2017年3月8日13时左右，铜陵金宝矿业有限责任公司宝山陶铅锌多金属矿泉水冲段坑探工程-10m水平探矿巷道16线通风天井发生炮烟中毒窒息事故，造成2人死亡1人受伤，直接经济损失300余万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）和《铜陵县生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规及有关规定，经区人民政府同意，成立以区安全监管局为组长单位，区公安分局、区经信委、区国土分局、区总工会、区监察局、顺安镇人民政府等有关单位同志为成员的区政府“铜陵金宝矿业有限责任公司宝山陶铅锌多金属矿坑探工程‘3.8’中毒窒息事故调查组”（以下简称“区政府事故调查组”），并邀请区人民检察院派员参加，同时聘请2名专家参与，开展事故调查处理工作。

区政府事故调查组研究制定了事故调查工作方案，按照“科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效”的基本要求和“四不放过”的原则，通过实地勘察、专家技术分析、调查取证、查阅资料、询问证人，查明了事故过程，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、有关责任人的处理建议和防范事故的对策措施。

一、事故相关单位基本情况及工程概况

（一）地质勘探勘查项目发包单位情况

铜陵金宝矿业有限责任公司，位于铜陵市义安区顺安镇凤凰山村，属自然人投资有限责任公司，营业执照统一社会信用代码91340764771104****（1-1）。法定代表人郜**，公司成立于2005年1月12日，注册资本600万元，经营范围为铜矿地下开采，矿产品加工、销售。公司拥有“铜陵县宝山铜矿采矿权”和“铜陵县宝山陶铅锌金多金属矿勘探探矿权”。

1、铜陵县宝山铜矿（采矿权）。铜陵县宝山铜矿设计能力3万吨/年（矿石量），共有职工56人；开采方式为地下开采，开采矿种铜矿，开采深度为+80米～-350米标高，设计采矿方法采用无底柱浅孔留矿法。采矿许可证（证号为C340000200909312003****，有效期至2019年2月28日），安全生产许可证（证号为皖FM安许证〔2016〕Y04**，有效期至2019年2月14日），矿长、安全生产主要负责人章**。

2、铜陵县宝山陶铅锌金多金属矿（探矿权）。探矿证号T3412009050202****，有效期至2017年7月1日，该探矿权范围与铜陵县宝山铜矿采矿权相邻。2016年5月24日，安徽省国土资源厅批准同意整合勘查后与铜陵县宝山铜矿设置一宗矿权（皖国土资函〔2016〕784号）。该公司委托华东冶金地质勘查局八一五地质队编制了《安徽省铜陵县宝山陶铅锌金多金属矿泉水冲矿段勘探勘查实施方案》，委托安徽省东部矿山设计研究有限公司编制了《安徽省铜陵县宝山陶铅锌金多金属矿泉水冲段勘探探矿权矿泉水冲矿段坑探工程设计》和《安徽省铜陵县宝山陶铅锌金多金属矿泉水冲段勘探探矿权矿泉水冲矿段坑探工程设计（安全专篇）》，坑探工程利用宝山铜矿已有的通风、排水、提升运输、供电系统及井巷工程。该坑探工程安全设施设计经义安区安监局审查批准。2016年10月，《铜陵县宝山陶铅锌金多金属矿泉水冲段勘探（含坑探工程）勘查实施方案》经省国土资源厅备案并同意施工（皖国土资函〔2016〕1275号），2016年10月19日铜陵县宝山陶铅锌金多金属矿泉水冲段勘探坑探工程经铜陵市国土资源局义安区分局备案并同意组织施工（义国土资函〔2016〕58号）。

（二）地质勘查单位及坑探工程施工单位情况

华东冶金地质勘查局八一五地质队，铜陵县宝山陶铅锌金多金属矿勘探勘查单位，事业单位法人（事证13400000****号），位于安徽省巢湖市浴场路1号，法定代表人许**，业务范围为区域地质调查与勘查；地质勘查资质类别和等级为固体矿产勘查甲级、地质钻探乙级；安全生产许可证（证号皖FM安许证字〔2014〕Y0***号），有效期2014年5月7日至2017年5月6日，许可范围为金属非金属矿产资源勘探。2016年8月20日，铜陵金宝矿业有限责任公司与该单位签订了《铜陵县宝山陶铅锌金多金属矿泉水冲段坑探工程矿山建筑工程承包合同》和《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。

