2015年8月16日16:00时左右,安徽九华山金地旅游发展有限公司在组织清理化粪池及管网过程中,发生一起中毒窒息事故,死亡2人。根据《安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定以及市安监局的委托授权，2015年8月17日，九华山风景区管委会成立“8.16”事故调查组，依法对这起事故进行了调查，现将调查情况报告如下：

一、事故单位概况

安徽九华山金地旅游发展有限公司，是九华旅游集团公司下属国有企业公司，工商注册号：341791000006537（1-1），类型为有限责任公司，地址在安徽省池州市九华山风景区大愿文化园内，法定代表人为李正白，公司实际管理人为总经理周健，注册资本伍仟万元整，成立日期为2012年1月17日，营业期限为长期，经营范围：大铜像景区景点开发，旅游工艺品、纪念品设计、生产、销售及批发；佛教用品经营，香烛销售；办公用品销售；本公司场所内旅游咨询服务；预包装食品批发兼零售、日杂品销售（经营范围涉及行政专项审批许可的凭有效许可证件经营）。登记机关为九华山风景区市场监督管理局，登记时间为2014年5月19日，年检方式为公司网上在线向九华山市场监管局上报年度报告。安徽九华山金地旅游发展公司现有员工358人，下属管理机构：办公室、人力资源部、资产财务部、宣传策划部、动力设备部、工程保洁部、贵宾接待部、综合服务部、市场营销部、安全保卫部、经营管理部（含弘愿堂片区、出口购物中心、观光车-乐台-拜台片区），大愿文化园年旅游客量约48万人，营业额4850万元，上缴税收60万元，2014年12月评为国家级4A景区。

安徽九华山金地旅游发展有限公司组织机构健全，职责分工明确，成立了安全生产管理委员会，对人员进行了分工，明确了安全管理责任，制定了《安全生产责任制和目标管理》、《特种设备安全管理》、《建设工程安全管理》、《安全事故应急救援与调查处理》、《安全教育培训管理》、《安全生产监督、检查、考核》等规章制度。公司能按规定召开安全生产会议，各部门根据职责能开展安全生产检查，进行职工安全生产培训教育等工作，但落实效果还有差距。

二、事故发生经过和事故救援情况

2015年8月15日下午，章*祥应安徽九华山金地旅游发展有限公司工程保洁部副经理钱继之约，要求清理八功德水附近的公厕化粪池和下水道管网，两人并现场进行查看，安排维修清理工作。16日，章*祥带领章祥生、盛华东等到大愿文化园维修清理八功德水附近的公厕化粪池和下水道管网。当日上午，章国祥等四人清理维修了八功德水附近两处漫水窨井；当日下午，章*祥、章*生、盛*东三人继续对素食馆傍边一个深约80公分左右的窨井进行了清理；16时左右，对一处圆形口直径约80公分左右，深约8米左右的窨井进行清理，由于窨井过深无法直接到达底部，于是章*祥打电话给工程保洁副经理钱继，要借一个长梯下井清理堵塞管网，在钱继的电话指引下，章*祥和章*生从莲花台处搬来一架金属伸缩梯子，并放入窨井中，章*生先从梯子下到窨井底部，在下面不到两分钟喊头晕，并发生昏厥。章*祥见状马上从梯子下到窨井中营救章*生，下去后抱着章*生上不来，盛华东在上面等了不超过三、四分钟时间，见两人倒在一起，对里面喊了章*祥几声没动静，立即打电话报警求救。

