2019年10月2日20时10分，位于荆门高新区·掇刀区的荆门丹桂广场三期建筑工地6楼发生一起摔倒事故，造成1人死亡。直接经济损失110万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故调查报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的有关规定，经市人民政府批准，10月3日成立了由市应急管理局局长郑伦智同志任组长，市纪委监委、市总工会、市公安局、市住建局、市应急管理局等

单位相关人员参加的荆门高新区·掇刀区丹桂广场三期 “10·2”事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请了1名专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）建设项目基本情况

荆门高新区·掇刀区丹桂广场三期工程项目位于荆门高新区·掇刀区象山大道东，一医南院门诊部以北。项目总建筑面积为16133.84㎡，为商住一体楼，主体结构为框剪结构，建筑高度为77.40m，包含1栋25层商业用房以及垃圾房、地下车库等配套设施，其中一层为商业及架空层，2~4层为商业及住宅，5~23层为住宅。工程总造价为3375.47万元。

项目建设单位：荆门诚嘉置业有限公司

项目监理单位：荆门市建筑设计研究院有限公司

项目施工单位：湖北诚和建设工程有限公司

工程项目于2018年8月20日取得项目备案证（代码：2018-420804-70-03-056503）。

2018年8月27日取得建设用地规划许可证（编号：荆规地字第2018051号）。

2018年9月10日取得建设工程规划许可证（编号：荆规建字第2018071号）。

2018年10月30日取得建筑工程施工许可证（编号：4208011810300101-SX-001）。

2018年9月30日，荆门诚嘉置业有限公司与湖北诚和建设工程有限公司签订工程施工合同，由湖北诚和建设工程有限公司负责丹桂广场三期项目工程施工。

2018年9月13日，荆门诚嘉置业有限公司与荆门市建筑设计研究院签订工程监理合同，由荆门市建筑设计研究院负责丹桂广场三期项目施工中安全、质量、进度等管理工作。

（二）事故相关单位基本情况

1.湖北诚和建设工程有限公司（以下简称“诚和公司”）成立于2011年12月13日，位于荆门市掇刀区深圳大道东8号，法定代表人朱子炳，统一社会信用代码91420800585492134U，2016年11月8日由荆门市工商行政管理局颁发营业执照，经营范围：房屋建筑施工，市政公用工程，土石方工程，建筑装修装饰工程，水利水电工程，消防设施设计与施工，环保工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），营业期限为长期。2018年7月23日由湖北省住房和城乡建设厅颁发安全生产许可证，编号：（鄂）JZ安许证字[2012]007475-1/2,许可范围：建筑施工，有效期2018年7月23日至2021年7月23日。2016年1月7日由湖北省住房和城乡建设厅颁发建筑业企业资质证书，证书编号：D242011690,资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级，有效期至2021年1月6日。

2.荆门市建筑设计研究院有限公司（以下简称“建筑设计公司”）成立于1989年11月1日，位于荆门市东宝区金虾路33号，法定代表人徐大勇，统一社会信用代码91420800180111997F，2018年10月18日由荆门市工商行政管理局颁发营业执照。经营范围：工程设计；工程勘察；工程监理；工程测量；城乡规划编制；建设工程总承包、建设工程项目管理和相关的技术与管理服务等业务，营业期限为长期。

3.荆门诚嘉置业有限公司（以下简称“诚嘉公司”） 成立于2017年11月17日，位于荆门高新区·掇刀区深圳大道东5号园艺花卉小区1单元701室，法定代表人陈孝平，统一社会信用代码91420800MA4922MY7W，2019年1月31日由荆门市工商行政管理局颁发营业执照。经营范围：房地产开发，房屋销售，物业管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），营业期限为长期。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年10月2日下午，陈保久（死者丈夫）在荆门高新区·掇刀区丹桂广场三期项目20层进行墙体内部粉刷作业，直到下午6点下班时，陈保久还有一斗车量的砂浆没有用完，晚上8点多，陈保久准备加班把剩余的砂浆用完，其妻子刘增梅（死者）决定陪同他一起上去。于是陈保久和刘增梅便从西侧楼梯步行上楼，当时天色已经漆黑，楼道内无照明灯具，陈保久打着手电筒走在前面，刘增梅跟在后面走。两人步行至6层与7层之间的转层平台处时，刘增梅失足踩空台阶摔倒，顺楼梯滚落至6层楼梯转角平台处，摔落距离约为3.5米，高度约为1.45米，导致胸部多处突发损伤。陈保久看到刘增梅摔倒后，立即给内粉班长尚中银打电话，并请尚中银帮忙拨打“120”，随后独自将刘增梅背负下楼至工地大门口，大约10分钟左右，“120”救护车到达现场，将刘增梅送往荆门一医南院，经过1个多小时抢救，最终抢救无效死亡。