紫阳县鑫海矿业工程有限公司，铜陵县宝山陶铅锌金多金属矿泉水冲段坑探工程施工单位，成立于2012年6月7日，法定代表人刘**，注册资本2000万元，公司办理了企业工商营业执照，取得了安全生产许可证和建筑业企业资质证书。经营范围为非煤矿山采掘施工、建筑工程施工，资质类别和等级为矿山工程施工总承包三级。2016年8月20日，铜陵金宝矿业有限责任公司、华东冶金地质勘查局八一五地质队与该单位签订了《铜陵县宝山陶铅锌金多金属矿泉水冲段勘探项目坑探工程施工合同》。

2016年9月27日，华东冶金地质勘查局八一五地质队与紫阳县鑫海矿业工程有限公司共同成立了“铜陵县宝山陶铅锌金多金属矿泉水冲段勘探项目坑探工程项目部”（以下简称“坑探工程项目部”），并任命戴方平为项目部经理。华东冶金地质勘查局八一五地质队将外包工程概况和本单位资质等级、主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员、主要安全设施设备等情况向义安区安监局进行了书面报告。

（三）工程概况

事故发生地点位于铜陵金宝矿业有限责任公司宝山陶铅锌金多金属矿泉水冲矿段-10m探矿中段底板沿脉巷16线通风天井掘进工作面。该天井设置目的为解决-10m、+30m中段16线以东坑探工程通风，按照标注方位300?、倾角69?上掘，总斜长40.5m，独头掘进，在底盘围岩中与+30m中段贯通，天井断面为1.6m*1.6m，每10m垂高设置措施硐室，规格为1.6m*1.6m*2.5m。

2017年3月9日上午，区事故调查组及专家对事故现场进行了现场勘查：事故发生地点正在施工-10m至+30m探矿中段的通风斜天井，天井施工高度约18m，并在天井高度约9m和18m处施工有两条横向躲避硐室，硐室深度约3.5m。

二、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过

2017年3月8日上午8时左右，根据坑探工程项目部经理戴**工作安排，项目部安全副经理赵**负责坑探工程井下带班，带领2名出碴工、2名打眼工一道下井，共安排2个作业工作地点（分别是-10m巷道清理、-90m打眼）。赵**带2名打眼工到-90m对打眼工作进行布置后，安排出碴工潘**、陶**到-10m中段探矿巷道进行巷道水沟清理。

11时左右，巷道水沟清理工作尚未完成，赵**口头交待出碴工潘**、陶**继续清理水沟，等吃过午饭后，由赵**负责机械通风和安全确认后，再对-10m中段探矿巷道16线通风天井第二道横向躲避硐室进行扒矸出碴，赵**交待后便1人升井到地表食堂吃午饭。

12时30分左右，赵**吃过午饭，返回-10m中段探矿巷道作业地点，没有找到出碴工潘**、陶**，便立即向16线通风天井方向找去，到天井下面用矿灯向天井上方照去，发现有人躺在天井第二道横向躲避硐室硐口，呼喊后没有回应。赵**准备上天井进行营救，当爬到第一道横向躲避硐室和第二道横向躲避硐室之间时，随身携带的有毒有害气体检测仪便声光报警，立即撤回天井下面，跑到-10m中段马头门处用电话向地表章**（宝山铜矿矿长）报告。报告后赵**便返回事故地点，站在天井第一道横向躲避硐室处用高压风管对天井上方进行压风，稀释有毒有害气体。

（二）事故救援情况

13时20分左右，章**接到报告，立即组织地表谢*、周**、徐**、陈**下井救援，并通知井下其他中段作业人员前去救援，谢*、周**、徐**、陈**4人到达事故现场后，发现赵**正在天井第一道横向躲避硐室处用高压风管对天井上方进行强行压风，谢*便立即组织人员上天井进行救援，并对有毒有害气体进行实时检测，在第二道横向躲避硐室口发现出碴工陶**、潘**分别倒在硐室口和硐室内，已昏迷无知觉。谢*、周**等一起将潘**、陶**分别用保险带拴住放到-10m平巷，与其他中段前来救援人员一起用矿车运往-10m中段车场，用罐笼提升到地面井口。在送往车场途中，发现赵**没有一起出来，谢*、周**、徐**、陈**4人立即返回事故现场，发现赵**晕倒在天井人行梯下面，立即用矿车运往-10m中段车场，用罐笼提升到地面井口。14时左右120救护车赶到主井口，因120急救医护人员说陶**、潘**已无生命体征，不同意转运，企业自行安排车辆将陶**、潘**送往铜陵市人民医院，并经医生确定为院前死亡。120车辆将受伤的赵**送往铜陵市人民医院进行抢救，2017年3月22日，赵**经铜陵市人民医院救治后基本康复并出院。