2015年8月16日16时20分，九华山风景区二圣派出所接到风景区公安局110指令，称两人在大愿文化园窨井内昏迷，请求支援。接警后，民警立即与报警人盛华东电话联系，问明具体位置以及简要情况并迅速赶往现场，同时指令园区内安保队前往现场救援，在赶赴现场途中民警向公安局110反馈请求消防大队到场增援，并要求120急救车到场救护。16时25分，民警根据报警提供的大致方位在大愿文化园内素食馆附近找到报警人，后在报警人引导下来到素食馆前树林里一窨井里发现有两名男子被困，民警向井里喊话，两名男子没有任何反应。16时31分，消防官兵到达现场，实施救援准备工作，用鼓风机给窨井进行通风，由一名军官佩戴空气呼吸器，携带救援绳，在安全绳保护下准备下井实施救援。16时38分，救援人员开始下井将救援绳系住被困人员，大约10分钟后，井口上方消防官兵和现场救援人员一起将章*祥先拉上来，17时02分，另一名被困人员章*生也被救出地面，大愿文化园医务室护理工作人员徐卫珍先后对两人依次进行心肺复苏按压抢救，随后青阳县医院120救护车立即赶到，急救人员到现场对两人进行现场抢救，并进行心电图诊断，17时05分两人死亡，在现场的民警劝说下120急救车将两人送往青阳县殡仪馆。

事发后，九华山风景区党工委、管委会领导和相关部门安监局、公安局、九华乡、集团公司、金地公司等单位主要负责同志在接到事故报告电话后，在第一时间赶往现场组织指挥救援工作，提出具体指导意见，连夜召开紧急会议，商讨善后处置、治安维稳等工作，并成立相应工作组，立即展开工作。此次事故中，施工人员盛华东能即时拨打报警救援电话，并未进行盲目施救，使事故得到有效处置，应予以表扬和慰问。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

九华山大愿文化园“8.16”中毒窒息事故导致现场工作人员章*祥和章*生2人死亡。章*祥，男，51岁，家庭住址九华乡二圣村合义组30号。章*生，男，59岁，家住九华乡二圣村合义组27号。两人身份均为农民，文化程度初中以下，无专业施工资质，主要从事零星工程维修、土方、机械等方面工作。金地公司依法承担直接经济赔偿章*祥亲属88万元，赔偿章*生亲属85万元，合计共173万元，以及善后处理事项相关费用等。

四、事故现场勘察情况

2015年8月19日，经风景区建设环保处环境监测站联系安徽华测检测技术有限公司（彭元兵总经理，联系固定电话86-551-6512558，，地址合肥市经济技术开发区芙蓉路标准厂房）当日对现场1号点（事发窨井下水道废气）和2号点（与窨井相通化粪池废气）气体样本进行抽样检测，在前期通风的前提下,检测结果显示：1号采样点下水道废气二氧化碳排放浓度7.00%（标准值2.00%），其他气体有一氧化碳、氨、硫化氢、甲烷、臭气等；2号点采样点化粪池废气二氧化碳排放浓度2.23%（标准值2.00%），其他气体有一氧化碳、氨、硫化氢、甲烷、臭气等。根据检测结果和现场情况，可以判定为二氧化碳为主的各种有毒混合气体聚集在一起，含氧量较低，人突然进入高浓度二氧化碳环境中，引起人体不适(浓度大于2%时可以致人死亡，浓度大于10%时可以使人在半分钟内死亡),主要表现为脑缺氧症状，可引起反射性呼吸骤停而突发死亡。综上所述，两名死者前后不超过6分钟时间,符合以二氧化碳为主的混合有毒气体致人重度缺氧中毒窒息死亡的条件。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因

（1）章*祥、章*生等人在有限空间管网清理作业时，未采取有效安全防护有毒气体措施，擅自下井施工清理，违章作业。

（2）清理施工时，未进行事先通风和检测。

2、间接原因

（1）安全管理不到位。事发时，九华山金地旅游有限公司分管领导和工程管理人员均不在现场，无人组织指挥管理。

（2）培训教育不到位。事发前，九华山金地旅游有限公司未对从业人员未进行必要安全培训教育。

（3）安全保障不落实。九华山金地旅游有限公司未按规定如实告知有关安全生产危险事项，未提供防毒器材和危险提醒设置等。

（二）事故性质

此次事故是一起作业人员安全意识淡薄、违章作业，企业安全管理薄弱、培训教育不到位、防护措施不落实而引发的生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

1、章*生，在大愿文化园管网清理过程中，自身安全意识不强，未采取有效防范措施，对工作岗位可能出现或存在危险因素，防范和应急措施准备不足，无专业技能，未参加任何教育学习和培训，思想麻痹大意，疏于防范等。对这起事故的发生负直接责任，鉴于已死亡，不予追究。

