2023年4月10日15时20分，福建明天工贸有限公司人员在处理石灰窑提升料斗故障过程中，发生一起气体中毒窒息事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约130万元。

市应急局接到报告后，立即派员赶赴事故现场开展救援处置和了解事故情况，并对事故现场进行勘查。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，永安市人民政府委托市应急局牵头，组织市公安局、总工会、工信局等有关部门、单位，并邀请市监察委，成立福建明天工贸有限公司“4·10”气体中毒事故调查组，调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析和委托第三方检测公司对石灰窑尾气气体进行检测等，依法开展事故调查，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议、事故防范措施。现将有关调查情况报告如下：

一、事故性质认定

经调查认定，永安小陶福建明天工贸有限公司“4·10”气体中毒窒息一般事故是一起因设备维护保养不到位等造成的生产安全责任事故。现将事故调查情况报告如下：

二、事故基本概况

（一）事故企业情况

福建明天工贸有限公司（以下简称“明天工贸公司”），成立于2005年3月10日，位于永安市小陶镇坚村，统一社会信用代码：91350481770691450H，法定代表人：黄某，公司实际负责人为黄某明。企业类型：有限责任公司，主要经营：碳酸钙系列产品开发、制造，销售等。现有员工4人，自2018年以来公司只有石灰窑在生产作业。

工艺流程：石灰石、煤均匀配比后，通过料斗提升机送至石灰窑煅烧，经过一定时间煅烧生成生石灰和石灰渣产品。石灰窑尾气通过管道收集经旋风除尘、布袋除尘和脱硫塔再排放。

公司2023年自事故发生时，内业材料仅有日常隐患排查记录，无教育培训档案等材料，公司安全生产规章制度、岗位操作规程和应急救援预案均为2017年制定，公司未配备兼职安全管理人员，日常安全管理人员由实际负责人黄某明兼任，负责日常安全检查和教育培训等工作。

（二）事故发生经过

4月10日下午，岗位工王某才在中控操作间正常上班，14:50左右，物料提升机料斗在进料过程中，脱轨卡住，王某才从监控中看到后就立即爬到石灰窑顶部去处理。

15时10分许，夜班岗位工钱某胜从外面回来，看到王某才正在处理提升机料斗，就爬上去帮忙处理。钱某胜跟王某才说：“你下去，我来处理”（因为钱某胜平时兼职负责机修工作），王某才就返回地面。

15时20分许，王某才回到地面刚走到操作间房旁，在厂里宿舍的罗某（王某才老婆）看到钱某胜晕倒了，对着王某才大喊“倒了、倒了”。王某才跑到操作间边上看到钱某胜晕倒在窑顶部走道。

（三）事故发生地点及现场勘查情况

该起事故发生在明天工贸公司石灰窑顶部作业平台。事发现场一物料提升机料斗脱轨卡住，窑体顶部走道平台宽1.6m，近物料投料口有一离走道高0.8m、长0.9m、宽0.8m的作业平台，人员晕倒位置处遗留一只鞋子，现场未见任何安全防护用品，地面上有救援时使用的一套正压式空气呼吸器、一个吊笼、一条安全带。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，设备未损坏，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故造成的直接经济损失人民币130万元，主要用于丧葬及抚恤、现场抢救、赔偿、事故罚款等费用。

事故死亡人员情况

三、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场人员王某才立即打电话向公司实际负责人黄某明报告，黄某明立即启动公司应急预案，并赶赴现场，到达现场后拨打了120、110和向属地政府报告事故情况，同时还联系了吊车前来救援。

15时32分，永安市应急局接到事故报告后，立即启动《永安市生产安全事故灾难应急预案》，组织永安市公安局、应急局、小陶镇等单位并先后赶赴事故现场开展救援处置工作，了解询问事故有关情况。

事后，永安市应急局与公安局了解询问事故有关情况，排除暴力性和个人身体疾病死亡原因后，将事故有关情况上报三明市应急管理局。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，公司实际负责人黄某明立即赶赴现场组织施救。黄某明安排陈某强爬上窑顶施救，自己返回铭嘉钙业公司拿氧气瓶、正压式空气呼吸器等。

