2022年5月20日10时50分，永安和兴纤维有限公司在储浆池装设强力磁铁盘过程中，作业人员进入到储浆池底时，发生一起气体中毒窒息事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约160万元。

市应急局接到报告后，立即派员赶赴事故现场开展救援处置和了解事故情况，并对事故现场进行勘查。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，永安市人民政府委托市应急局牵头，组织市公安局、总工会、工信局等有关部门、单位，并邀请市监察委，成立永安和兴纤维有限公司“5·20”气体中毒窒息事故调查组，依法开展事故调查。调查组对该起事故进行现场勘察、调查取证和综合分析，认定这是一起生产安全责任事故。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故企业情况

永安和兴纤维有限公司（以下简称“和兴纤维公司”），成立于2022年4月28日，位于福建省三明市永安市贡川镇新发冲村69-1号，统一社会信用代码：91350481MA8UWKL36Y，法定代表人：罗XX。企业类型：有限责任公司，主要经营：合成纤维制造；纸制品制造；纸制品销售等。现有员工18人，事发前该公司未建立安全生产规章制度和配备专职或者兼职安全生产管理人员。未按照规定开展有限空间辨识管控工作，未建立有限空间管理台账和在有限空作业场所设置明显的安全警示标志。

工艺流程：原材料经打浆机破碎加工进入打浆池，然后用抽浆泵抽送至回浆池，经过磨浆机磨浆后进入磨浆池，成浆后抽入储浆池，然后纸浆从储存浆池送进高位箱再经过除杂进入网箱，最后纸机上浆制成成品纸。

（二）厂房设备出租单位概况

福建农正实业有限公司（以下简称“农正公司”），成立于2005年12月26日，位于永安市贡川镇新发冲村，统一社会信用代码：91350481782193803C，法定代表人：肖XX。企业类型：有限责任公司，主要经营：生产、销售特种纸\生活用纸、民俗用纸等；销售：竹木产品、纸制品等。农正公司均未与两任承租方签订安全管理协议或在合同中明确各自的安全管理职责。农正公司实际负责人潘XX虽有通过微信群或口头方式告知承租单位相关有限空间相关要求，但未做到对承租单位进行统一协调管理并定期检查的职责要求。

（三）厂房租赁生产情况

2020年8月23日，农正公司将9号车间（事发车间）厂房出租给杨某某、夏某某、王某某三人，当日签订厂房租赁合同，随后三人以农正公司名义生产经营该车间，因市场、资金等问题，2021年11月份左右该车间开始停产。2022年2月13日，杨某某、夏某某、王某某将农正公司9号车间转让给罗某某、胡某某，双方于当日签订工厂转让协议。转让后罗某某、胡某某组织工人对设备进行技改和检维修工作，于4月中旬开始组织试生产。期间3月份开始申请注册公司，永安市市场监管局于2022年4月28日核发了该公司营业执照。经调查了解，和兴纤维公司由胡某某负责管理整个公司日常生产经营工作，罗某某日常在漳州市华安县小罗竹制品加工厂从事竹片加工和销售，未实际参与和兴纤维公司管理。

（四）乡镇属地履职情况

贡川镇安委会于2022月1月12日印发了《贡川镇2022年度安全生产监管工作计划》的通知（永贡政安〔2022〕1号）文件，截止事发前，已按照监管计划对28家企业开展检查工作，共排查发现55项隐患和问题；制定了贡川镇集中整治有限空间事故隐患攻坚工作实施方案、贡川镇安全生产大检查工作实施方案等文件，部署开展有限空间摸排整治工作，并将有限空间相关文件传至辖区相关企业；按照文件要求3月25日各企业将本企业的有限空间摸排情况和有限空间事故隐患攻坚工作检查表报送到镇安办，镇安办根据企业上报情况和结合日常检查，建立贡川镇有限空间作业工贸企业基础台账，台账中包含福建农正实业有限公司。经调查，贡川镇党委、政府履行属地监管职责不够到位，在核实福建农正实业有限公司上报的有限空间辨识管理台账时，疏忽对该企业停产车间的有限空间进行严格摸排核实。

