2022年6月15日下午16：05左右，仙游万佳温泉度假村有限公司（以下简称万佳温泉）工程维修部组长黄XX（死者1）、工程维修部员工黄XX（死者2），按部门工作安排（按万佳温泉总部规定，须每半个月对水表数据进行抄写）到酒店外人行道下的水表检查井进行抄水表作业，未按照有限空间作业的规范要求进行作业，导致该2名员工中毒窒息死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国监察法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经县政府同意，2022年6月24日，县政府成立了仙游万佳温泉度假村有限公司“6•15”中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并邀请县纪委监委派员参与。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议意见，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生相关单位概况

仙游万佳温泉度假村有限公司成立于2019年10月22日，注册资本为500万人民币，经营状态为存续，工商注册统一社会信用代码为91350322MA33AK741T，法人代表为洪XX，注册时间及有效期：2019年10月22日至长期，类型是有限责任公司，注册地址为福建省莆田市仙游县鲤南镇瑞溪滨路99号。工商营业执照经营范围是属旅游饭店的餐饮服务、住宿及娱乐休闲项目，至目前未评为星级酒店。公司日常运营及安全管理由总经理刘X负责。

（二）死者情况

死者1黄XX，男，汉族，1976年3月出生，身份证号350628XXXXXXXXXXXX，三明市永安市人，2020年5月入职，岗位为工程维修部组长；

死者2黄XX，男，汉族，1973年10月出生，身份证号350628XXXXXXXXXXXX，三明市永安市人，2022年2月入职，岗位为工程维修部维修人员。

二、事故发生经过及事故救援善后处理情况

2022年6月15日下午16：05左右，该公司工程维修部组长黄XX（死者1）、工程维修部员工黄XX（死者2），按部门工作安排（按万佳温泉总部规定，须每半个月对水表数据进行抄写），到酒店外人行道下的水表检查井进行抄水表作业。

17:00左右，酒店音控员王XX饭后返回酒店时，路过人行道发现地下水表检查井井盖处于打开状态，靠近查看发现黄XX、黄XX晕倒在地下，立即向酒店保安人员报告。万佳温泉工作人员施XX等人来到事故现场，在总经理刘X的安排下，用鼓风机吹了十几分钟后，用安全绳绑住自己并佩戴防毒面罩，下到地下水表检查井内，先后将黄XX、黄XX用安全绳子绑住，由其他员工协助先后将他们2人拉到地面。员工施XX、总经理刘X分别给黄XX、黄XX做心肺复苏，直到120救护人员到达事故现场。

18：20左右，120救护人员宣布抢救无效死亡。

仙游县人民政府接到万佳温泉事故发生的消息后，县委县政府主要领导高度重视，第一时间作出批示：要求全力抢救人员，全力做好善后维稳和舆情处置工作，并查清事故原因。县分管领导常务副县长、县挂钩乡镇领导第一时间赶赴现场指导鲤南镇政府全力开展救援、善后维稳处置工作。县应急、消防、公安、商务及鲤南镇第一时间前往现场进行处置。6月20日，万佳温泉已与死者家属达成赔偿协议，赔偿款已支付到位。

三、事故发生原因

（一）直接原因

黄XX、黄XX未按酒店有限空间管理制度办理有限空间作业票，严重违反操作规程，未落实“先通风后检测再入内”的要求，进入地下水表检查井抄写水表读数，是发生该事故的直接原因。

（二）间接原因

1.安全管理制度和安全操作规程

事故单位万佳温泉主体责任落实不到位，安全生产责任制没有得到有效落实，未对可能存在的风险进行辨识，特别是针对有限空间作业的管理不到位。未有效开展安全风险分级管制和隐患排查治理。未能严格教育和督促从业人员认真执行安全生产规章制度和安全操作规程。

2.安全教育培训

事故单位万佳温泉安全培训教育不到位，特别是有限空间安全培训不到位，对有限空间的危害性认知不足，以及对有限空间有毒有害气体受天气、地理等因素的影响认识不足。

3.应急管理

事故单位万佳温泉应急管理不到位，特别是有限空间作业的应急管理不到位，未制定有限空间作业专项应急预案，未开展有限空间作业应急救援培训和演练。员工不具备必要的应急betway必威官方网站 ，未掌握有限空间作业风险防范技能和事故应急措施。

四、事故性质

分析本事故发生的经过及原因，该事故造成2人死亡，经事故调查组初步调查：该起事故为违章操作而导致的有限空间中毒窒息亡人事故。调查组认为本事故是一起生产安全责任事故，属一般生产安全责任事故。

