2020年9月13日14时30分左右，宣城宣州经济开发区境内宣城市浩民纳米碳酸钙有限公司发生一起窒息事故，造成1人死亡，并因盲目施救造成2人受伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，宣城市宣州区人民政府于2020年9月16日成立了由区应急管理局、区纪委监委、区公安分局、区总工会、区经信局、狸桥镇人民政府等单位派员参加的宣城市浩民纳米碳酸钙有限公司“9·13”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故责任和性质，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

宣城市浩民纳米碳酸钙有限公司位于安徽省宣城市宣州经济开发区境内，2009年11月3日成立，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：李超明，统一社会信用代码：913418026957420692，注册资本：伍仟万圆整，营业期限：长期，营业范围：纳米碳酸钙、纳米活性碳酸钙、增塑剂、重质碳酸钙、氧化钙、氢氧化钙、轻质碳酸钙生产、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）公司相关人员及安全生产相关制度建立基本情况

1.相关人员基本情况。董事长李纪宝全面负责公司日常管理；法定代表人李超明（李纪宝之子）不参与公司日常管理和生产经营等活动；厂长赵建东分管公司安全生产工作，并兼公司安全员；李纪元主要负责公司设备检修等相关工作；杨**为公司机修班机修工；徐**为2020年7月份公司临时雇佣配合机修班开展设备检修作业的机修工，工资由公司按日结算。

2.安全生产相关制度建立基本情况。公司于2020年2月份重新编制了安全生产责任制、安全生产管理制度及岗位操作规程；2020年5月编制了有限空间安全管理制度、有限空间作业安全操作规程及《有限空间作业工作方案》，建立了公司有限空间管理台账。

（三）公司相关场所设备、生产工艺及检修基本情况

1.公司相关场所设备基本情况。该公司主要分4个车间，分别为包装车间、锅炉车间、球磨车间及碳化车间。事故发生场所为碳化车间，该车间共设12个碳化塔，其中6个在用，其余6个停用。碳化塔用于纳米级碳酸钙生产中的碳化工序，主要由塔座、塔身、搅拌系统、换热系统、清洗系统组成，其中主体塔身为钢制圆筒，塔身下部设分气盘。12个碳化塔均安装在地上，塔与塔之间距离约0.8米，塔高约4.5米、直径约2.5米，塔顶设一直径约0.6米人孔，人孔至碳化塔底设一人行直梯，12个碳化塔上部采用钢板铺设作为作业平台，平台四周均设防护栏。

2.公司碳酸钙生产简要工艺流程。将石灰石原料煅烧，得到氧化钙和二氧化碳，氧化钙经消化之后生成悬浮的氢氧化钙溶液，在碳化塔内通入二氧化碳气体，加入适当的添加剂碳化得到符合要求的晶型碳酸钙浆液，最后对浆液进行脱水、干燥和表面处理，生成碳酸钙产品。

3.公司近期生产及设备检修相关情况。2020年4月份以来，该公司主要进行环保整改、设备更换及检修等工作。因试生产过程中发现碳化车间碳化塔内二氧化碳气体输送不均匀，9月12日，李纪宝便安排李纪元组织对碳化车间二氧化碳输送管道进行维修。9月13日上午9时许，碳化车间碳化作业结束后，作业人员按照作业流程将碳化塔内浆液通过管道输送至均化塔内，并将碳化塔顶部人孔打开，以便观察塔内浆液液位情况。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

