2019年1月28日14时20分左右，济南沃德汽车零部件有限公司职工孙波摔伤，经抢救无效死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的有关规定，2019年6月24日，经长清区政府批准成立济南沃德汽车零部件有限公司“1.28”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由区应急局、区公安分局、区总工会、济南经济开发区有关人员组成，并邀请区监察委和区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

法人代表：曾庆东，成立日期：1991年4年29日，经营范围：制造汽车配件；销售本公司生产的产品；进出口业务（不含进口商品分销业务）；抵债货物销售（不含小轿车）；房屋出租；金属表面处理及热处理加工；金属切削机床、金属成形机床、机床附件及其他金属加工机械的制造；机械零部件加工及设备修理；其他机械与设备经营租赁。

（二）死者基本概况

孙波，男，济南沃德汽车零部件有限公司锻造车间副主任。

二、事故发生经过、救援及善后情况

（一）事故发生经过

2019年1月28日14时25分左右，工人杨召法在填写产品跟踪卡时，发现孙波躺在大5机组电镦机北侧的地上，立即跑过去喊孙波名字，没有反应，拽孙波肩膀也没有反应。车间工人王震正好路过，杨召法将孙波交由王震看护，马上赶往车间二楼办公室向车间主任马晓谦报告。当马晓谦赶到车间时，工人已将孙波抬至车间门口，随即决定将孙波送往长清区人民医院抢救。

（二）现场情况

孙波左脚劳保鞋遗落在电镦机脚踏台（高410mm）东侧地面两个水管之间。靠近墙水管上有轻微血迹。

（三）救援情况

事故发生后，现场工人立即将孙波送往长清区人民医院抢救，17时左右经孙波家属同意停止抢救，宣布孙波死亡。

济南经济开发区安监局接沃德公司报告后赶赴现场，组织事故现场处置等工作。

（四）事故上报情况

事故发生后，沃德公司第一时间上报济南经济开发区安监局，济南经济开发区安监局也及时与区安监局联系，并将情况上报区政府。

2019年1月29日，区安监局、济南经济开发区有关人员到副区长办公室汇报相关情况，并初步分析事故发生原因，认为是一起意外摔倒致人死亡的一般工伤事故。区政府责成济南经济开发区安监局、沃德公司积极稳妥办理相关善后事宜。

因该事故初步认定是一起一般工伤事故，故未将该事故按生产安全事故上报市应急局。

（五）善后情况

2019年2月1日，死者家属与沃德公司达成《关于沃德公司向孙波家属支付工亡慰问金的协议》，沃德公司在法定工亡待遇以外，向孙波家属另外支付一次性慰问金和工伤保险金。

三、调查情况

1、根据济南沃德汽车零部件有限公司文件《关于马晓谦、孙波等职务任免的决定》（济南沃德公司发【2018】第30号）和调查询问笔录，孙波主要职责是负责锻造车间产品的质量技术，指导检验班工作。

2、根据监控录像孙波工作行走路线应是车间内安全通道（绿色）。出事地点在安全通道外。

3、1月28日，大5机组电镦机由杨召法操作。杨召法上午在大5机组电镦机作业后停机，下午填写跟踪卡片。大5机组电镦机上午停机后至事故发生时，一直处于停机状态。

4、事故发生地点为设备操作区，不经常有人走动。

5、工人杨召法在距离事故发生地点大约3米远的地方填写产品跟踪卡。在发现孙波躺在地上前，未听到其他声音，在事故发生地点也未发现有异物。

6、根据调查询问笔录，孙波头朝向东，脚朝西，背部朝向西北方向，脸朝向东南方向，身体蜷曲侧卧，头部靠在护板上。推断孙波应该是由西向东走，摔倒后身体自然反应。

7、靠近墙水管上的轻微血迹。应是孙波摔倒后头部伤口留下的。

8、医院门诊病历记载为头部撕裂伤，未见其他伤害描述。

9、GB17888.3-2008第三部分 7.1.2规定：当可能坠落高度超过500MM时，应安装护栏。大5机组电镦机脚踏台（高410MM）未安装护栏，符合国家相关规定。

10、孙波左脚劳保鞋遗落在电镦机脚踏台东侧地面两个水管之间，与孙波头部在同一南北水平线上。推断不可能是摔倒时遗落的，应是工人在抢救时遗落的。

四、事故发生原因及事故性质

（一）事故发生原因

孙波在车间内摔倒，致其头部受伤，是本次事故的直接原因。

（二）事故性质分析认定

根据调查询问笔录、现场监控及事故现场情况，分析如下：

1、孙波作为济南沃德汽车零部件有限公司锻造车间分管产品质量技术的副主任，工作行走路线应是车间内安全通道。孙波走出安全通道到事故发生地点的原因无法确定，但事故发生地点电镦机组当时处于停机状态，此处不可能有生产行为，也就不可能存在技术指导性工作，应与济南沃德汽车零部件有限公司生产作业活动无关。

2、医院门诊病历记载为头部撕裂伤，结合询问笔录讲述事故发生地点没有异常物品，可排除受其他外力作用，致孙波摔倒。

3、事故发生地点无监控录像，无现场目击证人，且距离孙波最近的工人杨召法事故发生时未听到任何异样声音，不能判断孙波具体摔倒原因。

鉴于以上原因，虽然该事故发生在济南沃德汽车零部件有限公司工作时间内，事故发生地点为该公司锻造车间，但孙波走出安全通道到事故发生地点的行为，是非工作行为，与该公司生产作业活动无关。根据调查组目前收集掌握的相关证据，认定孙波摔伤、死亡不构成生产安全事故。