（五）必威体育官方网站 部门履职情况

1、永安市工业和信息化局：2022年以来，永安市工信局按照安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三个必须”的要求，认真开展安全生产大排查大整治和安全生产专项整治“三年行动”巩固提升工作，共成立了7个安全检查组，分别由分管领导带队，对民爆、煤矿、信息化企业、建材、电力、机械加工、纺织、化工、商贸等重点企业开展了安全生产督促检查，共检查企业74家次，发现隐患47条，整改47条。

2、永安市应急管理局：尤溪县“3.28”较大事故以来，永安市应急局转发、下发《关于印发永安市开展有限空间作业专项整治攻坚工作方案》的通知（永政安办〔2022〕7号）等12份有限空间作业相关文件。组织召开3场有限空间作业工作部署会、16场有限空间作业专题培训班，对全市涉及有限空间作业工业企业开展全覆盖专题培训。将工贸必威体育官方网站 涉及有限空间作业的企业纳入每年年度执法范围安全生产监督检查计划，2021年以来检查涉及有限空间作业企业24家，排查涉及有限空间事故隐患84条。对其中3家企业共作出处5.3万元罚款的行政处罚。按《工贸企业有限空间作业安全生产执法检查重点事项表》要求，完成对99家涉及有限空间作业企业进行对表检查工作。

经调查，永安市工信局、永安市应急局均已履行了其相应监管职责，未发现有明显监管过失行为。

（六）事故发生地点及现场勘查

该起事故发生在和兴纤维公司生产车间储浆池。储浆池出入口（长1.1m宽0.5m深3.5m），现场未见悬挂有限空间安全警示标识，未见现场作业人员、监护人员等佩戴安全防护用品；现场未见作业时气体检测记录。

二、事故发生经过、应急救援情况

5月20日凌晨2时多，因浆池抽纸浆的管道堵塞，机修人员从凌晨两点多开始维修和疏通管道，上午10时20分胡某某趁着停机维修间隙组织工人安装强力磁铁盘，安排巫某某将储浆池内纸浆抽出。10时40分许，见巫某某抽完浆后，胡某某就和林某某去旁边抬梯子，将梯子放下储浆池里。10时41分，胡某某准备下去池里，李某某对胡某某说：“不要下去，没有防护”。胡某某说：“没关系”。10时42分，胡某某从梯子爬下储浆池（未采取任何安全防护措施），李某某也把绑有强力磁铁盘的绳子慢慢放下去，胡某某刚下到池底就晕倒了，李某某立马喊：“救命，救命”。10时43分，在场的巫某某见状立即爬下梯子去救胡某某，巫某某下到池底后，从后面把胡某某抱起来，让他头露出水面，巫某某大喊“很热、很臭，受不了，受不了”之后也晕倒在池里。10时44分，在旁边的林某某看到巫克涛晕倒后憋着气也下楼梯施救，下到最后一个楼梯踏步，去拉胡某某的手，将胡某某的手提上来挂在梯子上，因为一用力呼吸了池里空气，感到两眼发黑，就马上憋着气爬回地面。李某某等人想用梯子把胡某某提上来，但是一提梯子，胡某某手从梯子上滑下去，已经没有知觉，此时林某某跑到外面车间叫人帮忙。

10时44分，巫某某晕倒十几秒后，自行坐在浆池底部，头靠着墙壁，并发出难受大声喘气声音，李某某、林某某等人用梯子合力把巫某某拉上来，上来后，把他抬到空旷的地方躺着。10时48分，李某某电话告知公司采购员张某某，告知他纸浆池有人晕倒，快点报警。10时50分，张某某向110报警，立即赶到现场，并用自己的车将巫某某送往贡川镇卫生院救治。11时5分，贡川镇派出所民警和隔壁厂的人员到达现场，隔壁厂人员潘某某带着自己厂的长管呼吸器、气体检测仪、安全带等到现场。11时20分，潘某某佩戴长管呼吸器，携带气体检测仪下去施救，下到一半时派出所民警告知说消防救援人员快到了，因担心再出意外，民警就没让潘某某再继续下去，让他返回地面。11时51分，消防救援人员到达现场组织施救，12时2分将胡某某从池底施救出来，经现场120急救人员现场确认，胡某某已无生命体征。

