2019年7月20日7时左右，庐江县引江济淮工程中铁二十局工地发生一起事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《合肥市人民政府办公厅关于进一步加强生产安全事故报告和调查处理工作的通知》（合政办秘〔2019〕96号）等规定，庐江县政府依法成立了由庐江县政府办周俊任组长，庐江县公安局、庐江县总工会、庐江县应急管理局、庐江县引江办（县发改委）、庐江县庐城镇人民政府派员参加，同时，邀请庐江县检察院派员组成庐江县引江济淮工程中铁二十局工地“2019.7.20”事故调查组（以下简称“事故调查组”）,负责事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。现报告如下：

一、基本情况

（一）相关单位基本情况

1.建设单位：安徽省引江济淮工程有限责任公司

安徽省引江济淮工程有限责任公司是隶属安徽省引江济淮集团有限公司的一级全资子公司，成立日期2015年6月1日，具体负责引江济淮工程建设管理工作。注册资本300亿元人民币；统一社会信用代码：9134000034389****H，经营范围：筹措、管理、经营工程建设资金,对有关水务、航运、环保、配套设施和沿线综合开发项目进行投资、建设和运营。

2.总承包单位：中铁二十局集团有限公司

中铁二十局集团有限公司始建于1948年，前身是铁道兵第十师，现为世界500强企业——中国铁建股份有限公司的全资子公司。企业注册资本金31.3亿元，统一社会信用代码：9161000022052****J,集团拥有各类资质121项，其中铁路、市政、公路、建筑工程4项总承包特级资质；具有公路、房建、水利工程等一级施工总承包资质37项，桥梁、隧道、城市轨道交通、铁路电务和电气化等专业承包资质53项；同时还具有铁道必威体育官方网站 甲(*)级设计资质、市政必威体育官方网站 甲级设计资质、公路必威体育官方网站 甲级设计资质、建筑工程专业甲级、市政（桥梁）工程甲级、地质勘察设计甲级资质6项设计资质，以及地质灾害防治工程甲级、一级爆破作业许可证、对外承包工程资格证、对外援助成套项目总承包资格、承装（修、试）电力设施许可证、城市园林绿化资质、房地产开发资质、工程检测资质、工程咨询资质、工业产品制造资质、铁路运输许可等25项其他资质。

3.分包单位：安徽振川建设工程有限公司

安徽振川建设工程有限公司始建于2017年。企业注册

资本金1600万元，统一社会信用代码：91340124MA2NCF****,公司资质为市政公用工程施工总承包叁级。

4.监理单位：江苏科兴项目管理有限公司

江苏科兴项目管理有限公司（原江苏科兴工程建设监理有限公司），成立于1998年07月02日，注册资金500万元人民币；统一社会信用代码：91320000704042****。隶属于水利部交通运输部国家能源局南京水利科学研究院。

（二）项目基本情况

1.项目基本情况。引江济淮工程（安徽段）引江济巢段C006-2标段位于菜子湖线切岭段内桩号75+240～82+000处，标段总长6.76km。河渠工程主要内容为：河渠开挖、渠内膨胀土及基岩边坡治理、边坡防护、管护道路等；渠系交叉建筑物工程为新建毛楼跌水、桥头跌水、河桥跌水、众望跌水、杨院跌水、十姓跌水、堰拐跌水、永桥跌水共8座；庐江枢纽闸下锚地1处,工程概算投资约13.1528亿元，合同造价10.1861亿元。

2.项目承发包情况。2018年6月18日，安徽省引江济淮工程有限责任公司与中铁二十局集团有限公司签订引江济淮工程（安徽段）引江济巢段菜巢线施工C006-2标合同，2018年8月10日，中铁二十局集团有限公司引江济淮工程（安徽段）引江济巢菜巢线施工C006-2标项目部经理部与安徽振川建设工程有限公司签订土石方运输施工合同，以3-8.7元/m³的价格运输土方工程；2018年8月10日又补充签订了安全生产协议书。

3.事故现场环境。事发时间为2019年7月20日上午7时左右，当天天晴，地点位于庐江县庐城镇境内引江济巢C006-2标段13#5区弃土场内。

（三）相关单位安全管理情况

1.建设单位：安徽省引江济淮工程有限责任公司成立引江济淮庐江建管处，建管处下设质量安全科，负责引江济淮庐江段所有在建项目质量、安全、环水保等相关事项，人员含副科长在内共3人。建管处成立了以陈*副处长（主持工作）为组长，王辅*副处长等为副组长的安全生产领导小组，小组成员包含建管处所有员工及各监理部总监、各施工项目部项目经理、各设计单位设计代表等负责人，并明确安全生产领导小组职责。建管处印发了安全生产责任制、安全生产管理办法等11项安全相关制度。