2020年9月13日14时15分左右，徐**、杨**根据李纪元安排到碳化车间对碳化塔管道进行维修，因碳化塔上部部分设备电机需要更换螺丝，李纪元便到公司库房去找螺丝。徐**、杨**2人根据分工，由徐**进入5号碳化塔底部进行管道切割和焊接作业（主要用小型切割机将塔底一根管道切断，然后调整管道弯头方向并焊接）。14时30分左右，徐**将管道切割完成后，杨**在碳化塔上部将切割机拉上来时，看到徐**在往人行梯方向走时突然滑倒，杨**立即喊徐**的名字，但徐**没有任何反应，杨**立即从碳化塔人孔顺着人行梯到达塔底去拉徐**，并大声呼救，此时正在平台其他位置作业的黄**听到呼救声后，立即赶过来，并从平台找来绳子，将绳子一头放进塔内，杨**准备将绳子套在徐**身上时，感觉浑身无力，之后便晕倒了。黄**看到杨**晕倒后，立即往车间方向跑，边跑边呼救。听到呼救声的王**（碳化车间班组长）、王**（大窑操作工）、李纪元等人陆续赶到现场，并立即拨打“120”、“110”等相关电话，王**立即从碳化塔人孔进入塔内，立即将绳子套在杨**腰上，随后顺着人行梯往上托举杨**，李纪元等人在碳化塔上部拉绳子，将杨**救出碳化塔（公司立即安排人员开车将杨**送往狸桥镇中心卫生院抢救），爬到碳化塔内二层平台的王**也晕倒在平台，此时，赵建东也赶到现场，并立即从人孔进入碳化塔二层平台将绳子套在王**腰部，碳化塔上部工人用绳子将王**救出。随后赵建东又下到碳化塔底部将绳子套在徐**身上，14时40分左右，徐**也被救出碳化塔，赵建东等人立即对其进行按压式心肺复苏施救，但徐**没有任何反应，赵建东立即开车将徐**送往狸桥镇中心卫生院抢救，此时“120”救护车也赶至现场，并立即将王**送到狸桥镇中心卫生院进行救治。15时03分，徐**经抢救无效死亡；16时30分左右，杨**和王**由“120”救护车接往宣城市仁杰医院继续医治，并先后转入普通病房留院观察，目前均已出院。

事故发生后，市、区党委、政府主要负责人高度重视，分别作出批示，要求全力抢救受伤人员，妥善做好伤亡人员家属工作，举一反三，堵塞漏洞，积极做好事故调查和处理工作，确保安全生产形势稳定。区委常委、常务副区长及时赶赴现场，督促狸桥镇及宣州经济开发区积极协调医院全力救治受伤人员及死者善后处理等工作。接报后，市、区应急管理局相关负责人立即赶赴现场，了解事故发生经过，协调处置人员救治及善后处理等相关工作。狸桥镇人民政府党政主要负责人、分管负责人及宣州经济开发区负责人，狸桥派出所、狸桥镇安监站等相关人员均第一时间分别赶赴现场及医院，协调人员救治及善后处置等相关事宜。9月15日，徐**家属与宣城市浩民纳米碳酸钙有限公司就善后赔偿事宜达成一致意见，死者善后处理及赔偿问题妥善解决。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故共造成1人死亡、2人受伤，直接经济损失约135万元。死者：徐**，男，汉族，身份证号码：340521*******6837，住址：安徽省当涂县湖阳乡**村**号；伤者：杨**，男，汉族，身份证号码：320125********2078，住址：江苏省高淳县淳溪镇**村**号；王**，男，汉族，身份证号码：320125********521X，住址：江苏省高淳县桠溪镇**村**号。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

事故发生当日上午9时前碳化塔进行了碳化作业，作业过程中碳化塔内通过管道输入大量二氧化碳，且碳化塔底部留有残余碳酸钙浆液，导致碳化塔底部二氧化碳浓度偏高。徐**安全意识淡薄，在未进行通风、检测及未采取相应防范措施的情况下，违章进入碳化塔作业，导致窒息死亡；杨**、王**未采取相应防护措施，违章进入碳化塔盲目施救。

（二）间接原因

1.企业安全管理不到位。安全生产责任制、规章制度及操作规程不完善、不规范，未采取有效措施督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和操作规程；有限空间专项整治不到位，未落实有限空间作业审批制度及“先通风、再检测、后作业”规定，有限空间作业现场未明确监护人员及采取相应安全防范措施，且有限空间场所未规范设置有限空间安全警示标志。

