一、事故经过

　　2001年12月30日8时整，大庆石化分公司裂解新区10#裂解炉由投料状态改为烧焦状态，10时30分10#裂解炉由备用状态作烧焦准备。10时53分室外操作工将工业风流程设定完毕后通知中控室裂解炉主操作可以烧焦，裂解炉主操作将工业风调节阀逐渐开大，7分钟后达到100％，流量达到4.2吨/小时。同时逐渐提高燃料气流量以便提高炉膛温度和COT温度进行烧焦。在10#炉烧焦的同时，由于11#炉在进行投料，裂解炉主操作将主要精力集中在投料炉的操作调整中，对10#炉只监视裂解炉的COT温度变化(而COT温度在冬季指示偏低)，忽视了炉膛的温度变化。而此时的COT变化较慢，炉膛温度变化较快，而这一点没有被充分注意到。11时21分炉膛温度达到1160℃，而COT仅840℃。此时，B炉膛第八组第十根炉管首先发生断裂，主操作没有及时发现，到11时31分炉管发生大面积断裂。这种情况导致炉膛负压迅速升高报警，主操作通知室外检查炉膛状况，发现炉管大面积断裂，于是开始进行降温操作。

　　发生事故后，化工一厂对断裂的炉管进行了金相检查，根据检验结果并经过专家评定，入口文丘里管、压力表管嘴段、入口直管段、“Y”管、“Y”管上部直管段、异形管均可继续使用，EF-111炉出口管可继续使用的有67根，损坏13根；“S”管可继续使用的有67根，损坏13根；“U”管可继续使用的有53根，损坏27根。事故直接经济损失48.64万元。

　　二、事故原因

　　1．裂解炉主操作在裂解炉烧焦过程中，没有完全执行操作规程，工业风的通入量不是分步提高而是在很短的时间内提高到4.2吨／小时，在炉膛温度上升到1160℃时使炉管内燃烧发生剧烈的放热反应，造成炉管断裂。

　　2．在裂解炉通风烧焦后，燃料气流量过大，炉膛温度逐渐上升到1160℃，达到炉管内焦质燃点开始燃烧，使炉管发生局部过热而断裂。

　　3．裂解炉主操作没有及时发现炉膛温度的变化，造成炉膛温度过高，使炉管断裂。

　　4．10#炉投入烧焦状态以后，主操作过多地进行11#炉的投料操作，而对烧焦炉的全部操作参数监视不够，在炉膛温度上升过程中没有及时发现可能的超温情况，没能进行及时调整。

　　主要教训为：

　　1．操作工在进行工作时没有严格执行操作规程，一是没有做到随时掌握参数的变化情况，尤其是10#炉的切换操作，还没有稳定下来；二是烧焦通风的幅度过大，没有按比例进行通风操作。

　　2．操作工对烧焦炉的监护不全面，没有及时发现炉膛温度超高的异常现象。

　　3．技术员安排工作时，认为操作工已具备操作经验并熟练掌握烧焦操作步骤，没有针对本次烧焦给出详细的烧焦指导。

　　4．对于主操作的操作过程，当班班长、技术管理人员疏于监督检查，没有及时发现炉膛温度超高。

　　5．当班操作人员对炉管发生断裂事故的可能性认识不够，尤其在烧焦过程中缺乏对炉管的保护意识。

　　6．由于裂解炉经常性地进行烧焦切换，烧焦过程属于岗位常规熟练操作，车间管理人员忽视了这方面的管理。