2021年5月23日，蚌埠市张公山公园内的动物园发生一起其他伤害事故，造成1人死亡,事故直接经济损失为114.08万元。

事故发生后，禹会区区委、区政府主要领导高度重视并作出指示，要求及时处置，积极做好伤员救治、善后处理等工作。为查清事故原因，明确事故性质，追究事故责任，防范类似事故发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，禹会区人民政府成立了由区政府分管应急管理的副区长为组长，区监察委员会、区应急管理局、区住建交通局、区文化旅游局、区总工会、区公安分局相关同志和市安全生产专家组成的调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、调看监控、技术鉴定、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）蚌埠市张公山公园基本情况

蚌埠市张公山公园成立于1981年7月15日，是蚌埠市园林管理处的下属事业单位，类型：经营单位（非法人），营业场所：安徽省蚌埠市张公山路132号，经营范围：预包装食品的零售，卷烟（雪茄烟）的零售；摄影，动物园、公园内娱乐设施的室外娱乐活动，停车场经营。

张公山公园是国家AAAA景区，位于蚌埠市禹会区，占地面积110.6公顷，始建于1973年，1975年建园工程全面开工，1983年7月1日，张公山公园正式对外开放。其山顶建有望淮塔，园内有苏州园林风格的园中园，内建淮河碑林，园西部有桂花园、岩石园，园北门有特色拱桥、照壁、地雕，南门有“珠蚌迎宾”、“鼓雕塑”、“公园LOGO”等雕塑，湖中有水榭长廊等建筑。

（二）动物园基本情况

张公山公园内的动物园始建于1987年，现有职工23人，其中正式职工9人，临时外聘人员14人（含1名退休返聘人员）。动物园内设有狮虎房、熊房、小动物房、孔雀房、水禽池、猴房、草食动物区等。其中狮虎房（员工通常称老虎房）现有7间，空置3间，在用4间，共饲养东北虎（以下称老虎）4只，每虎1间。

（三）事故相关人员情况

1.杨效杰（死者），张公山公园动物园狮虎房老虎饲养员，职称：高级饲养工，事业编制。

2.张磊，张公山公园动物园狮虎房老虎饲养员，职称：高级饲养工，事业编制。

3.钱永凌，张公山公园动物园园长，动物园安全生产实际管理人，中共党员，事业编制，高级畜牧师。

4.沈思兵，蚌埠市园林管理处党委委员、兼张公山公园负责人（园长），张公山公园安全生产主要负责人，中共党员，事业编制，八级管理岗位。

二、事故发生经过和报告救援情况

（一）事故发生经过

2021年5月23日上午8时01分49秒，张公山动物园饲养员杨效杰独自进入狮虎房老虎笼舍进行日常例行清扫工作。8时10分05秒，饲养员张磊到达现场看见杨效杰正在老虎笼舍（东起第一间）的运动场打扫卫生。两人相互打招呼后，张磊去工作间换工作服。8时10分14秒，杨效杰离开监控覆盖区域进入笼舍内间打扫（内间内无监控）。8时10分53秒，老虎追击跑出笼舍内间的杨效杰，将杨效杰扑倒在运动场内角。

（二）报告和救援情况

8时10分58秒，张磊听到喊叫声跑出来查看，发现杨效杰被老虎扑倒在运动场内西侧二道门旁（示意图7位置），张磊边大声喊叫、边关闭运动场笼舍铁门。老虎受到惊吓后，将杨效杰叼起来进入暗间。张磊跑到工作间，踢老虎所在暗间的铁皮门、呼喊杨效杰的名字，都没有回应。张磊随后跑到动物园办公室找到班长陈国祥报告事故，陈国祥又立即电话向动物园园长钱永凌报告，两人又跑回老虎房先后试图用呼叫、击打的声音和扔活兔子进笼舍引开老虎，但没有效果，期间张磊分别拨打了110和120电话。约8时40分，通过抛投牛肉成功将老虎引诱至内间，再推上暗间拉门将老虎和杨效杰隔离，现场人员救出杨效杰。随后120救护车将杨效杰送往市第一人民医院救治。约9时20分，杨效杰经抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

事故发生后，张公山公园成立了工作专班，积极与死者家属进行沟通，安抚、稳定情绪，协助死者家属办理死者丧事，帮助申请工伤保险、工亡补助、抚恤金、丧葬费等共计114.08万元，获得家属谅解，现死者遗体已经火化，工伤保险等费用已经补偿到位。