（二）事故报告情况

事故发生后，陈保久电话告知内粉班长尚中银，自己的妻子刘增梅发生摔伤事故，尚中银拨打“120”求救后，马上向施工劳务负责人张绍松电话报告，张绍松接到电话后立即向市建管处报告。10月3日凌晨1时30分，掇刀区应急管理局向市应急管理局报告，随即市应急管理局向市委、市政府报告。

（三）应急处置情况

接到报告后，市住建局、市应急管理局、掇刀石派出所相关人员赶到现场，对事发现场进行警戒、勘查、取证等工作，并督促事故相关责任单位做好死者的善后处置工作，保持社会稳定。10月5日，善后工作全部处理完毕。

（四）事故伤亡和直接经济损失情况

伤亡情况：本次事故导致1人死亡。

死者刘增梅，女，48岁，汉族， 1971年7月24日出生，身份证号412929197107274522，河南省唐河县龙潭镇白庄村陈楼人。

直接经济损失：110万，其中赔偿105万，用于家属接待安抚工作5万。

三、事故原因与性质认定

（一）直接原因

刘增梅（非施工人员）陪同丈夫陈保久上20楼内粉作业时，在上楼过程中，因天色黑暗，视野受限，失足踩空台阶，从6层与7层之间的转层平台处摔倒滚落至6层楼梯转角平台，导致胸部多处突发损伤，送医抢救无效死亡。

（二）管理原因

1.诚和公司

（1）安全生产主体责任不落实。未全面建立健全安全生产责任制，未建立应急救援、安全技术交底等措施。

（2）安全管理严重缺失。未对施工现场实行封闭管理，安全管理职责不落实，对于内粉工人经常性夜间加班和非施工人员随意进入施工现场的现象，缺乏有效管理。

（3）安全教育培训不到位。未对职工进行全面的安全教育培训，仅在每月监理公司组织的工程会议上对各施工班组长强调安全生产工作，对所有施工人员（包括工人陈保久）只是口头进行安全生产提示，未对培训效果进行考核。

（4）施工现场未设置安全警示标志。未在施工现场的危险部位（出入通道口、楼梯口）设置明显的安全警示标志，导致非施工人员进入施工现场后，缺乏危险辨识能力。

2.建筑设计公司。未认真履行安全监管职责，对施工现场多次违规夜间施工，未采取有效措施管控，存在旁站监理工程师擅自脱岗现象，监理管理职责履行严重缺失。

3.诚嘉公司。对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，与施工单位签订的成承包合同中未明确各自的安全生产管理职责。

（三）事故性质认定

经调查认定，荆门高新区·掇刀区丹桂广场三期“10·2”一般其他伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、有关责任人及单位的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

刘增梅（非施工人员），2019年10月2日来工地后，不熟悉施工现场环境的情况下，擅自进入施工现场，陪伴丈夫陈保久进行内粉作业，从6层与7层之间转层平台处摔倒至6层楼梯转角平台，导致胸部多处突发损伤，送医抢救无效死亡。对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免予追究责任。

（二）建议给予行政处罚的单位及个人

1.诚和公司，安全生产主体责任不落实，未建立、健全安全生产责任制，未建立应急救援、安全技术交底等措施；未对施工现场实行封闭管理；安全教育培训不到位，未对职工进行全面的安全教育培训；未在施工现场的危险部位（出入通道口、楼梯口）设置明显的安全警示标志。对事故负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由市应急管理局给予行政处罚。

2.朱子炳，中共党员，诚和公司主要负责人，负责公司全面工作。安全职责落实不到位，未建立、健全安全生产责任制，未督促管理人员落实安全职责，未组织实施安全生产教育和培训计划，未组织制定生产安全事故应急救援预案。对事故发生负有主要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由市应急管理局给予行政处罚。

3.诚嘉公司，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，与施工单位签订的成承包合同中未明确各自的安全生产管理职责。对事故负有重要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由市应急管理局给予行政处罚。

