2020年8月16日，遂昌县湖山莹石矿12中段东1号采场发生一起冒顶片帮事故，造成一人死亡。接到事故报告后, 遂昌县应急管理局第一时间要求矿山主要负责人全力抢救 受伤人员，县安委办主任、县应急管理局局长周根旺组织相关人员立即赶赴现场，指导善后处置工作。

根据遂昌县人民政府授权,遂昌县应急管理局牵头组织 县公安局、县总工会、县自然资源和规划局、湖山乡人民政府等单位有关人员组成“8·16”事故调查组，并聘请2名省级矿山专家参与调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场勘察、询问相关人员、查阅有关资料，对事故发生的经过、原因以及事故责任进行了调查和分析，形成事故调查报告如下。

一、事故发生相关情况

（一）发包单位概况

矿山工程发包单位为遂昌县湖山莹石矿（以下简称“湖山莹石矿”），矿山企业成立于1980年8月1日，统一社会信用代码：91331123148660494F；单位地址：遂昌县湖山乡；企业法定代表人：陶立群；矿长：王光洪。遂昌县湖山莹石矿原采矿许可证于2020年6月30 日到期，2020年7月1日换发新采矿许可证，证号：C3300002009066130025091，有效期：2020年7月1日至2046年6月30日；开采方式：地下开釆；开采矿种：萤石（普通）、地热；生产规模：10万吨/年；矿区面积：1.0293平方公里；开采标高：+285m至-300m。2018年6月5日取得了由原浙江省安全生产监督管理局换发的安全生产许可证，编号：（浙）FM安许证字〔2018〕SKS014，许可范围：萤石（普通）8万吨/年地下开采，有效期：2018年6月5日至2021年6月4日。

（二）承包单位概况

矿山工程承包单位为温州矿山井巷工程有限公司（以下简称“温州井巷公司”），公司成立于1993年3月29日，统一社会信用代码:913303007043156846,公司法定代表人：林衡；企业地址：温州市百里西路工会大厦2幢1701室；经营范围：矿山井巷、隧道、市政、坝坎、土石方、公路、道桥、拆除、房屋建筑、水利水电、建筑装修装饰、通讯工程的施工，矿产开采，工程技术咨询，对矿山开发项目的投资，技术进出口，劳务服务（在许可证有效期内经营），（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）等。安全生产许可证编号：（浙）FM安许证字〔2020〕CCJ014,有效期：2020年7月8日至2023年7月7日；建筑业企业资质证书编号：D133033687,有效期至2021年2月1日，具有矿山工程施工总承包壹级资质。

（三）合同签订情况

湖山莹石矿与温州井巷公司于2014年1月24日，签订莹石生产承包合同，将位于遂昌县湖山乡赤山村的萤石矿采掘施工及井下作业全部发包给温州井巷公司承担。2014年2 月，温州井巷公司在湖山莹石矿设立项目部，项目部经理陈作鸿和分管安全负责人卢立潮均持有效安全管理能力考核合格证。2014年4月20日，湖山莹石矿与温州井巷公司签订非煤矿山外包工程安全生产管理协议，2020年7月1日因安全生产管理协议到期重新进行了签订。

（四）事故现场勘察情况

经现场勘察，事故发生在湖山莹石矿，位于遂昌县湖山乡赤山村，事故发生点位于12中段东1号采场，该采场长50米，高50米，宽约3.2米，矿体比较破碎。事故发生时受伤人员罗时文位置离12中高28米的采场内，距采场顶板2.5米，距离12东2号天井14.5米南边低洼处。该矿采用无底柱浅孔留矿采矿法，在矿体下盘布置运输巷道，在垂直矿体走向每隔7米向北东掘进一出矿平巷。矿块长50米、垂高50米、顶柱5米、间柱6米。运输平巷及装矿穿断面：2.3m*2.4m（宽*高），3m*2.4m（宽*高），天井断面：2.0m*1.2m（长*宽）天井联络道间距及断面规格：共10层联络道，层间中心距为5米，联络道长23米，断面规格：1.2m*1.8m（宽*高）。