2.企业安全教育培训不到位。安全教育培训次数少，多是口头提醒注意安全，未专题组织开展有限空间作业安全教育培训及应急演练，导致作业人员及救援人员安全意识淡薄，缺乏进入有限空间场所作业安全防范意识及应急救援相应betway必威官方网站 ，事故发生后在未采取相应防范措施情况下盲目施救。

3.安全生产属地管理职责落实不到位。宣州经济开发区管委会未认真贯彻落实各级关于安全生产工作相关文件精神，安全监管力量薄弱，有限空间作业专项整治工作开展不到位。

（三）事故性质

经调查组认定，该起事故是一起因职工安全意识淡薄，违章操作和盲目施救，企业安全教育培训及安全管理不到位导致的生产安全责任事故。

五、对有关责任人和责任单位的处理建议

（一）徐**，宣城市浩民纳米碳酸钙有限公司临时雇佣机修工。安全意识淡薄，在未进行通风、检测及未采取相应防范措施的情况下，违章进入碳化塔作业，导致窒息死亡。其行为违反了该企业《有限空间作业安全责任制度》“3.4 作业人员职责：……3.4.2 遵守有限空间作业安全操作规程，正确使用有限空间作业安全设施和个人防护用品……3.4.5 作业前检查作业场所安全措施是否符合要求……3.4.6 按规定穿戴劳动防护用品、器具和使用工具……”及《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定，应负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）杨**，宣城市浩民纳米碳酸钙有限公司机修工。安全意识淡薄，未制止和纠正徐**违章冒险行为，在未采取相应安全防护措施的情况下，违章进入碳化塔盲目施救。其行为违反了该企业《有限空间作业应急管理制度》“三、预防与预警……事故应急救援指挥程序：事故现场第一发现人→有限空间作业负责人→应急救援组长→启动应急救援预案按职责分工进行救援……五、紧急处置及救助防护……应急人员的安全防护：现场应急救援人员应根据需要携带相应的专业防护装备，采取安全防护措施，严格执行应急救援人员进入和离开事故现场的相关规定”及《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”、第五十六条“从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告……”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条之规定，建议由宣城市浩民纳米碳酸钙有限公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

（三）王**，宣城市浩民纳米碳酸钙有限公司大窑操作工。安全意识淡薄，在未采取相应安全防护措施的情况下，违章进入碳化塔盲目施救。其行为违反了该企业《有限空间作业应急管理制度》“五、紧急处置及救助防护……应急人员的安全防护：现场应急救援人员应根据需要携带相应的专业防护装备，采取安全防护措施，严格执行应急救援人员进入和离开事故现场的相关规定”及《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条之规定，建议由宣城市浩民纳米碳酸钙有限公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

（四）李纪元，宣城市浩民纳米碳酸钙有限公司检修负责人。作为检修作业负责人，未认真履行安全生产职责，安全意识淡薄，未对有限空间作业人员开展专项安全培训，未落实有限空间作业审批制度，现场安全管理及安全防护措施落实不到位，未能有效实施现场安全检查和监督，未及时制止和纠正作业现场违章行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患……（六）制止和纠正……违反操作规程的行为……”、第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查……对检查中发现的安全问题，应当立即处理……”及《安徽省安全生产条例》第二十三条“生产经营单位进行……有限空间作业……等危险作业，应当确定专人进行现场统一指挥，由安全生产管理人员进行现场安全检查和监督，并采取下列安全管理措施：（一）设置作业现场安全区域，落实安全防范措施；（二）确认现场作业条件符合安全作业要求；（三）确认作业人员的上岗资格、身体状况以及配备的劳动防护用品符合安全作业要求；（四）向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施；（五）发现直接危及人身安全的紧急情况时，采取应急措施，立即停止作业并撤出作业人员”之规定，对事故的发生负有一定管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项、第三项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的……（三）发现从业人员违章作业不加制止的……”之规定，建议由宣城市宣州区应急管理局依法处罚。