事故发生后，和兴纤维公司、农正公司等企业已及时组织抢救。接到事故报告后，市公安局、应急局、贡川镇等单位赶赴事故现场开展救援处置工作，善后工作进展顺利，当地社会秩序稳定。

三、事故死亡人员情况

胡某某，男，58岁，尤溪县汤川乡XXX人，身份证号：350426XXXXXXXXXXXX，系永安和兴纤维有限公司股东、实际负责人，无三级安全教育档案。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

胡某某违章作业。在进入到储浆池安装强力磁铁盘作业时，违反有限空间作业安全管理规定，未采取“先通风、再检测、后作业”，未佩戴个人有效防护用品，致使其吸入过量硫化氢气体后，晕倒在池底中毒窒息死亡。违章作业是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、和兴纤维公司：（1）安全生产管理混乱。安全生产工作停留在口头交代，公司主要负责人不具备安全生产管理能力和安全管理betway必威官方网站 ，未建立公司安全生产责任制、隐患排查治理等安全生产规章制度；（2）安全教育培训不到位。安全教育培训仅仅口头教育，未组织开展对从业人员的安全教育培训和有限空间作业专项安全培训，未按规定建立安全生产教育和培训档案；未依法依规对从业人员进行安全三级教育。（3）有限空间安全防范措施落实不到位。未按《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（原安监总局59号令）要求：落实有限空间作业安全操作规程和安全管理制度；未按照有限空间专项整治工作部署要求，开展自查自纠，未有效开展有限空间辨识，建立管理台账；未制定有限空间作业方案，执行作业审批制度；未配备有限空间作业安全防护用品；未开展有限空间作业专题教育培训。

2、厂房出租单位（福建农正实业有限公司）：未对承租单位进行统一管理。未与承租单位签订专门的安全生产管理协议；未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，安全检查不到位；未认真组织开展落实有限空间专项整治活动，未全面组织开展有限空间辨识管控；对监管部门和贡川镇政府下发的有限空间相关文件传达不到位。

（三）事故性质

经调查认定，永安和兴纤维有限公司“5•20”气体中毒窒息死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对事故责任人的处理建议

（一）不予追究人员

胡某某，男，1964年出生，和兴纤维公司股东、实际负责人。违章作业，在进入到储浆池底部安装强力磁铁盘作业时，违反有限空间作业安全管理规定，未采取“先通风、再检测、后作业”，未佩戴个人有效防护用品，导致自己吸入过量硫化氢气体后中毒窒息死亡。是本起事故发生的直接原因，对事故的发生负有直接责任，鉴于胡某某在事故中死亡，故不再追究其责任。

（二）事故相关责任人员的处理建议

1、罗某某，男，1990年出生，和兴纤维公司法人代表。作为公司的法人代表，对企业生产安全管理履职不到位，未具备生产经营活动相应的安全生产betway必威官方网站 和管理能力；未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时制止、纠正违章作业，消除生产安全事故隐患，导致事故发生，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（三）、（五）、（六）项，第二十七条第一款等规定，对本起事故的发生负有主要管理责任。建议由永安市应急局按《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定予以上一年年收入百分之四十的行政处罚。

2、潘海图，男，1958年出生，农正公司实际负责人。作为厂房出租单位实际负责人，安全生产履职不到位，未组织并落实与承租单位签订专门的安全生产管理协议；未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，安全检查不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条等规定，对事故发生负有管理责任。建议由永安市应急局按《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定予以行政处罚。