二、事故发生经过及救援情况

2020年8月16日上午6时40分左右，温州井巷公司驻湖山莹石矿员工罗时文和罗时富（罗时文弟弟）在井下进行矿山维护作业，罗时文负责敲打处理浮石，罗时富负责照明和监护。巡查至12中段东1号采场进行浮石排险时发生片帮冒落，罗时文下半身被埋在釆场右侧低洼处，石块压在罗时文身上后背侧。同班作业人员罗时富发现罗时文倒地后立即进行施救，将罗时文救至1号采场平坦处后，从11中段乘罐笼至5中段叫信号工立即通知项目部下井救人，然后跑回事故地点等候救援。7时左右项目经理陈作鸿接到报告后立即组织人员下井抢救，7时15分左右，矿山项目部副经理卢立潮带领朱为勤和冯笃共赶到1号采场开展救援，在询问现场情况后，施救人员立即将罗时文从1号采场天井背到11中段，然后用木板把罗时文抬到了11中段罐笼处，乘罐笼至5 中段，再用平板车将罗时文运往矿硐口，8时左右，将受伤人员罗时文送至矿硐口。项目经理陈作鸿指派朱善喜和罗时富用矿山车辆送往遂昌县人民医院进行抢救，并打电话120急救中心，同时向县应急管理局矿山（危化）科报告事故情况，8时40分左右在大柘镇加油站附近遇到120救护车，再由120救护车送往县人民医院抢救，10时45分经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一） 人员伤亡情况

事故造成1人死亡。死者罗时文，男，身份证号码：332527XXXXXXXXXXXX，家住遂昌县XXXXXXXXXXXX，是温州矿山井巷工程有限公司驻遂昌县湖山莹石矿项目部井下作业人员。

（二）直接经济损失

经核算，事故造成直接经济损失130万元（包括死亡赔 偿金、丧葬费、赡养费、误工费等）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

作业人员罗时文在1号采场处理浮石时，安全意识淡薄,风险识别能力差，违反作业规程，冒险作业，选择站位错误,不能及时躲避是导致这起事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）温州井巷公司驻湖山莹石矿项目部对从业人员安全教育和培训不到位，未能认真执行公司制定的相关规章制度和安全操作规程；

（2）温州井巷公司驻湖山莹石矿项目部未有效落实领导 带班制度，事故发生时当班领导未下井带班；

（3）同班作业人员罗时富，在处理顶板过程中，没有起到提醒和监护作用，监管不到位是发生这起事故的重要原因；

（二）事故性质

经调查认定，该事故是一起因矿山安全管理不到位，作业人员安全意识淡薄，缺乏必要的安全常识导致的生产安全责任事故。

五、事故责任单位的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

温州井巷公司未有效落实安全生产责任制，对从业人员安全教育培训不到位，对公司所属项目部未有效履行安全管理职责，监督检查不到位，对事故的发生负有责任，建议由应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其进行行政处罚。

（二）事故责任人员及处理建议

1.死者罗时文冒险清理浮石，安全意识淡薄，风险识别能力差，违反作业规程，导致事故发生，对该起事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

2.林衡，温州井巷公司法定代表人。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定：“建立、健全本单位安全生产责任制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”等安全生产管理职责，对该起事故的发生负有领导责任，建议由应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其进行行政处罚。

3.温州矿山井巷工程有限公司驻湖山莹石矿项目部经理陈作鸿未有效履行项目部主要负责人工作职责，对项目部人员安全教育培训、安全监督检查不到位，未能及时发现和消除安全隐患，规范作业人员行为，责成温州井巷公司依据公司管理规定对其进行处理。

4.温州矿山井巷工程有限公司驻湖山莹石矿项目部分管生产安全副经理卢立潮未有效履行项目部安全管理人员工作职责，对项目部人员安全教育培训、安全监督检查不到位，未能及时发现和消除安全隐患，规范作业人员行为，责成温州井巷公司依据公司管理规定对其进行处理。

5.同班作业人员罗时富，在处理顶板过程中，没有起到提醒和监护作用，未及时制止罗时文的违规行为，责成温州井巷公司依据公司管理规定对其进行处理。

六、事故防范和整改措施

1.责令湖山莹石矿暂时停止矿山采矿生产作业，按照“四不放过”原则落实好整改措施。

2.责令温州井巷公司加强对湖山莹石矿项目部安全管理，严格落实安全生产责任制，切实开展隐患排查治理工作,加强作业现场安全管理，杜绝“三违现象”，规范从业人员安全教育培训，切实增强从业人员安全意识，确保掌握必要的安全betway必威官方网站 和技能，熟知相关的安全生产管理制度和操作规程，提高从业人员的安全素质。

3.责令湖山莹石矿切实采取有效措施加强对外包工程的安全管理，加强对项目部技术管理指导。

4.县应急管理局、县自然资源和规划局等部门要督促生产经营单位认真吸取事故教训，举一反三，防范事故的发生，按照“三个必须”、“谁主管谁负责”的原则，加强对县域范围内主管必威体育官方网站 领域生产经营建设行为的监督管理。

5.湖山乡人民政府要认真履行属地监管职责，加强对辖区企业安全生产状况的监督检查，督促企业落实主体责任。