（三）事故报告情况

事故发生后，坑探工程项目部副经理赵**在井下电话向铜陵金宝矿业有限责任公司宝山铜矿矿长章**报告，章**立即安排人员下井抢救和通知120急救中心，并按规定向义安区安监局报告了事故情况。

三、事故现场勘查及技术分析

（一）事故现场勘查情况

2017年3月9日上午，区政府事故调查组组织专家对事故现场进行了现场勘查，勘查路线沿铜陵金宝矿业有限责任公司宝山铜矿主井至宝山陶铅锌金多金属矿泉水冲矿段-10m探矿中段，沿探矿平巷至事故发生地点。从现场勘查看：事故地点位于铜陵金宝矿业有限责任公司宝山陶铅锌金多金属矿泉水冲矿段-10m探矿中段底板沿脉巷16线附近，该处正在施工-10m至+30m探矿中段的通风斜天井，天井施工高度约18m，并在天井高度约9m和18m处施工有两条横向躲避硐室，硐室深度约3.5m。

2017年3月10日上午，区政府事故调查组委托皖南区域矿山救护大队对事故现场进行了有毒有害气体检测，检测结果为：一氧化碳浓度为100ppm，二氧化氮浓度为0.0007%，氧气含量为11%。

（二）事故技术原因分析

根据3月10日对事故现场的有毒、有害气体浓度检测，结果显示一氧化碳和二氧化氮浓度超标，氧气浓度严重不足。因3月8日事故后的抢险救援工作，利用高压风管进行了强行的通风处理，事故现场的有毒、有害气体浓度得到改善，推测3月8日事故发生时的一氧化碳、二氧化氮等有毒有害气体浓度可能更高，氧气浓度更为不足。经技术原因分析认定，本起事故为中毒窒息事故。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成2人死亡1 人受伤，其简要情况如下：

（二）事故直接经济损失300万元。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

违章作业。事故作业面3月5日爆破后停工2天，3月8日作业前未经通风，未检测有毒有害气体，出碴工陶**、潘**违章违规进入天井实施作业，作业现场有毒有害气体严重超标，造成陶**、潘**中毒窒息死亡，是该起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.局部通风管理不到位。事故地点为独头巷道，未安装局部通风机，违反《金属非金属地下矿山通风技术规范局部通风AQ2013.2-2008》规定；未执行公司和坑探工程项目部制定的《通风工安全操作规程》、《出碴工安全操作规程》的规定。

2.安全管理不到位。一是勘探勘查项目承包单位“华东冶金地质勘查局八一五地质队”未按《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法（国家局第62号令）》第二十条规定的职责，对项目部开展安全生产检查和考核不到位；铜陵金宝矿业有限责任公司对承包单位安全生产检查、监督、考核工作不到位。二是企业井下作业现场安全确认执行不到位，事故当班工人作业前安全管理人员未对现场安全进行确认，无现场确认情况记录；领导带班下井制度落实不到位，带班领导没有与工人同时下井、同时升井，履行带班领导职责不到位。三是隐患排查治理不到位，企业安全生产管理人员在日常的现场安全巡查过程中，对事故中段利用高压风代替局扇通风的安全隐患没有及时发现并提出整改意见。

3.安全教育培训不到位。发包单位、承包单位对坑探工程项目部安全培训教育、考核不到位，通风管理、防中毒窒息等专项安全培训工作不到位，职工安全意识淡薄，入井人员未按要求随身携带自救器。

4.安全监管工作不到位。属地政府和监管部门在全国“两会”期间安全生产大检查工作不全面、不细致，督促企业落实安全生产主体责任不到位。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起因职工违章作业、安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

1.潘**，坑探工程项目部出碴工。潘**未严格遵守安全生产规章制度和操作规程，在作业面未通风，未检测有毒有害气体的情况下，进入天井作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.陶**，坑探工程项目部出碴工。陶**未严格遵守安全生产规章制度和操作规程，在作业面未通风，未检测有毒有害气体的情况下，进入天井作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的责任人员

1.赵**，男，坑探工程项目部安全副经理、安全科科长，分管坑探项目安全工作，负责事故班次井下带班工作。对-10m中段局部通风管理不到位，现场安全管理不到位，消除事故隐患不力，领导带班下井职责履行不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条之规定，对事故的发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议由安全生产监督管理部门依法撤销其安全管理人员资格。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条之规定，建议由安全生产监督管理部门依法给予人民币8000元罚款的行政处罚。