五、事故责任及建议处理意见

（一）对事故发生单位及相关责任人的处理建议

1.万佳温泉。企业安全生产主体责任落实不到位，安全生产责任制没有得到有效落实；对有限空间作业管理不到位；未有效开展安全风险分级管控和隐患排查治理；未能严格教育和督促从业人员认真执行安全生产规章制度和安全操作规程，特别是有限空间作业安全培训和管理不到位；企业有限空间应急管理不到位，未制定有限空间作业专项应急预案，未开展有限空间作业应急救援培训和演练。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条，第二十八条第一款，第四十一条第一、二款，第四十四条，第八十一条之规定，对事故发生负有安全管理主要责任。建议由仙游县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对万佳温泉予以行政处罚。

2.万佳温泉总经理刘X。未能建立本单位安全生产责任制，对公司员工安全生产教育和培训工作不到位，员工安全意识淡薄；对公司风险辨识不充分，对公司安全生产检查不到位，未能及时排查发现生产安全事故隐患；对生产安全应急管理不到位，未组织制定有限空间专项应急预案，对事故发生负主要安全管理责任，违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第一、二、三、五、六项的规定，建议由仙游县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定对刘X予以行政处罚。

3.公司员工黄XX（死者1）、黄XX（死者2）。安全意识淡薄，进入有限空间作业前，在没有严格落实有限空间作业审批制度，没有对有限空间进行通风、置换，没有检测有限空间内的氧含量，没有采取任何防护措施的情况下，擅自进入有限空间开展抄水表作业，对本事故的发生负有主要责任。鉴于黄XX、黄XX在事故中已死亡，建议免于追究责任。

（二）对党委政府的处理建议

1.仙游县鲤南镇人民政府。作为属地政府，落实“属地管理”监管责任不到位。建议责成仙游县鲤南镇人民政府向仙游县人民政府作出深刻书面检讨并落实整改措施。

2.仙游县商务局。作为必威体育官方网站 主管部门，必威体育官方网站 监管不到位，对企业安全生产指导服务不到位（特别是有限空间方面监管不到位）。建议责成仙游县商务局向仙游县人民政府作出深刻书面检讨并落实整改措施。

3.仙游县自来水有限公司。作为事故发生场所（地下水表检查井）的监管单位，对于非本公司专业维护人员私自进入地下水表检查井作业未能及时发现并劝阻，有限空间管理不到位，负有监管责任。建议责成仙游县自来水有限公司向仙游县水利局作出深刻书面检讨并落实整改措施。

（三）建议移送纪委监委进一步调查处理的人员

对于在事故调查过程中发现的公职人员履职方面的问题移交纪委监委部门进一步调查。

六、事故防范和整改措施建议

（一）落实企业安全生产主体责任。万佳温泉要深刻吸取事故教训，扎实开展风险分级管控及隐患排查治理工作；严格落实安全生产责任制，认真督促企业安全管理人员依法履行岗位职责；完善各项规章制度和安全操作规程，特别是针对有限空间作业的管理，并督促员工严格执行；组织制定生产安全事故应急预案，配备相关的应急物资，指定兼职应急救援人员，对员工进行应急教育和培训，组织开展事故应急救援预案演练，保证员工具备必要的应急betway必威官方网站 ，掌握风险防范技能和事故应急措施；扎实有效开展安全生产教育和培训工作，如实告知作业场所危险有害因素，提高员工安全意识，保证生产安全。

（二）加强安全生产专项整治工作。仙游县商务局、鲤南镇人民政府要加强安全生产工作领导，健全落实安全生产责任，深入开展安全生产专项整治三年行动巩固提升和各领域安全隐患大排查大整治，要按照“必威体育官方网站 主管”和“属地管理”原则，加大对重点必威体育官方网站 、重点企业、重点部位的监督管理和监督检查,督促企业认真落实好安全生产主体责任,从源头上遏制生产安全事故的发生，促进全县安全形势持续平稳。

（三）加强有限空间作业规范化管理。仙游县自来水有限公司要提高思想认识，高度重视有限空间管理，要制定有限空间施工应急预案和有限空间安全生产操作规程，明确蓄水池、水表检查井、加氯间、管网抢修等有限空间施工时的安全操作规程，确保人身生命安全；要强化安全教育培训，组织开展有限空间作业安全事故警示教育和有关安全betway必威官方网站 培训，加强对有限空间作业安全技术、有限空间作业程序及应急救援等内容进行系统学习，提高公司有限空间作业安全管理水平。