（三）对事故责任单位处理建议

1、永安和兴纤维有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未依法依规健全完善并落实企业全员安全生产责任制；未按规定配备专职或兼职的安全生产管理人员；安全教育培训不到位，未对所有从业人员进行全面安全教育培训和建立安全教育记录档案；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；未对本企业的有限空间进行辨识，建立有限空间管理台账；未建立有限空间安全生产制度和规程；未在有限空间作业场所设置明显的安全警示标志和警示说明；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未依法有效实施安全生产隐患排查治理工作，没有及时检查、消除安全隐患和制止、纠正违章作业，导致事故发生，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十二条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第三十五条、第四十一条和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第五条、第七条、第十九条等有关规定，对本起事故的发生负有主要责任。建议由永安市应急局按《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定予以行政处罚。

2、福建农正实业有限公司，未对承租单位进行统一管理。未与承租单位签订专门的安全生产管理协议；未对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，安全检查不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条等规定，对事故发生负有责任。建议由永安市应急局按《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定予以行政处罚。

（四）对属地政府的处理建议

永安市贡川镇人民政府在核实福建农正实业有限公司上报的有限空间辨识管理台账时，疏忽对该企业停产车间的有限空间进行严格摸排核实。建议由永安市安委会对贡川镇分管负责人实施约谈。

六、事故防范和整改措施

为认真吸取事故教训，举一反三，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

1、和兴纤维公司要落实企业主体责任，提高安全生产条件：一要召开一次事故剖析会，深刻汲取事故教训，举一反三，查找安全生产工作中存在问题和薄弱环节，加强安全管理，及时消除事故隐患，避免同类事故发生；二要加强企业安全生产责任体系建设，进一步建立健全安全生产规章制度和安全生产责任制，特别是要建立完善本公司有限空间安全生产制度和管理台账；三要严格按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（原安监总令第59号）和《〈有限空间作业安全指导手册〉和4个专题系列折页》的要求，健全有限空间作业相关制度及作业规程，配齐安全防护设备设施，严格履行有限空间作业审批制度；四要加强公司安全生产隐患排查治理力度，建立健全隐患排查治理台账，开展设备隐患排查治理，严禁设备“带病”运转；五要提高应急处置能力，要按照应急预案编制导则建立完善本公司《生产安全事故应急预案》，并要组织员工学习和定期组织应急演练，提升员工应急处理能力和水平；六要加强从业人员安全生产教育和培训工作，要认真落实《生产经营单位安全培训规定》的要求，加强对从业人员的岗前三级安全培训教育，特别要加强有限空间betway必威官方网站 和作业防护要求培训，不断增强从业人员的安全生产意识和操作技能，防止各类违章行为的发生。

2、农正公司要进一步落实企业主体责任，要与各承租单位签订专门的安全生产管理协议；严格按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（原安监总令第59号）和《有限空间作业安全指导手册》的要求，全面开展本公司有限空间辨识管控，健全有限空间管理台账，落实各项防范措施；加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，加大安全检查力度，杜绝各类违章行为。

3、贡川镇人民政府要认真落实属地安全监管职责，加强对本辖区生产经营单位安全生产状况的监督检查，督促有限空间企业落实有限空间作业安全保障措施，建立有限空间场所安全监督管理台账，保证安全教育和应急演练的开展，坚决制止此类事故的再次发生。要加强对企业的巡查检查工作，特别是要加强对存在厂房租赁企业的巡查力度，及时将新承租企业纳入监管范围。

4、市工信局、应急局要按照市委市政府下发的部门“三定方案”中的职责分工，共同做好安全生产工作，贯彻落实近期安全生产工作的会议、文件精神，扎实开展本必威体育官方网站 安全生产检查工作；要组织同必威体育官方网站 企业召开一次现场警示会，分析事故原因，分析事故教训，督促企业落实安全生产主体责任，加大安全检查监管力度，杜绝类似事故再次发生。

5、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十三条规定，要求市工信局、应急局、贡川镇人民政府、和兴纤维公司、农正公司接到本报告批复件后1个月内，将事故防范和整改措施情况书面向永安市安委会办公室反馈。

永安市安全生产事故调查组