三、勘察调查及鉴定情况

（一）现场勘察情况：

1.事故现场示意图如下：

2.动物园老虎区东南角监控摄像头示意图。

3.事发处位于动物园狮虎房东起第一间，杨效杰被虎扑倒处位于运动场中内间隔离门外（示意图7位置）。

4.事发时隔离门4、5及运运场门8均为打开状态。

（二）死者鉴定情况

依据蚌埠市公安司法鉴定中心《关于杨效杰法医学尸表检验初步意见》和蚌埠市人力资源和社会保障局《认定工伤决定书》（编号：20210919）的意见和结论：死者杨效杰死亡原因为多发性动物咬伤致颅脑损伤合并创伤性失血性休克死亡。

（三）安全管理情况

1.安全生产责任制落实情况。蚌埠市张公山公园定期组织召开会议，形成《动物园会议纪要》。制定了《班长职责》、《饲养员职责》、《动物食堂岗位职责》、《采购岗位职责》、《门票服务岗位职责》，缺少园长、安保员等岗位人员安全职责。

2.安全生产教育培训情况。张公山公园动物园制定了《张公山动物园职工教育培训计划》，组织了《动物园安全教育培训考核》考试，但职工教育培训计划内容不完善，安全教育培训、考核不全面、不规范。

3.应急培训和演练情况。制定了《张公山动物园动物伤害应急预案》、《动物（猛兽）逃逸应急预案》、《张公山动物园消防应急预案》、《票务系统停电应急预案》，各类应急预案未评审、未发布，未组织开展应急预案培训和演练。

4.安全隐患排查治理情况。动物园定期开展了安全生产检查，形成了《安全生产检查记录》，未建立隐患排查治理台帐，未对隐患整改情况进行复查验收。

5.主要负责人和安全管理人员履责情况。（1）未督促制定覆盖全岗位安全生产责任制度；（2）未组织开展本单位的生产安全事故应急预案培训及演练；（3）督促、检查本单位的安全生产工作不认真，安全生产日常巡查、检查不规范，排查治理事故隐患相关记录不全。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：杨效杰，男，55岁，身份证号为340304********0015，蚌埠市禹会区人，张公山公园动物园饲养员。

（二）事故直接经济损失

事故直接经济损失为114.08万元。

五、事故发生原因和事故性质认定

（一）事故发生的原因

1、直接原因

饲养员杨效杰进入笼舍打扫清理时，未按岗位操作规程要求进行人兽分离，笼舍内间、暗间的隔离门未关闭是事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）蚌埠市张公山公园安全生产主体责任落实不到位。未建立、健全张公山公园安全管理规章制度和安全生产责任制，安全生产检查、安全教育培训、应急预案演练等均存在欠缺。

（2）动物园安全管理不到位，日常现场安全检查不力。经调查发现，猛兽笼舍清扫时有一人操作的现象，动物园对此违章行为未能及时发现并纠正。未组织应急预案培训及演练，导致员工应急处置能力不足，从发现杨效杰被老虎袭击到将人虎分离、救出、送医耗时约30分钟；日常安全巡查记录不规范，动物园岗位责任制不健全，缺少园长、助理、等岗位安全职责；安全教育培训存在代签现象；规章制度和操作规程管理不规范，未经审核和批准。

（3）饲养员张磊未能及时发现、纠正、制止杨效杰单人打扫老虎笼舍、未关闭笼舍和隔离门等违章行为。

（4）动物园园长钱永凌，未认真履行安全管理职责，致使动物园安全管理混乱，未组织开展事故应急预案培训及演练，安全隐患排查流于形式，未能及时发现、整改动物园存在的安全隐患。

（5）张公山公园园长沈思兵未严格履行《安全生产法》规定的职责，未建立、健全本单位安全生产责任制度，未组织开展事故应急预案培训及演练，主要负责人安全生产检查、督促隐患整改记录不完善、不规范（只有记录、没有签名）。

（二）事故性质

事故调查组认定，蚌埠市张公山公园“5·23”其他伤害事故是一起因动物园安全管理不到位、饲养员违章作业导致的一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定和处理建议

（一）对事故责任人的认定和处理建议

1.杨效杰，蚌埠市张公山公园动物园饲养员，违章作业，违反《猛兽饲养管理操作规程（虎、熊等）》的规定，单人进入笼舍作业又未将笼舍隔离门关闭，遭老虎攻击致死，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，故不再追究其责任。