15时35分许，陈某强爬到窑顶时看到钱某胜人呈仰状躺在窑顶走道平台，因钱某胜体型较大，陈某强移动不了他，就立即给钱某胜做心肺复苏。

15时45分许，黄某明呼叫的亲戚张某新赶到现场，爬到窑顶和陈某强一起将钱某胜抬到离晕倒地远点空气较好的走道处，等待救援。

16时00分许，120急救人员抵达现场，张某新和陈某强通过绳子将氧气袋吊至窑体顶部，给钱某胜吸上。

16时25分许，吊车抵达现场，通过吊篮将钱某胜转移至地面上。

16时40分许，钱某胜转移至地面，120急救人员现场紧急处理后，送往永安总医院救治。经医院抢救无效于18时30分死亡。

（三）善后处置工作开展情况

小陶镇人民政府、永安市应急局、公安局协调督促明天工贸公司全力做好死者家属安抚工作，明天工贸公司也积极主动与家属协商善后事宜，并于4月12日与家属签订赔偿协议，善后工作进展顺利，当地社会秩序稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，明天工贸公司启动应急预案，安排人员到窑顶施救，虽然现场配备了一套正压式空气呼吸器，但在组织施救时，人员未佩戴正压式空气呼吸器或其他防护用品，现场应急处置不到位，存在冒险施救现象。

四、事故原因分析

（一）直接原因

石灰窑顶部管孔未全封闭和废气收集管道维护保养不到位，造成窑内有毒气体泄漏；检修人员钱贞胜在石灰窑顶部室外作业平台检维修作业时，吸入有毒气体致其死亡，是事故发生的直接原因。

（二）事故相关检验检测情况

根据事故现场勘验情况，4月11日委托福建科化检测技术有限公司对石灰窑尾气进行检测分析，检测出一氧化碳最高接触浓度为1793mg/m³。（根据《工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素》的相关规定：一氧化碳短时间接触容许浓度为30mg/m³）。

（三）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、人员询问并结合医院急诊救治诊断记录，排除突发灾害和身体疾病等因素导致的事故发生。

（四）间接原因分析

明天工贸公司安全生产主体责任落实不到位。

一是安全风险辨识管控不到位，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对石灰窑顶部作业存在气体中毒窒息风险辨识不到位，未制定相应的防范和管控措施。

二是教育培训不到位，未依法依规组织开展对从业人员的安全教育培训，截止事发前，无钱贞胜入厂时三级教育培训记录档案和2023年度培训记录。

三是隐患排查治理不到位，未健全并落实隐患排查治理制度；未依法有效实施安全生产隐患排查治理工作，未按规定按时开展设备检查、维护、保养工作，对设备维护保养不到位，未及时更换腐蚀穿孔废气收集管道。

四是重点工作落实不到位，未按照永安市相关部门制定的重点工作任务要求，在重要节点组织开展相应隐患排查治理等工作。

五、乡镇和部门履职情况

（一）乡镇属地履职情况

小陶镇作为属地安全生产管辖单位，定期召开安全生产工作会议，组织开展安全生产日常巡察、检查工作。按照三明市和永安市安委会关于安全生产工作的部署要求，小陶镇制定实施安全生产网格督导员制度，建立了由镇党委书记、镇长2人担任总督导员、各分管领导班子担任一级网格督导员、所站负责人担任二级网格督导员、各村（居）主干担任三级网格督导员。小陶镇安委会于2023月1月5日印发了《小陶镇2023年度安全生产监管工作计划》的通知（陶安委〔2023〕3号）文件，2023年以来，镇各级安全生产网格督导员按照《监管计划》和《网格督导员制度》，累计开展安全生产检查45次，检查发现问题隐患139项，发现1项重大安全隐患。其中工贸网格督导员已对9家企业开展检查工作，共排查发现34项隐患和问题，该网格督导员于2月27日对明天工贸公司进行了安全检查，发现4项问题隐患，提醒2项注意事项，该公司于3月2日对隐患问题进行整改，并书面向小陶镇安委办反馈；制定了小陶镇安全生产大检查工作实施方案等文件，部署开展安全生产大检查工作。经调查，小陶镇党委、政府已履行了属地监管职责，未发现监管过失行为。

（二）必威体育官方网站 部门履职情况

1. 永安市工业和信息化局：2023年以来，永安市工信局按照安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三个必须”的要求，认真开展安全生产隐患排查治理，共成立了7个安全检查组，针对民爆、煤矿、信息化企业、建材、机械加工、电力、纺织、化工、商贸等工贸必威体育官方网站 ，重点开展了元旦、春节“两节”期间安全检查、全国“两会”期间安全检查、今冬明春火灾防控等督促指导检查工作。

2. 永安市应急管理局：2023年以来，永安市应急局制定下发《贯彻落实福建省应急管理厅关于开展工贸企业岁末年初安全生产重大隐患专项整治和督导检查的通知》《关于做好工贸企业复工复产安全生产工作的通知》《关于进一步加强环保设备安全生产工作的通知》等相关文件。组织召开1场工作部署会、1场专题培训班。按照年度安全生产监督检查计划，截止事发前，已检查企业11家，排查事故隐患53条；结合复产复工等工作，组织专家15人次开展指导服务，排查隐患问题75项。

