2020年7月12日10时50分左右，东宝区金龙泉大道楚园春天（2号楼）建筑工地发生一起摔倒事故，造成1人死亡，直接经济损失90.11万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故调查报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的有关规定，经荆门市人民政府批准，7月13日成立了由市应急管理局局长郑伦智同志任组长，市纪委监委、市总工会、市公安局、市住建局、市应急管理局等单位派员参加的东宝区金龙泉大道楚园春天“7·12”事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查工作。同时聘请了一名专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

1.荆州市顺建工程有限公司（以下简称“顺建公司”）。该事故总承包施工单位，成立于2001年12月03日，法定代表人龙兴生，公司地址：荆州市江津中路233号，统一社会信用代码：91421000178964456F,注册资本：捌仟贰佰肆拾捌万伍仟陆佰圆整，2018年03月14日由荆州市工商行政管理局颁发营业执照，经营范围：建筑工程、市政工程等，营业期限：长期。2014年01月26日由湖北省住房和城乡建设厅颁发安全生产许可证，证书编号：（鄂）JZ安许证字[2005]000045-1/3，许可范围：建筑施工,有效期至2022年12月09日。2017年11月16日由荆州市住房和城乡建设委员会颁发建筑业企业资质证书，证书编号：D342014895，资质等级：市政公用工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、起重设备安装工程专业承包叁级,有效期至2020年12月22日。2017年11月22日由湖北省住房和城乡建设厅颁发建筑业企业资质证书，证书编号：D242010156，资质等级：建筑工程施工总包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级,有效期至2021年01月06日。

2.湖北深宏建筑劳务有限公司（以下简称“深宏公司”）。该事故劳务分包单位，成立于2019年5月9日，法定代表人为陈高远，公司地址：荆门高新区•掇刀区月亮湖路明月里20号（公路花园）1栋2704室，统一社会信用代码：91420800MA4992Q61Q,注册资本：贰佰万圆整，2019年05月09日由荆门市市场监督管理局颁发营业执照，经营范围：建筑劳务分包等，营业期限：长期。

3.湖北楚元工程建设咨询有限公司（以下简称“楚元公司”）。该事故监理单位，成立于2001年9月28日，法定代表人彭志彪，公司地址：荆州市北京西路307号，统一社会信用代码：91421000178980122H，注册资本：壹仟万圆整，2018年01月03日由荆州市工商行政管理局颁发营业执照，经营范围：房屋建筑、市政公用工程监理甲级等，营业期限：长期。2019年03月04日由中华人民共和国住房和城乡建设部颁发工程监理资质证书，证书编号：E142004043-4/1，资质等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级，有效期至2024年03月04日。

4.荆州市皓晖房地产开发有限公司（以下简称“皓晖公司”）。该事故建设单位，成立于2008年11月10日，法定代表人韩建生，公司地址：荆州市江津中路233号，统一社会信用代码91421000679789959J，注册资本：伍仟零伍拾万圆整，2016年04月01日由荆州市工商行政管理局颁发营业执照，经营范围：房地产开发、商品房销售等，营业期限：长期。

（二）事故项目基本情况

东宝区金龙泉大道楚园春天项目位于东宝区金龙泉大道28号，用地面积14034.75平方米，其中建筑面积56610.45平方米。由1栋25层，1栋23层，2栋24层组成。总户数355户，项目总投资人民币壹亿贰仟捌佰万元整（12800万元）。

