心地质技术员，负责井下地质勘查工作。日常采场地质勘查工作不认真，未能准确绘制井下采场地质现状图，采场日常顶板隐患排查不彻底，违反《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）地下开采一般规定要求，对事故发生负有直接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，给予其处人民币4000元的罚款。

12、洪*敏，刘塘坊矿业公司生产技术中心技术员。负责井下采场设计工作。采场设计针对性不强，日常顶板隐患排查不彻底，未认真督促施工单位按照设计网度施工锚杆，违反《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）地下开采一般规定要求，对事故发生负有直接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，给予其处人民币4000元的罚款。

13、白*，刘塘坊矿业公司生产技术中心副经理，负责井下采场设计审核工作。在未采取有效论证的情况下，同意了采场支部锚杆种类变更，采场日常顶板隐患排查不彻底，违反《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）地下开采一般规定要求，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，给予其处人民币9000元的罚款。

14、吴*平，刘塘坊矿业公司生产技术中心经理，负责生产技术中心全面工作。生产技术中心技术管理工作混乱，采场设计针对性不强，日常顶板隐患排查不彻底，违反《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）地下开采一般规定要求和《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项规定，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，给予其处人民币9000元的罚款。

15、王*欣，刘塘坊矿业公司安环部部长，负责安环部全面工作。未认真制定“机械化减人、自动化换人”工作方案，日常顶板隐患排查不彻底，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项规定，对事故发生负有管理责任。责成刘塘坊矿业公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政警告处分。

16、孙*海，中共党员，刘塘坊矿业公司副总经理，分管生产技术中心工作。对采场设计审核把关不严，对生产技术中心疏于管理，违反《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2006）地下开采一般规定要求和《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项规定，对事故发生负有重要领导责任。责成中钢矿业开发有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政记过处分。

17、高*月，中共党员，刘塘坊矿业公司副总经理，分管刘塘坊矿业公司安全生产工作。未认真督促相关部门开展有针对性的安全生产大检查，对分管部门疏于管理，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项规定，对事故发生负有领导责任。责成中钢矿业开发有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予其行政警告处分。

18、寇**，中共党员，刘塘坊矿业公司负责人，公司安全生产第一责任人。未认真贯彻落实国家、省、市关于机械化换人、自动化减人工作要求，更改国家制式的非煤矿山安全生产管理协议，未认真履行主要负责人安全管理职责，对公司安全生产管理工作中存在的安全隐患和问题失察，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第四项、第五项规定，对事故的发生负有主要领导责任。建议中钢矿业开发有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记过处分，并建议中钢矿业开发有限公司按照公司内部相关规定进一步给予处理，同时，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，给予处以上一年年收入30%的罚款。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1、温州通业建设有限公司。通业公司日常隐患排查不到位，安全管理工作不到位，技术管理工作不到位，未认真吸取“2017.11.5”冒顶事故教训，在不到1年时间内连续发生2起类似事故。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十条第二款、第二十五条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，给予处人民币49万元罚款。

2、中钢集团安徽刘塘坊矿业有限公司。刘塘坊矿业公司未严格执行国家安全生产相关规章制度要求，技术工作不到位，日常隐患排查不深入，未认真贯彻落实国家关于“机械化换人、自动化减人”工作要求，公司生产装备和工艺水平配置低，未将外包施工单位纳入统一管理。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十条第二款及《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第十一条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，给予处人民币49万元罚款。

3、霍邱县安全监管局。对刘塘坊矿业公司安全生产监督管理不到位，没有及时发现刘塘坊矿业公司安全管理存在的问题，责成向霍邱县人民政府作书面检查。

4、周集镇党委、镇政府。在日常监管过程中，未对刘塘坊矿业公司开展有效的监督检查，责成分别向霍邱县委、县政府作深刻书面检查。

5、霍邱县人民政府。未能认真吸取刘塘坊矿业公司“2017.11.5”冒顶事故教训，针对矿区安全生产工作实际，未采取有针对性措施，且同一个企业在不到1年时间内连续发生2起类似事故，责成向六安市人民政府作书面检查。

五、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，防止和杜绝此类事故再次发生，提出以下整改防范措施：

（一）提高认识，高度重视非煤矿山安全生产工作。霍邱县委、县政府及各矿山`企业要认真吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意识，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和《地方党政领导干部安全生产责任制规定》的要求，切实落实企业主体责任、部门监管责任、党委政府领导责任。

（二）强化顶板管理工作。刘塘坊矿业公司和通业公司要严格落实顶板分级管理制度，认真排查作业现场存在的安全隐患，对节理发育和破碎地段及时支护，确保井下井巷和采场顶帮稳定性，要严格按照“一工程一措施”要求，科学编制探、采、掘及井巷支护等各环节的作业规程，并抓好落实。

（三）强化技术和安全管理工作。刘塘坊矿业公司和通业公司要进一步强化技术管理工作，严格遵守并执行各类技术操作规程，结合双重预防机制暨六项机制建设工作，全面排查矿山存在的各类风险点，切实真正用技术指导生产安全。

（四）积极推广“两化”建设工作。刘塘坊矿山公司要结合自身实际，进一步优化矿山采矿方法，积极推进采矿装备和生产工艺的机械化、自动化升级改造，改进掘进工艺，提高机械化程度，降低安全作业风险，以机械化生产替换人工作业、以自动化控制减少人为操作，大力提高金属非金属矿山安全生产科技保障能力。

（五）强化外包工程队伍管理。通业公司要严格执行各类规章制度，督促各驻外项目部配备与工程施工作业相适应的安全管理人员和生产技术装备，并加强日常安全监督检查和教育培训工作。刘塘坊矿业公司要切实加强对本单位外包工程队伍的日常安全管理，真正把外包工程队伍真正纳入统一管理。