经调查，永安市工信局、永安市应急局均已履行了其相应监管职责，未发现监管过失行为。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）不予追究人员

钱某胜，男，群众，明天工贸公司岗位工兼机修工。安全意识淡薄，在进入石灰窑顶部室外作业平台检修时，未充分认识到该环境可能存在的危险因素，未佩戴个人有效防护用品，导致自己吸入一氧化碳气体后中毒窒息死亡，是本起事故发生的直接原因之一，对事故的发生负有直接责任，鉴于钱某胜在事故中死亡，故不再追究其责任。

（二）事故相关责任人员的行政处罚建议

黄某明，男，群众，明天工贸公司实际负责人。作为公司的实际负责人，对企业生产安全管理履职不到位，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并全面实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（三）、（五）项等规定，对本起事故的发生负有主要领导责任。建议由永安市应急局按《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定予以上一年年收入百分之四十的行政处罚。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议

福建明天工贸有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未依法依规健全完善并落实企业全员安全生产责任制；安全教育培训不到位，未对所有从业人员进行全面安全教育培训和建立安全教育记录档案；未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；未对本企业的安全风险进行全面辨识，制定安全防范措施，未依法有效实施安全生产隐患排查治理工作，没有及时检查、消除安全隐患和制止、纠正违章作业，导致事故发生，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十二条、第二十八条、第四十一条和第四十四条等有关规定，对本起事故的发生负有责任。建议由永安市应急局按《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定予以行政处罚。

七、事故主要教训

该起事故暴露出明天工贸公司安全生产管理工作不够扎实，没有正确处理好安全与生产、安全与效益的关系，安全生产意识和安全投入需进一步提高。风险辨识能力不足，对企业存在气体中毒风险辨识不到位，未制定相应的防范和管控措施。员工的安全教育培训未能全面准确，导致员工安全意识不足。

该起事故警示企业，要真正把安全生产工作摆在首位，强化安全责任主体意识。依法依规开展安全培训教育。全面准确辨识安全风险，有效加强安全风险管控，消除各类安全隐患，落实安全防护措施的管理。

八、事故防范和整改措施

为认真吸取事故教训，举一反三，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

1. 明天工贸公司要落实企业主体责任，提高安全生产条件：一要召开一次事故剖析会，深刻汲取事故教训，举一反三，查找安全生产工作中存在问题和薄弱环节，加强安全管理，及时消除事故隐患，避免同类事故发生；二要加强企业安全生产责任体系建设，特别是企业主要负责人要建立健全并落实本单位全员安全生产岗位责任制，进一步建立健全安全生产规章制度和操作规程，严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，及时制止纠正违章作业行为，消除事故隐患；三要按照《永安市工贸必威体育官方网站 重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案》中主要负责人五项要求，切实开展重大事故隐患排查整治工作；四要全面组织开展安全风险分级管控工作，制定相应的安全防范措施，特别是要对本公司存在气体中毒风险的场所重新开展辨识管控；五要加强公司安全生产隐患排查治理力度，建立健全隐患排查治理台账，开展设备隐患排查治理，严禁设备“带病”运转；六要加强从业人员安全生产教育和培训工作，要认真落实《生产经营单位安全培训规定》的要求，加强对从业人员的岗前三级安全培训教育，特别要加强危险作业等专业技能及安全防护betway必威官方网站 的培训，不断增强从业人员的安全生产意识和操作技能，防止各类违章行为的发生。

2. 小陶镇人民政府要认真落实属地安全监管职责，加强对本辖区生产经营单位安全生产状况的监督检查；要督促各类企业全面开展安全风险辨识管控工作，制定相应的安全防范措施，并及时督促生产经营单位事故隐患整改，坚决制止此类事故的再次发生。

3. 市工信局、应急局要按照市委市政府下发的部门“三定方案”中的职责分工，共同做好安全生产工作，贯彻落实近期安全生产工作的会议、文件精神，扎实开展本必威体育官方网站 安全生产督促、指导、检查工作；要组织同必威体育官方网站 企业召开一次现场警示会，分析事故原因，分析事故教训，督促企业落实安全生产主体责任，加大安全检查监管力度，杜绝类似事故再次发生。

4. 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十三条规定，要求市工信局、应急局、小陶镇人民政府、明天工贸公司接到本报告批复件后1个月内，将事故防范和整改措施情况书面向永安市安委会办公室反馈。