2019年4月19日，皓晖公司取得楚元春天新建项目《建设用地规划许可证》（地字第2019023号）。

2019年5月21日，皓晖公司取得楚元春天新建项目《建设工程规划许可证》（建字第2019037号）。

2019年7月10日，皓晖公司取得楚元春天新建项目《建筑工程施工许可证》（编号：4208021907100102-sx-002）。

2019年9月12日，皓晖公司取得楚元春天新建项目备案证（代码：2019-420802-70-03-012187）。

2019年4月23日，皓晖公司与楚元公司签订建设工程监理合同，由楚元公司负责检查项目施工中安全、质量、进度等工作。

2019年5月1日，皓晖公司与顺建公司签订建设工程施工合同，由顺建公司负责项目总承包建设施工，项目工期540天，至2020年10月31日止。

2019年5月21日，顺建公司与深宏公司签订建筑施工合同，由深宏公司负责项目中主体结构、砌体、装饰（粉刷、保温、室外散水、楼地面清理）施工。

（三）事故2#楼基本情况

楚园春天建设项目2#楼于2019年7月10日开工建设，2020年6月24日封顶，建筑面积 10109.39㎡，建筑高度74.4米，地下2层，地上23层。事故发生时，该楼墙体砌到十三层，二次构造柱浇筑到第六层。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年7月12日上午10点30左右，敖光林在2#楼6楼风井与楼梯二次构造柱处浇筑混凝土时，利用手机电筒照看支模是否有跑模漏浆情况（当时作业现场未安装照明灯），手机不慎滑落至楼下，敖光林告诉工友罗涛，下去寻找手机（当时敖光林的安全帽放置在六楼平台上）。10点50左右，罗涛未见敖光林上来，便叫在一楼清理混凝土的工友周光华帮忙寻找，周光华顺着楼梯向下寻找，发现敖光林倒在地下室负一楼与负二楼中间的楼梯转角平台处（头朝北、脚朝南、面部朝上、头部出血），人已昏迷。

（二）事故报告情况

事故发生后，10点58分左右，顺建公司熊久成拨打“120”，11点50分左右，经抢救无效死亡。13点40分左右，市二医因死者系建筑工地受伤死亡，遂向泉口派出所报警，泉口派出所赴二医核实后，14点30分左右上报东宝公安局；14点40分左右，东宝公安局上报东宝区委办；15点20分左右，东宝区委办转东宝区应急管理局；16点10分左右东宝区应急管理局上报市应急管理局。16点20分左右市应急管理局转市住房和城乡建设局，16点30分左右市住房和城乡建设局到现场核查。18时17分，荆门市住房和城乡建设局向荆门市应急管理局报告事故情况。荆门市应急管理局接到报告后，立即向市委、市政府上报事故基本情况。

（三）事故迟报情况

事故发生后，顺建公司未向安全生产监管部门或必威体育官方网站 主管部门上报事故。直到市住建局16点30分到企业核查事故情况后，才于20点00分左右向市住建局书面报告事故基本情况。

（四）事故救援情况

事故发生后，10点58分左右，顺建项目部管理人员熊久成拨打“120”，11点10分左右，“120”到现场检查发现敖光林双侧瞳孔散大，对光反射消失，呼吸心跳停止，大动脉博消失，于11点19分左右查得心电图为等电位线，宣告临床死亡。但工地负责人要求继续抢救，11点40分左右到达二医急诊科继续抢救，心跳呼吸未见恢复，11点50分左右，经抢救无效死亡。

（五）善后处理情况

事故发生后，顺建公司迅速与深宏公司法人陈高远联系，并通知家属赶到二医。7月16日深宏公司与其家属协商善后事宜，签订相关善后处理协议，善后事宜处理平稳。

（六）应急救援处置评估

事故发生后，对伤者的救援及救治过程中，社会舆情稳定，未发生群体性事件和次生事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死者基本情况

敖光林，男，汉族，现年65岁，湖北荆门人，现居住在荆门市东宝区马河镇马咀村二组，事发时为深宏公司混凝土浇注工。

（二）直接经济损失：90.11万元。

1.死者善后赔偿：88万元

2.死者医疗费用：0.81万元

3.接待家属费用：1.3万元

四、事故原因与性质认定

（一）直接原因

敖光林在2#楼6层风井与楼梯二次构造柱处浇筑混凝土时，手机滑落，在下楼寻找手机过程中，因安全意识淡薄，未佩戴安全帽，踏空摔倒至负一楼至负二楼楼梯转角平台处，造成头部着地，颅内出血，导致事故发生，送医院抢救无效死亡。

（二）管理原因

1.顺建公司

（1）违法分包施工劳务。明知深宏公司不具备建筑劳务分包资质，还将楚园春天施工劳务分包给深宏公司。

（2）现场安全管理缺失。安全员未落实巡回检查制度，施工过程监管缺失；施工现场光线不足，未采取相应的安全施工措施；安全防护缺失，对施工人员随意将部分临边防护拆除的行为未发现和制止；未在施工现场的危险部位（出入通道口、楼梯口）设置明显的安全警示标识标牌。

（3）未落实安全教育培训。未将劳务派遣人员纳入本单位员工统一管理；未对劳务派遣人员进行安全教育培训和安全技术交底。

2.深宏公司

（1）违法承接施工劳务。深宏公司未取得安全生产许可证，不具备建筑劳务分包资质。

（2）未落实安全生产主体责任。未建立健全安全生产责任制；未制定安全生产规章制度和操作规程；未对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底；未制定安全生产事故隐患排查治理制度。