2.张磊，蚌埠市张公山公园动物园饲养员，未能及时发现、纠正、制止杨效杰单人打扫老虎笼舍、未关闭笼舍和隔离门等违章行为，违反《猛兽饲养管理操作规程（虎、熊等）》的规定，对事故发生负有责任，建议由蚌埠市住房与城乡建设局给予张磊政务处分。

3、钱永凌，蚌埠市张公山公园动物园园长，未认真履行安全管理职责，致使动物园安全管理混乱，对事故发生负有管理责任，建议由蚌埠市住房与城乡建设局给予钱永凌党纪政务处分。

4、沈思兵，蚌埠市张公山公园园长，安全生产主要负责人,疏于安全管理，未严格落实主要负责人安全生产工作职责，未严格督促、检查企业安全生产规章制度落实情况，安全生产工作履职不到位，对事故发生负有领导责任，建议由蚌埠市住房与城乡建设局给予沈思兵党纪政务处分。

（二） 对事故责任单位的认定及处理建议

蚌埠市张公山公园，未严格落实安全生产主体责任，未严格制定、执行安全生产规章制度，未有效组织对员工的安全教育培训和应急演练，未及时发现制止饲养员的违章行为，对事故的发生负有责任，建议由蚌埠市住房与城乡建设局责令蚌埠市张公山公园向蚌埠市园林管理处作出深刻书面检查。

七、整改防范措施建议

（一）蚌埠市张公山公园要深刻吸取事故教训，认真开展风险分级分类管控和隐患排查治理，加强全员安全教育，完善岗位安全生产责任制，定期组织开展事故应急预案演练，加大安全生产投入，提升本质安全水平。

（二）张公山动物园应进一步完善安全生产责任制度，加强安全规章制度和操作规程的全员培训和落实，认真组织事故隐患排查，全面开展“反三违”工作，及时消除隐患，建立《班组岗前安全检查确认记录》。

(三)各有关生产经营单位要深刻吸取事故教训，举一反三，广泛开展安全风险辨识，全方位排查整改事故隐患，深入推进“反三违”工作，及时消除隐患，防范各类生产安全事故发生。

                                      蚌埠市张公山公园“5·23”其他伤害事故调查组

                                          2021年8月11日

2021年5月23日，蚌埠市张公山公园内的动物园发生一起其他伤害事故，造成1人死亡,事故直接经济损失为114.08万元。

事故发生后，禹会区区委、区政府主要领导高度重视并作出指示，要求及时处置，积极做好伤员救治、善后处理等工作。为查清事故原因，明确事故性质，追究事故责任，防范类似事故发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，禹会区人民政府成立了由区政府分管应急管理的副区长为组长，区监察委员会、区应急管理局、区住建交通局、区文化旅游局、区总工会、区公安分局相关同志和市安全生产专家组成的调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、调看监控、技术鉴定、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）蚌埠市张公山公园基本情况

蚌埠市张公山公园成立于1981年7月15日，是蚌埠市园林管理处的下属事业单位，类型：经营单位（非法人），营业场所：安徽省蚌埠市张公山路132号，经营范围：预包装食品的零售，卷烟（雪茄烟）的零售；摄影，动物园、公园内娱乐设施的室外娱乐活动，停车场经营。

张公山公园是国家AAAA景区，位于蚌埠市禹会区，占地面积110.6公顷，始建于1973年，1975年建园工程全面开工，1983年7月1日，张公山公园正式对外开放。其山顶建有望淮塔，园内有苏州园林风格的园中园，内建淮河碑林，园西部有桂花园、岩石园，园北门有特色拱桥、照壁、地雕，南门有“珠蚌迎宾”、“鼓雕塑”、“公园LOGO”等雕塑，湖中有水榭长廊等建筑。

（二）动物园基本情况

张公山公园内的动物园始建于1987年，现有职工23人，其中正式职工9人，临时外聘人员14人（含1名退休返聘人员）。动物园内设有狮虎房、熊房、小动物房、孔雀房、水禽池、猴房、草食动物区等。其中狮虎房（员工通常称老虎房）现有7间，空置3间，在用4间，共饲养东北虎（以下称老虎）4只，每虎1间。

