一、事故经过

　　某年4月6:10，某钻井公司承钻的某井进行起钻作业中，当班副司钻刘某操作刹把，起升钻具时由于低速离合器不放气，防碰天车失灵，致使游车不能停止，导致大绳被剪断（大绳花穿未顶天车），游车砸在转盘上，砸开吊卡，造成游车大钩弹簧、转盘面、转盘大梁、吊环及水龙头等损坏和变形，钻具落入井内的事故。

　　二、事故原因

　　1、刘某采用低速二档双车起钻，摘掉2-2PR阀，发现低速离合器不放气，由于过度紧张，临危措施不当，未及时摘掉总离合器和柴油机动力气源以及未及时采取刹车动作，造成游车继续上行。

　　2、防碰天车过卷阀工作时，由于司钻控制台内的23QT-L8二位三通常开气控阀发卡失灵，造成气源不能

　　进入刹车气缸和切断绞车低速离合器及脚踏油门气源，低速离合器的2-2PR阀又不放气，致使游车继续上行，由于钢丝绳为花穿方式，游车上行至天车附近时，天车与游车夹角变小，将钢丝绳绞断，致使游车坠落于转盘面，钻具顿入井内，造成此次顿钻事故。

　　三、教训和防范措施

　　1、按规定定期对设备进行检查、测试，及时整改存在的问题。

　　2、加强培训和学习，提高操作技能。

　　3、针对操作过程中的突发异常情况，制定应急措施，并做到宣传、培训到位。