3.楚元公司

（1）未履行监理安全职责。未按规定配足监理人员；未督促施工单位落实施工现场实名制管理制度，对入场施工人员审核不严。

（2）督促施工单位隐患整改不力。未及时督促施工单位恢复临边防护，对施工单位整改的问题未采取处理措施。

4.皓晖公司

（1）未落实安全生产主体责任。未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理；未督促施工单位落实施工现场实名制管理制度。

（2）未及时消除生产安全事故隐患。未督促施工单位及时消除事故隐患，对监理单位疏于监督管理。

5.荆门市建筑工程管理处。执法人员身份与岗位职责不匹配，人员配备不足，对建筑必威体育官方网站 安全生产日常监管内容不全面，重点不突出。

（三）事故性质认定

经调查认定，东宝区金龙泉大道楚园春天“7·12”一般摔倒事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及事故责任者的处理建议

（一）建议免予追究刑事责任的人员

死者敖光林，深宏公司水泥浇筑工人。因安全意识淡薄，未佩戴安全帽，踏空摔倒至负一层至负二层楼梯转角平台处，造成头部着地，颅内出血死亡，对事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的单位及人员

1.顺建公司。违法将施工劳务分包给不具备资质的深宏公司；安全员未落实巡回检查制度；现场安全管理、施工过程监管缺失，施工现场安全防护缺失；未对劳务派遣人员进行安全教育培训和安全技术交底；未在施工现场的危险部位设置安全警示标志；未在施工现场采取相应的安全施工措施；未按规定时间上报事故。其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，对事故负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由荆门市应急管理局依法依规给予行政处罚。

2.深宏公司。违法承接施工劳务，不具备承接施工劳务资质；未落实安全生产主体责任；未建立健全安全生产责任制；未制定安全生产规章制度和操作规程；未对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底；未制定安全生产事故隐患排查治理制度。其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》的相关规定，对事故负有重要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由荆门市应急管理局依法依规给予行政处罚。

3.楚元公司。未履行监理安全职责；未按规定配足监理人员；未督促施工单位落实施工现场实名制管理制度，对入场施工人员审核不严；未及时督促施工单位恢复临边防护，对施工单位整改的问题未采取处理措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》《建筑工程安全生产条例管理条例》《房屋建筑工程监理工作标准（试行）》(中建监协[2020]15号文)，对事故负有重要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由荆门市应急管理局给予行政处罚。

4.皓晖公司。未落实安全生产主体责任；未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理；未督促施工单位落实施工现场实名制管理制度；未督促施工单位及时消除事故隐患，对监理单位疏于监督管理，对事故负有重要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》，根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由荆门市应急管理局给予行政处罚。

5.龙兴生，顺建公司法人，负责公司的全面工作。安全生产主体责任不落实，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未按规定时间上报事故。其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，对事故负有主要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由荆门市应急管理局依法依规给予行政处罚。

6.陈远高，深宏公司法人，负责公司的全面工作。不具备承接施工劳务资质，违法承接施工劳务；未落实安全生产主体责任；未建立健全安全生产责任制；未制定安全生产规章制度和操作规程；未对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底；未开展安全事故隐患排查。其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》的相关规定，对事故负有重要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议由荆门市应急管理局依法依规给予行政处罚。

7.李汝庆，楚元公司荆门分公司主要负责人（法人已全权委托），负责分公司全面工作。未落实安全生产管理职责；未建立、健全本单位安全生产责任制；未设置安全生产管理机构；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未对该项目监理机构进行严格管理；未按规定配备监理人员，对事故负有重要领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》，根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由荆门市应急管理局给予行政处罚。

8.韩建生，皓晖公司法人代表，负责公司全面工作。未落实安全管理职责，督促和检查安全生产工作不力，未履行本单位安全生产工作管理职责，未严格落实建设项目的安全管理体系，未建立、健全本单位安全生产责任制。对事故发生负有重要领导责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》，根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由荆门市应急管理局给予行政处罚。

（三）建议给予追责问责的人员

1.圣兵，顺建公司安全员，负责施工现场安全巡查及安全技术交底工作。未履行安全管理员职责，现场安全管理缺失；未落实巡回检查制度，施工过程监管缺失，施工现场安全防护缺失；未对劳务派遣施工人员进行安全教育培训和安全技术交底。对事故负有主要领导责任，责成顺建公司按照企业管理规定给予处理，并报荆门市应急管理局备案。