（三）事故相关人员情况

1.杨效杰（死者），张公山公园动物园狮虎房老虎饲养员，职称：高级饲养工，事业编制。

2.张磊，张公山公园动物园狮虎房老虎饲养员，职称：高级饲养工，事业编制。

3.钱永凌，张公山公园动物园园长，动物园安全生产实际管理人，中共党员，事业编制，高级畜牧师。

4.沈思兵，蚌埠市园林管理处党委委员、兼张公山公园负责人（园长），张公山公园安全生产主要负责人，中共党员，事业编制，八级管理岗位。

二、事故发生经过和报告救援情况

（一）事故发生经过

2021年5月23日上午8时01分49秒，张公山动物园饲养员杨效杰独自进入狮虎房老虎笼舍进行日常例行清扫工作。8时10分05秒，饲养员张磊到达现场看见杨效杰正在老虎笼舍（东起第一间）的运动场打扫卫生。两人相互打招呼后，张磊去工作间换工作服。8时10分14秒，杨效杰离开监控覆盖区域进入笼舍内间打扫（内间内无监控）。8时10分53秒，老虎追击跑出笼舍内间的杨效杰，将杨效杰扑倒在运动场内角。

（二）报告和救援情况

8时10分58秒，张磊听到喊叫声跑出来查看，发现杨效杰被老虎扑倒在运动场内西侧二道门旁（示意图7位置），张磊边大声喊叫、边关闭运动场笼舍铁门。老虎受到惊吓后，将杨效杰叼起来进入暗间。张磊跑到工作间，踢老虎所在暗间的铁皮门、呼喊杨效杰的名字，都没有回应。张磊随后跑到动物园办公室找到班长陈国祥报告事故，陈国祥又立即电话向动物园园长钱永凌报告，两人又跑回老虎房先后试图用呼叫、击打的声音和扔活兔子进笼舍引开老虎，但没有效果，期间张磊分别拨打了110和120电话。约8时40分，通过抛投牛肉成功将老虎引诱至内间，再推上暗间拉门将老虎和杨效杰隔离，现场人员救出杨效杰。随后120救护车将杨效杰送往市第一人民医院救治。约9时20分，杨效杰经抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

事故发生后，张公山公园成立了工作专班，积极与死者家属进行沟通，安抚、稳定情绪，协助死者家属办理死者丧事，帮助申请工伤保险、工亡补助、抚恤金、丧葬费等共计114.08万元，获得家属谅解，现死者遗体已经火化，工伤保险等费用已经补偿到位。

三、勘察调查及鉴定情况

（一）现场勘察情况：

1.事故现场示意图如下：

2.动物园老虎区东南角监控摄像头示意图。

3.事发处位于动物园狮虎房东起第一间，杨效杰被虎扑倒处位于运动场中内间隔离门外（示意图7位置）。

4.事发时隔离门4、5及运运场门8均为打开状态。

（二）死者鉴定情况

依据蚌埠市公安司法鉴定中心《关于杨效杰法医学尸表检验初步意见》和蚌埠市人力资源和社会保障局《认定工伤决定书》（编号：20210919）的意见和结论：死者杨效杰死亡原因为多发性动物咬伤致颅脑损伤合并创伤性失血性休克死亡。

（三）安全管理情况

1.安全生产责任制落实情况。蚌埠市张公山公园定期组织召开会议，形成《动物园会议纪要》。制定了《班长职责》、《饲养员职责》、《动物食堂岗位职责》、《采购岗位职责》、《门票服务岗位职责》，缺少园长、安保员等岗位人员安全职责。

2.安全生产教育培训情况。张公山公园动物园制定了《张公山动物园职工教育培训计划》，组织了《动物园安全教育培训考核》考试，但职工教育培训计划内容不完善，安全教育培训、考核不全面、不规范。

3.应急培训和演练情况。制定了《张公山动物园动物伤害应急预案》、《动物（猛兽）逃逸应急预案》、《张公山动物园消防应急预案》、《票务系统停电应急预案》，各类应急预案未评审、未发布，未组织开展应急预案培训和演练。

4.安全隐患排查治理情况。动物园定期开展了安全生产检查，形成了《安全生产检查记录》，未建立隐患排查治理台帐，未对隐患整改情况进行复查验收。

5.主要负责人和安全管理人员履责情况。（1）未督促制定覆盖全岗位安全生产责任制度；（2）未组织开展本单位的生产安全事故应急预案培训及演练；（3）督促、检查本单位的安全生产工作不认真，安全生产日常巡查、检查不规范，排查治理事故隐患相关记录不全。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：杨效杰，男，55岁，身份证号为340304********0015，蚌埠市禹会区人，张公山公园动物园饲养员。

