《池州市九洲矿业开发有限公司贵池区铜锣山方解石矿“8？17”冒顶事故调查报告》已经区政府批复，现予以公布。

2015年8月17日13时20分左右，池州市九洲矿业开发有限公司贵池区铜锣山方解石矿+365 米中段发生一起冒顶事故，造成1人死亡，事故等级属一般事故。

事故发生后，市委市政府、区委区政府高度重视，主要领导同志作出重要批示，要求依法依规做好事故处置、家属安抚等工作，尽快查明事故原因、严肃追责，同时要深刻吸取教训、落实责任、严格制度、采取措施，严防安全事故发生。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，8月27日，区政府批准成立了由区安全监管局、区监察局、区总工会、区经信委、区公安分局等有关部门和负责同志参加的池州市九洲矿业开发有限公司贵池区铜锣山方解石矿“8？17”冒顶事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请区人民检察院派员参加，并聘请了池州市金属非金属矿山安全生产专家委员会的两名专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

1、事故单位概况：池州市九洲矿业开发有限公司位于池州市平天湖水岸花园综合A楼，成立于2000年6月，属有限责任公司，法定代表人：陈建新，注册资本：100万元，经营范围：方解石矿开采、销售。该公司为池州市贵池区铜锣山方解石矿采矿权人。

池州市贵池区铜锣山方解石矿位于贵池区棠溪镇石门村，距市区约41公里，由原贵池区铜锣山方解石矿和原贵池区金德方解石矿整合而成，开采矿种：方解石，开采方式：地下开采，生产规模：20万吨/年，采矿证有效期至2015年9月28日，基建工期至2015年9月30日。矿山安全预评价编制单位：池州市正信安全技术咨询有限公司；开采设计编制单位：中钢集团马鞍山矿院工程勘察设计有限公司；安全验收评价单位：安徽华泰安全评价有限责任公司。矿区矿体位于当地最低侵蚀基准面以上，地质构造较为完整，地层岩性单一，稳定性好，水文地质条件、工程地质条件、开采技术条件属简单型。

2、工程概况：池州市贵池区铜锣山方解石矿从2012年6月启动一期工程基建施工。矿山依法设置安全生产管理机构，配备安全管理人员和特种作业人员，建立了安全生产责任制、规章制度和各项岗位操作规程，编制一期工程施工组织方案。2015年春节复工检查后，区安全监管局以贵安监字[2015]58号文件同意该矿恢复建设。7月7日，矿山一期工程进行了安全设施竣工验收；7月17日，进行了一期工程项目综合竣工验收。事故发生时，矿山正在按照一期工程项目综合竣工验收专家组提出的整改意见进行整改施工，拟从+365 米中段首采场位置往西北方位施工采准切割巷道，该作业面近似椭圆形，长17.5m,宽15.5m，高4.2m。

二、事故发生经过和应急救援情况

8月17日13时左右，池州市贵池区铜锣山方解石矿矿长陆克道带领安全员方玉赐、凿岩工曹文来和胡新国，到达+365米平硐北东侧验收首采场位置，距平硐口200余米。陆克道安排方玉赐到运输大巷更换已损坏的灯泡，自己与曹文来、胡新国在首采矿块准备施工采准切割巷的作业面进行排险作业。陆克道与胡新国在运输大巷东侧出矿巷道口附近检撬浮石，陆克道用强光照灯照射，胡新国检撬浮石。曹文来独自在首采矿块切割巷处检撬顶帮浮石，采用头部矿灯照射，撬棍规格为直径1"的钢管，长约3.4米。

13时20分左右，曹文来在检撬靠近边帮的顶部浮石时，一块浮石（规格：0.6m*0.35m*0.25m，约65公斤）顺着检撬钢管快速滑下，曹文来躲避不及被砸中背部倒在废石堆上。陆克道和胡新国听到曹文来的喊声和岩石的垮落声，立即查看顶板边帮，发现无冒落危险后迅速跑到曹文来身边，发现曹文来侧躺着，头向天井方向，面向外侧，安全帽脱落。这时安全员方玉赐也赶了过来，他们搬开曹文来身边的块石，喊了他几声，但没有应答，已处于昏迷状态。陆克道立即安排方玉赐电话通知矿部，要求将矿山皮卡车直接开到+365米中段平硐口准备救援。陆克道和胡新国将曹文来抬至平硐口后，陆克道打电话向公司负责人陈建新作了汇报。13时50分左右，矿部车子到达+365米中段平硐口，几人迅速将曹文来抬上车，送往池州市区。汽车在齐石公路白洋路段与120救护车相遇，随即将曹文来送往池州市第二人民医院救治。15时30分左右，曹文来经抢救无效死亡。

事故发生后，企业负责人陈建新立即打电话将事故情况向棠溪镇人民政府、区安全监管局作了报告。区安全监管局、棠溪镇人民政府有关负责人赶赴事故现场，了解事故抢险和救援情况，并认真布置善后处理、事故调查等工作，确保事故后社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成1人死亡，直接经济损失150万元。死者：曹文来，男，矿山凿岩工，住址：池州市贵池区棠溪镇双合村下梓组9号，身份证：342830xxxxxxxx3235。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

经现场勘查和分析，该矿山采准切割巷道作业面空间约1146.5m3，顶板及四周边帮层理发育明显，且岩体暴露了一段时间，支撑力消弱，多处岩石不稳固，形成了浮石、危石。