（五）赵建东，宣城市浩民纳米碳酸钙有限公司厂长兼安全员。未认真履行安全生产管理职责，组织开展有限空间专项整治及隐患排查治理不到位，未采取有效措施教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，未及时制止和纠正作业现场违章行为，且在未采取相应安全防护措施的情况下，违章冒险进入碳化塔施救。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：……（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患……（六）制止和纠正……违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施”、第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查……对检查中发现的安全问题，应当立即处理……”之规定，对事故的发生负有一定管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项、第三项“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的……（三）发现从业人员违章作业不加制止的……”之规定，建议由宣城市宣州区应急管理局依法处罚。

（六）李纪宝，宣城市浩民纳米碳酸钙有限公司董事长，负责公司全面工作。作为安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，组织制定、督促落实公司安全生产责任制和规章制度不到位，督促、检查安全生产、消除生产安全事故隐患工作不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责”、第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；……（四）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患……”之规定，对事故发生负一定管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款……”之规定，建议由宣城市宣州区应急管理局依法处罚。

（七）宣城市浩民纳米碳酸钙有限公司。安全生产主体责任落实不到位，安全生产责任制、规章制度及操作规程不完善、不规范；安全生产教育培训不到位，未专题组织开展有限空间作业安全教育培训及应急演练，致使员工安全意识淡薄、违章操作和盲目施救；隐患排查治理流于形式，有限空间专项整治及作业现场安全管理不到位，未及时发现并消除作业场所存在的事故隐患，未采取有效措施教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度……确保安全生产”、第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施……”、第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患……”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”及《安徽省安全生产条例》第二十三条“生产经营单位进行……有限空间作业……等危险作业，应当确定专人进行现场统一指挥，由安全生产管理人员进行现场安全检查和监督，并采取下列安全管理措施：（一）设置作业现场安全区域，落实安全防范措施；（二）确认现场作业条件符合安全作业要求；（三）确认作业人员的上岗资格、身体状况以及配备的劳动防护用品符合安全作业要求；（四）向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施；（五）发现直接危及人身安全的紧急情况时，采取应急措施，立即停止作业并撤出作业人员”之规定，对事故发生负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；……。”之规定，建议由宣城市宣州区应急管理局依法处罚。

（八）宣州经济开发区管委会，安全生产属地管理职责不到位。建议责成宣州经济开发区管委会向宣州区人民政府作深刻书面检查，并将检查书面抄送区应急管理局。

六、事故防范及整改措施

为认真吸取教训，有效预防和减少类似事故的发生，现提出如下防范措施：

（一）宣城市浩民纳米碳酸钙有限公司要深刻吸取此次事故教训，认真落实安全生产主体责任，进一步修订完善公司安全生产责任制、规章制度和操作规程，加强厂区有限空间场所辨识，在有限空间等有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上规范设置安全警示标志，完善事故应急预案，配备必要的应急装备、器材，不断提升企业安全管理水平。

（二）宣城市浩民纳米碳酸钙有限公司要切实加强从业人员安全教育培训力度，采取警示教育、专题培训等形式，结合职工岗位实际针对性开展安全生产教育培训，强化有限空间及风险较大岗位作业人员安全培训，切实提高职工安全意识、安全风险辨识和防范能力，坚决杜绝盲目施救及应急处置不当所导致的生产安全事故发生。

（三）宣城市浩民纳米碳酸钙有限公司要全面开展隐患排查治理，重点对存在高处坠落及有限空间等风险部位和场所进行全面排查，对存在问题立即整改，及时消除事故隐患。同时，要切实加强现场安全管理，严格落实有限空间等危险作业审批制度，采取有效措施督促作业人员严格遵守安全生产规章制度和操作规程，坚决杜绝“三违”现象发生。

（四）狸桥镇党委、政府及宣州经济开发区管委会要切实理顺和明晰安全生产管理和监督职责；宣州经济开发区管委会要深刻吸取事故教训，按照《中共宣城市宣州区委宣城市宣州区人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》及《关于调整安徽宣城宣州经济开发区管理委员会和狸桥镇人民政府机构编制事项的通知》等相关要求，切实加强开发区安全监管机构建设，配齐配强安全监管人员，严格落实属地安全监管职责，扎实开展安全生产专项整治三年行动，严防类似事故再次发生。