（二）事故直接经济损失

事故直接经济损失为114.08万元。

五、事故发生原因和事故性质认定

（一）事故发生的原因

1、直接原因

饲养员杨效杰进入笼舍打扫清理时，未按岗位操作规程要求进行人兽分离，笼舍内间、暗间的隔离门未关闭是事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）蚌埠市张公山公园安全生产主体责任落实不到位。未建立、健全张公山公园安全管理规章制度和安全生产责任制，安全生产检查、安全教育培训、应急预案演练等均存在欠缺。

（2）动物园安全管理不到位，日常现场安全检查不力。经调查发现，猛兽笼舍清扫时有一人操作的现象，动物园对此违章行为未能及时发现并纠正。未组织应急预案培训及演练，导致员工应急处置能力不足，从发现杨效杰被老虎袭击到将人虎分离、救出、送医耗时约30分钟；日常安全巡查记录不规范，动物园岗位责任制不健全，缺少园长、助理、等岗位安全职责；安全教育培训存在代签现象；规章制度和操作规程管理不规范，未经审核和批准。

（3）饲养员张磊未能及时发现、纠正、制止杨效杰单人打扫老虎笼舍、未关闭笼舍和隔离门等违章行为。

（4）动物园园长钱永凌，未认真履行安全管理职责，致使动物园安全管理混乱，未组织开展事故应急预案培训及演练，安全隐患排查流于形式，未能及时发现、整改动物园存在的安全隐患。

（5）张公山公园园长沈思兵未严格履行《安全生产法》规定的职责，未建立、健全本单位安全生产责任制度，未组织开展事故应急预案培训及演练，主要负责人安全生产检查、督促隐患整改记录不完善、不规范（只有记录、没有签名）。

（二）事故性质

事故调查组认定，蚌埠市张公山公园“5·23”其他伤害事故是一起因动物园安全管理不到位、饲养员违章作业导致的一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定和处理建议

（一）对事故责任人的认定和处理建议

1.杨效杰，蚌埠市张公山公园动物园饲养员，违章作业，违反《猛兽饲养管理操作规程（虎、熊等）》的规定，单人进入笼舍作业又未将笼舍隔离门关闭，遭老虎攻击致死，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，故不再追究其责任。

2.张磊，蚌埠市张公山公园动物园饲养员，未能及时发现、纠正、制止杨效杰单人打扫老虎笼舍、未关闭笼舍和隔离门等违章行为，违反《猛兽饲养管理操作规程（虎、熊等）》的规定，对事故发生负有责任，建议由蚌埠市住房与城乡建设局给予张磊政务处分。

3、钱永凌，蚌埠市张公山公园动物园园长，未认真履行安全管理职责，致使动物园安全管理混乱，对事故发生负有管理责任，建议由蚌埠市住房与城乡建设局给予钱永凌党纪政务处分。

4、沈思兵，蚌埠市张公山公园园长，安全生产主要负责人,疏于安全管理，未严格落实主要负责人安全生产工作职责，未严格督促、检查企业安全生产规章制度落实情况，安全生产工作履职不到位，对事故发生负有领导责任，建议由蚌埠市住房与城乡建设局给予沈思兵党纪政务处分。

（二） 对事故责任单位的认定及处理建议

蚌埠市张公山公园，未严格落实安全生产主体责任，未严格制定、执行安全生产规章制度，未有效组织对员工的安全教育培训和应急演练，未及时发现制止饲养员的违章行为，对事故的发生负有责任，建议由蚌埠市住房与城乡建设局责令蚌埠市张公山公园向蚌埠市园林管理处作出深刻书面检查。

七、整改防范措施建议

（一）蚌埠市张公山公园要深刻吸取事故教训，认真开展风险分级分类管控和隐患排查治理，加强全员安全教育，完善岗位安全生产责任制，定期组织开展事故应急预案演练，加大安全生产投入，提升本质安全水平。

（二）张公山动物园应进一步完善安全生产责任制度，加强安全规章制度和操作规程的全员培训和落实，认真组织事故隐患排查，全面开展“反三违”工作，及时消除隐患，建立《班组岗前安全检查确认记录》。

(三)各有关生产经营单位要深刻吸取事故教训，举一反三，广泛开展安全风险辨识，全方位排查整改事故隐患，深入推进“反三违”工作，及时消除隐患，防范各类生产安全事故发生。

蚌埠市张公山公园“5·23”其他伤害事故调查组

2021年8月11日