2.总承包单位：中铁二十局集团有限公司成立引江济淮工程（安徽段）引江济巢段菜巢线施工C006-2标项目经理部。项目负责人赵永*和安全负责人何栋*持有安全管理证书,有效期均为2016年9月21日至2016年9月20日。项目成立了安全管理机构-安全环保部，配备部长1名，安全员8名，安全管理人员经水利部培训、考核合格，持有安全员证书。项目成立安全生产领导小组，制定安全生产责任制度、安全生产事故隐患排查治理制度、生产安全事故报告、调查、处理等24项安全管理制度。持有陕西省住房和城乡建设厅核准的安全生产许可证,编号为:(陕)JZ安许证字[2005]0000**-12/2,有效期自2019年05月30日至2022年05月30日。

3.分包单位：安徽振川建设工程有限公司持有安徽省住房和城乡建设厅核准的安全生产许可证,编号为:(皖)JZ安许证字[2017]00***6-2-2,有效期自2017年11月16日至2020年11月16日。公司成立引江济淮工程（安徽段）引江济巢段菜巢线施工C006-2标项目经理部土方6A工班。工班配备专职安全员2名：马金春和乔大华均持有安全管理人员证书，证件有效期均为2017年6月9日至2020年6月9日，兼职安全员3名。

4.监理单位：江苏科兴项目管理有限公司于2018年6月29日成立引江济淮工程（安徽段）引江济巢段菜巢线C006水利工程标工程建设监理部，总监理工程师：孙立*（JLG20091801**），安全总监：谢方*（AG002536**）。监理部成立了安全生产管理领导小组，下设安环水保部，配备部长1名，专职安全监理工程师3名，专职安全监理工程师均有注册安全工程师资格。监理部成立了安全生产管理领导小组，监理部制定了安全生产责任制、教育培训制度、重大安全隐患及安全事故报告制度、安全事故隐患督促整改制度等19项安全管理制度。

二、事故发生经过和救援情况

2019年7月20日早上7时左右，安徽振川建设工程有限公司王*、汪**、张**、丁**、廖**五人到达13#5区弃土场内，王*为铲车司机、汪**为挖掘机司机、张**为推土机司机、丁**在给运输到放弃土区渣土车的发票据、廖**指挥渣土车的弃土区卸土。7时20分左右，王*、汪林*、张立*等人在廖**周边正常作业，丁成*和廖**相距30米左右，其他人和他相距100-150米不等,此时廖**在现场站着，在无外力作用的情况下，突然倒地，面部朝下。丁**发现并快步过去将其抱在怀里，同时拨打当班现场负责人徐**电话，徐**拨打120急救电话，同时使用弃土场内一私家轿车将廖**送往庐江县人民医院；7时37分在庐城城西大道与周瑜大道红绿灯交叉口处与120救护车相遇;经抢救无效宣布死亡。

2019年7月20日上午10时左右，庐江县应急管理局接到引江济淮建管处事故报告，并在第一时间会同相关单位赶赴现场进行查勘。

图1：事故现场示意图

图2:事故现场照片

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况

廖**，男，汉族，福建省永定县凤城镇人，生前为安徽振川建设工程有限公司指挥渣土车卸土作业人员。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失约60万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1、排除触电伤害因素。现场为开阔的堆土场,没有用电,不存在电流伤害因素,依据庐江县人民医院7月20日门诊病历体表也没有点击外伤；

2、排除其他伤害因素。死者廖**在堆土场指挥渣土车卸土，堆土场四周开阔，没有物体,土质松软，突然倒地时现场没有车辆，排除物体打击、车辆伤害等伤害因素；

3、确定死亡原因。安徽省庐江县人民医院7月20日门诊病历证实廖**患有冠心病史3年余且长期口服药物治疗、《居民死亡医学（推断）书》载明死亡为心源性猝死、冠状动脉粥样硬化性心脏病等；

4、综合上述理由，事故调查组认为“7.20”事故死者为突发心源性猝死等疾病（非遭受外部能量意外释放造成的肌肤创伤）导致死亡的。

（二）事故性质认定

经调查认定,庐江县引江济淮工程中铁二十局工地“7.20”事故是一起非生产安全事故。

五、处理建议

依据《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 232 号）第二十二条“在事故调查过程中，经事故调查组认定不属于生产安全事故的，由负责组织事故调查的单位提出，经负责事故调查的人民政府批准，终止生产安全事故调查。如需进行其他调查的，事故调查组应当做好有关移交工作”的规定,建议由庐江县应急管理局请示县政府终止事故调查工作。

庐江县引江济淮工程中铁二十局

工地“7.20”事故调查组

2019年9月2日