（三）建议给予追责问责单位及个人

1.责成诚和公司、建筑设计公司、诚嘉公司向市住建局作出书面检查；市住建局对其进行通报批评。

2.建筑设计公司。未认真履行安全监管职责，对施工现场多次违规夜间施工，未采取有效措施管控，存在旁站监理工程师擅自脱岗现象，监理管理职责履行严重缺失。对事故负有重要责任，建议由市住建部门依法依规给予处理。

3. 陈保久，诚和公司丹桂广场三期项目内粉工人，违反劳动纪律，擅自夜间进行施工，未有效制止非施工人员进入施工场所。对事故负有主要责任，建议由诚和公司依据企业管理规定给予处理。

4.刘俊，诚和公司丹桂广场三期项目安全员，负责施工现场安全工作。安全职责落实不到位，未在施工现场的危险部位（出入通道口、楼梯口）设置明显的安全警示标志，导致非施工人员进入施工现场后，缺乏危险辨识能力。对事故负有重要责任，建议由诚和公司依据企业管理规定给予处理。

5.张治万，诚和公司丹桂广场三期项目主管，负责施工现场安全、劳务工作。安全职责落实不到位，未对职工进行全面的安全教育培训，仅在每月监理公司组织的工程会议上对各施工班组长强调安全生产工作，对所有施工人员（包括工人陈保久）只是口头进行安全生产教育培训，未对培训效果进行考核。对事故负有重要责任，建议由诚和公司依据企业管理规定给予处理。

6.黄明华，诚和公司丹桂广场三期项目现场负责人，负责施工现场全面工作。安全职责落实不到位，未对施工现场实行封闭管理，对于施工现场违规夜间施工和非施工人员随意进入施工现场的现象，缺乏有效管理。对事故负有主要领导责任，建议由诚和公司依据企业管理规定给予处理。

7.张志玉，诚和公司丹桂广场三期项目经理，负责项目施工安全和工程质量工作。安全职责落实不到位，未建立、健全安全生产责任制，未督促管理人员落实安全职责，未组织实施安全生产教育和培训计划，未建立应急救援、安全技术交底等措施。对事故负有重要领导责任，建议由诚和公司依据企业管理规定给予处理。

8.王子彦，建筑设计公司丹桂广场三期项目总监，负责丹桂广场三期项目安全、质量、进度、投资方面的监督管理工作。未认真履行安全管理职责，对施工现场多次违规夜间施工，旁站监理工程师擅自脱岗现象，未采取有效措施管控。对事故负有重要领导责任，建议由建筑设计公司依据企业管理规定给予处理。

9.汪沛沛，诚嘉公司丹桂广场三期项目负责人，负责项目安全、质量、进度方面的管理工作，安全职责落实不到位，未明确各参建单位安全生产管理协议，未督促相关单位和人员落实安全管理措施，对事故发生负有重要领导责任，建议由建议由诚嘉公司依据企业管理规定给予处理。

五、事故防范措施及建议

（一）严格落实企业安全生产主体责任。各施工建设单位要深刻汲取事故教训，举一反三,严格执行安全生产法律、法规和规章制度，确保全面落实企业安全生产主体责任。要建立起“安全自查、隐患自除、责任自负”的企业自我管理机制，做到安全管理全覆盖。加强从业人员和安全监管人员的安全教育与培训，切实提高从业人员和安全监管人员的安全意识。

（二）全面加强施工现场安全管理。各地住建部门充分发挥建设安全生产专业委员会职能，督促在建工程严格落实建筑施工现场封闭化管理制度，施工现场作业区与生活区要分开设置，实行施工人员准入制度，强化外来人员，特别是施工人员家属的安全管理，杜绝一切与施工无关人员进入施工区域。加大安全生产设施设备的投入，针对施工现场作业面广的特点，加强施工现场的安全警示标志设置，特别是存在安全隐患，但易忽视部位（出入通道、楼梯口）要设置明显的安全警示标志，并做好安全防护措施，避免和减少施工中发生生产安全事故。

（三）切实规范施工过程监理行为。各级工程监理单位必威体育官方网站 管理部门，要督促工程监理单位落实监理职责，对未履行监理职责的监理单位，记不良记录。各监理单位要严格按照相关的法律法规要求，落实工程监理责任，加强夜间施工安全管理，对重要工序和节点施工，要增加巡查频率。发现工程建设主体各方存在安全违法违规行为时，采取有效措施进行管控并及时制止，确保工程安全施工。