2.黄巍，顺建公司楚园春天项目经理，负责项目的全面工作。未落实安全管理职责；未将劳务派遣施工人员纳入本单位员工统一管理；未对劳务派遣施工人员进行安全教育培训和安全技术交底。对事故负有主要领导责任，责成顺建公司按照企业管理规定给予处理，并报荆门市应急管理局备案。

3.邹孝武，顺建公司办公室副主任、驻荆门楚园春天项目部代表，负责日常管理工作。将施工劳务违法分包给不具备资质的深宏公司；未按规定时间上报事故。对事故负有主要领导责任，责成顺建公司按照企业管理规定给予处理，并报荆门市应急管理局备案。

4.任慧敏，楚园春天项目总监理工程师，负责项目监理机构全面工作。未落实安全总监职责；未按规定配足监理人员；未督促施工单位落实施工现场实名制管理制度；对施工单位整改的问题未采取处理措施。对事故发生负有重要责任，责成楚元公司按照企业管理规定给予处理，并报荆门市应急管理局备案。

5.袁祥兵，楚园春天项目土建专业监理工程师，负责土建专业监理工作。未落实安全专监职责；未及时督促施工单位恢复临边防护；对入场施工人员审核不严。对事故发生负有重要责任，责成楚元公司按照企业管理规定给予处理，并报荆门市应急管理局备案。

6.张增华，皓晖公司楚园春天项目负责人，负责楚园春天项目开发全面工作。未落实安全管理职责；未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理；未督促施工单位落实施工现场实名制管理制度；未督促施工单位及时消除事故隐患；对监理单位疏于监督管理。对事故发生负有重要管理责任，责成皓晖公司按照企业管理规定给予处理，并报荆门市应急管理局备案。

7.杨来景，皓晖公司安全副总，负责楚园春天项目开发的安全、质量方面工作。未落实安全生产管理职责；未有效管理建设项目安全生产工作；未督促施工单位、监理单位及时消除事故隐患。对事故发生负有重要领导责任，责成皓晖公司按照企业管理规定给予处理，并报荆门市应急管理局备案。

（四）建议给予政务处分和行政问责的人员及单位

1.周煊，男，汉族，中共党员，荆门市建筑安全生产监督管理站监督二室监督员，负责在建工地安全生产监督检查工作。工作中不认真履职，日常监督检查不全面，日常检查计划仅限“文明施工、扬尘治理”等，重点不突出。对事故负有直接监管责任，责成荆门市住房和城乡建设局按相关规定进行约谈，并报荆门市应急管理局备案。

2.陈亮，男，汉族，中共党员，荆门市建筑安全生产监督管理站监督二室主任，负责在建工地安全生产监督检查工作。工作中不认真履职，对其科室履职不到位问题失察。对事故负有主要管理责任，责成荆门市住房和城乡建设局按相关规定进行约谈，并报荆门市应急管理局备案。

3.责成荆门市建筑工程管理处向荆门市住房和城乡建设局作出书面检查，并报荆门市应急管理局备案。

六、事故防范措施及建议

(一) 强化底线思维，加强风险管控，落实企业主体责任。

建设单位要按照国家相关安全生产法律法规要求，对发包的生产经营项目，必须履行外包工程安全管理责任。施工单位要认真组织安全教育培训，统一管理从业人员，切实落实主体责任。监理单位要加大巡视力度，加强作业现场临边防护措施，统一协调安全生产管理工作，切实落实监管职责。

（二）强化法治思维，坚持依法行政，落实部门监管责任。

要加强监管人员法治教育培训、现场实操教学，牢记“法无授权不可为”。监管机构现有部分监管人员具备的条件不能满足正常的行政执法工作，应该引起高度重视，认真解决好安全监管队伍薄弱的问题；牢记“法定职责必须为”，认真履行建筑领域安全生产监管职责，《施工安全监督工作计划》编制的要全面，重点要突出，监管要细致，坚决防止类似事故再次发生。

（三）强化效率思维，坚持从实从快，落实事故报告责任。

事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告；安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门依照相关规定上报事故情况，应当同时报告本级人民政府；每级上报的时间不得超过2小时。事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报，切实落实事故报告责任。

(四) 强化红线思维，坚持问题导向，落实必威体育官方网站 监管责任。

深化建设施工领域“打非治违”和安全隐患排查治理，扎实开展安全生产专项整治三年行动。要坚目标导向、结果导向，聚焦思想认识，责任落实、源头管控等存在问题，动真碰硬抓整治。发现一批、曝光一批、撤销一批、查处一批、规范一批，形成强大震慑，狠刹必威体育官方网站 不正之风全面提升必威体育官方网站 治理能力，营造有利于发展的好环境。