2、章*祥，负责联系施工的包工，在大愿文化园施工中，与同伴一起清理污水管网时，在同伴遇到危险时，不顾个人安危，毅然下井救人，造成二次伤害。当事人安全意识不强，未采取有效防范措施，对工作岗位可能出现或存在危险因素，防范和应急措施准备不足，无专业技能，未参加任何教育学习和培训，疏于防范等。对这起事故的发生负直接责任，鉴于已死亡，不予追究。

3、钱*，金地公司工程保洁部副经理，大愿文化园管网和化粪池清理工作直接联系人，在无公司零星工程派工单情况下，交待任务后无危险告知和安全提示，任由施工人自行违章作业，没有亲临现场组织指挥，致使两名施工人员毫无防护，盲目施工等。违反了《安全生产法》第二十二条、第二十五条、第四十一条、第四十二条、第四十三条之规定，对这起事故的发生负直接领导责任。依据《安全生产法》第九十四条、第九十六条之规定，建议给予壹万元的经济罚款。

4、盛*全，金地公司工程保洁部经理。未层层签订安全生产责任书，存在安全生产责任不落实；安全巡查记录不全，大部分消缺意见未填写；无会议记录，1-5月份无培训记录；未取得与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产betway必威官方网站 和管理能力，无零星工程派工单，工程保洁部内部管理混乱等。违反了《安全生产法》第二十二条、第二十五、第四十一条、第四十二条、第四十三条之规定，对这起事故的发生负直接领导责任。依据《安全生产法》第九十四条、第九十六条之规定，建议给予壹万贰仟元的经济罚款。

5、方*寿，金地公司常务副总经理，分管工程保洁部工作等。在现场给施工人员指定安排工作后，无危险告知和安全提示，思想麻痹大意，安全防范意识不强；作为公司分管工程保洁部负责人，在指导和检查分管工作存在不足等。违反了《安全生产法》第二十二条、第二十五条、第四十一条、第四十二条、第四十三条、第四十四条之规定，对这起事故负领导责任。依据《安全生产法》第九十四条、第九十六条之规定，建议给予贰万元的经济罚款。

6、周*，金地公司总经理，是公司安全生产第一责任人，对公司安全生产工作负责。根据安全生产责任书的要求和公司制定安全管理制度的规定，会议部署安全生产工作不够全面，未层层签订安全生产责任书，无对各部门各单位检查督查记录，公司无年度工作计划和年底安全生产目标考核细则等。违反了《安全生产法》第十八条、第十九条、第四十一条、第四十二条、第四十四条、第四十六条之规定，对这起事故负主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议处上一年年收入百分之三十的罚款，共计人民币叁万贰仟元整。

7、安徽九华山金地旅游发展有限公司，企业安全管理薄弱、培训教育不到位、防护措施不落实等。违反了《安全生产法》第十七条、第二十条、第四十一条、第四十二条、第四十四条、第四十六条之规定，对这起事故的发生负管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条之规定，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，建议给予叁拾伍万元的经济处罚。

8、责令九华山旅游集团公司按照公司内部规定对九华山金地旅游发展有限公司相关责任人进行问责处理。

七、事故防范和整改措施

1、安徽九华山金地旅游发展有限公司要认真吸取“8.16”事故教训，要高度重视安全生产工作，认真落实企业主体责任，按照企业内部规章制度，要依法依规履行生产安全责任，确保生产安全。

2、进一步加强安全宣传教育培训，切实提高从业人员安全意识和操作技能，要求职工全员持证上岗。

3、要加大安全经费投入，提供符合国家标准的安全防护用品，配备必要的应急救援装备。

4、要强化安全管理，严格工程施工手续和资质管理，保证主要负责人带队检查常态化，消除安全隐患，杜绝各类事故的发生。

5、警钟长鸣，举一反三。进一步强化“五落实五到位”各项措施，按照安全生产大检查工作部署，在公司内部进行一次全方位的自查自纠活动，对检查督查发现的问题和隐患，要积极整改，引以为戒，防患于未然。