凿岩工曹文来在“敲帮问顶”检撬浮石时，未按规程要求由外而内、自上而下顺序检撬浮石，在无监护、无照灯照射的情况下冒险进入塌落区域排险作业，违章违规操作是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、安全教育培训不到位。矿山未按规定配备注册安全工程师，加强技术安全管理；未编制采准切割巷道专项施工方案和安全措施，并对作业人员进行技术交底；未能按照制定的年度培训计划，认真开展安全教育培训；未开展企业安全生产风险辨识及公告，导致一线作业人员安全防范意识不强，不能及时发现作业场所存在的安全隐患。

2、作业现场安全管理和监护不到位。矿长陆克道、安全员方玉赐作为带班安全管理人员，不能正确履行安全生产管理职责，未对工人曹文来敲帮问顶排险作业安排专人监护，未及时发现和制止曹文来违章违规作业。

3、企业安全生产主体责任落实不到位。池州市贵池区铜锣山方解石矿未认真落实安全生产责任制，按规定召开安全生产会议，开展安全教育培训；开展安全检查和隐患排查治理不深入、不彻底；对作业现场安全管理和危险作业监护不到位，安全生产主体责任落实不到位。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起企业安全生产主体责任落实不到位，作业现场安全管理和监护不到位，安全教育培训工作开展不扎实，从业人员安全防范意识不强、违章违规冒险作业而导致发生的生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

1、曹文来，池州市贵池区铜锣山方解石矿凿岩工，安全意识淡薄，对岗位危险因素辨识能力不足，违规违章作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定和《金属非金属矿山安全规程》（GB16432-2006）有关规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究。

2、方玉赐，池州市贵池区铜锣山方解石矿安全员，未认真落实矿山年度安全教育培训计划，未及时发现和制止工人违章违规作业，履行安全生产管理职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条，以及矿山安全管理有关规定，对事故发生负管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予警告并处罚款9000元。

3、陆克道，池州市贵池区铜锣山方解石矿矿长，贯彻执行本单位安全生产责任制和规章制度不力，落实作业现场安全管理和监护不到位，未能及时发现和制止工人违章违规行为，履行安全生产管理职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十三条，以及矿山安全管理有关规定，对事故发生负直接领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议给予警告并处罚款19000元。

4、陈建新，池州市九洲矿业开发有限公司法人代表，贯彻落实本单位安全生产责任制不到位，督促矿山执行安全生产规章制度和岗位操作规程、开展安全教育培训等工作不力，履行安全生产第一责任人职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议给予警告并处罚款30000元。

5、池州市九洲矿业开发有限公司未能认真落实安全生产主体责任，矿山安全管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十九条、第二十二条、第四十条和第四十一条，以及矿山安全监管有关规定，对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条等有关规定，建议对池州市九洲矿业开发有限公司实施停产整顿3个月，并处罚款350000元。

6、韩冰，棠溪镇人民政府工办安全员，开展安全生产监督检查工作不认真、细致，履行安全监管职责不力，依据相关规定，建议由棠溪镇人民政府对其问责。

7、方宏良，棠溪镇人民政府安全生产分管负责人，未能有效落实安全生产法律法规和矿山安全监管规定，组织开展安全生产监督检查工作不认真、细致，履行安全监管职责不力，依据相关规定，建议由区纪委监察局对其问责。

8、棠溪镇党委、政府履行安全生产属地管理职责不力，督促企业认真落实安全生产主体责任不够，建议责成棠溪镇党委、政府向区委、区政府作出深刻书面检查。同时，棠溪镇人民政府安全生产主要负责人、分管负责人接受区政府领导约谈。

六、事故防范及整改措施

1、区安全监管局、区经信委、以及相关部门和单位要深刻吸取该起事故教训，举一反三，切实强化对全区地下矿山的安全监管，督促企业制定和严格落实“敲帮问顶”制度，加大采掘工作面危险作业监护力度；按照企业安全生产责任体系五落实五到位要求，进一步落实安全生产主体责任，认真开展安全生产风险辨识及公告，安全生产大检查和隐患排查治理，深化“打非治违”专项整治，确保矿山安全。

2、棠溪镇人民政府要健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，明确和落实党委、政府及其工作部门和党政领导干部的安全生产工作责任，督促辖区内企业认真落实安全生产主体责任，强化安全生产各项措施，深入开展对辖区内工矿商贸企业安全生产检查和隐患排查治理活动，督促企业整改安全管理方面存在的薄弱环节和事故隐患，防范安全事故发生。

3、池州市九洲矿业开发有限公司要加强贵池区铜锣山方解石矿的安全管理，健全安全管理机构，配备技术负责人，明确岗位职责，严格落实安全生产责任制。开展全矿山安全警示教育活动，重点分析事故经过和原因，并对相关责任人员进行通报，做到人人受警示，人人受教育。按规定开展安全教育培训，尤其要加强对各工种岗位操作规程的教育培训，提高其安全意识和安全技能，增强员工自保互保能力和危险因素辨识能力。矿山管理人员要加强井下作业环境地质构造的检查和管理，及时采取有效的安全措施，认真落实隐患排查和安全确认制度，加强现场安全管理和危险作业监护力度。在矿山开展全面的安全生产大检查，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和各项安全措施落到实处，消除事故隐患。

4、池州市九洲矿业开发有限公司停产整顿期间要按照相关规定制定整改方案，经区安全监管局审查后实施；整改结束，聘请有资质的中介机构进行矿山安全评估，经检查验收合格后，方可复产。