2.陈**，男，铜陵金宝矿业有限责任公司宝山铜矿安全副矿长，分管宝山铜矿和坑探工程安全工作，负责事故班次全矿井下带班工作。对-10m中段局部通风管理不到位，现场安全管理不到位，消除事故隐患不力，领导带班下井职责履行不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条之规定，对事故的发生负有直接管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）第四十五条之规定，建议由安全生产监督管理部门依法给予人民币8000元罚款的行政处罚。

3.戴**，男，坑探工程项目部经理，主持坑探项目全面工作。履行安全生产主要负责人职责不到位，安全生产责任制落实不到，排查治理生产安全事故隐患不到位，制止和纠正违反规章制度、操作规程的行为不到位，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，对这起事故负重要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议由安全生产监督管理部门依法给予其上一年年收入30%罚款的行政处罚。

4.章**，男，铜陵金宝矿业有限责任公司宝山铜矿矿长，安全生产主要负责人，负责宝山铜矿和坑探工程全面工作。未严格落实安全生产责任制，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，对事故中段局部通风的安全技术管理不到位，未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，对事故的发生负有主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，建议由安全生产监督管理部门依法给予其上一年年收入30%罚款的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的责任单位

1.铜陵金宝矿业有限责任公司。对宝山陶铅锌金多金属矿泉水冲段坑探工程安全管理不到位，安全生产责任制落实不到位，监督检查考核工作不到位，安全生产规章制度和安全操作规程执行不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第四十一条之规定，对这起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议由安全生产监督管理部门依法给予人民币40万元罚款的行政处罚。

2.华东冶金地质勘查局八一五地质队。对坑探工程项目部安全管理不到位，安全生产责任制落实不到位，安全生产检查不到位，教育培训与考核不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定，对这起事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议由安全生产监督管理部门依法给予人民币35万元罚款的行政处罚。

（四）建议给予行政处理单位

1.义安区安监局。作为地质勘探安全生产综合监管部门，在全国“两会”期间安全生产大检查工作不全面、不细致，督促企业落实安全生产主体责任不到位。责成义安区安监局向义安区政府作出书面检查。

2.铜陵市国土资源局义安区分局。作为地质勘探安全生产必威体育官方网站 主管部门，在全国“两会”期间安全生产大检查工作不深入、不细致，督促企业落实安全生产主体责任不到位。责成义安区国土分局向义安区政府作出书面检查。

3.顺安镇人民政府。作为属地监管单位，在全国“两会”期间安全生产大检查工作不深入、不细致，属地监管职责履行不到位。责成顺安镇人民政府向义安区政府作出书面检查。

七、事故防范和整改措施建议

（一）认真落实安全监管责任。属地政府和监管部门要深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意识，按照“党政同责、一岗双责、失职追责”，“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，落实属地监管和必威体育官方网站 监管责任，督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

（二）强化通风管理。一是根据《金属非金属地下矿山通风技术规范通风管理(AQ2013.4-2008)》的规定建立健全通风管理机构；二是独头采掘工作面和通风不良的采场必须安装局部通风机，严禁无风、微风、循环风冒险作业；三是严禁独头掘进使用高压风替代局扇通风。四是维护完善井下安全避险“六大系统”建设，掘进工作面安装一氧化碳传感器、对所有通风机安装开停传感器、主要通风机必须安装风压传感器、在回风巷要设置风速传感器等，实现矿井通风情况在线监测。

（三）强化安全管理。一是认真落实企业安全生产主体责任，严格执行非煤矿山外包工程安全管理暂行办法（国家局第62号令的相关规定，严禁出现以包代管的现象；二是严格落实矿领导和外包单位领导下井带班制度；三是严格开展现场安全确认工作，作业人员未经当班安全管理人员进行现场安全确认前不得作业；四是加大隐患排查整改力度，主要负责人要亲自组织，深入一线，实地检查，特别是要深入到安全生产重点场所、重点部位和重点环节进行检查，及时制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为，严防职工冒险作业。

（四）强化职工培训教育工作。抓好企业职工的三级培训教育工作，全面提高职工安全生产素质；加强通风安全、防中毒窒息、应急救援等专项培训力度，全面提升职工中毒窒息和自救、互救的能力；抓好通风工等特殊工种的培训工作，做到特殊工种持证上岗。

（五）强化应急救援工作。根据企业采掘工程布置的变化及事故暴露出的问题修改企业生产安全事故应急预案，完善防中毒窒息危害等现场处置方案并定期进行演练，提升职工应急救援的能力。