2022年7月11日14时30分许，杭州众乾机电设备有限公司工人在位于杭州市钱塘区金沙大道与松合路交叉口西北侧空地（该地块属于省武警总队后勤基地）的污水泵站井内进行抽水泵维修作业过程中，发生一起有限空间中毒事故，造成2人死亡。截至目前，事故直接经济损失人民币440万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，钱塘区人民政府立即成立了由区分管领导任组长，市应急管理局、市城管局、区应急管理局、区公安分局、区综合行政执法局、区总工会、下沙街道办事处、白杨街道办事处派员参加的事故调查组,钱塘区区纪委监委同步成立事故追责问责审查调查组并介入事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问证人、专家论证、检验鉴定、综合分析，初步查明了事故发生的经过、原因、和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了存在的问题，提出了事故防范措施和建议。

事故调查组认定：杭州市钱塘区杭州众乾机电设备有限公司“7·11”污水井抽水泵维修作业中毒事故是一起一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）企业概况

1.杭州钱塘新区城市发展集团有限公司（以下简称城发集团公司），钱塘区属国有企业，成立于2016年01月26日，法定代表人为余兴君，注册资本为200000万元人民币，住所地位于浙江省杭州市钱塘区河庄街道青六北路769号，公司类型为有限责任公司（国有独资），经营范围包含：从事授权范围内国有资产的经营管理；新区范围内流转土地、公共设施、基础设施及相关城市资源经营管理；土地开发、保障房经营管理、公共能源服务；会展、营销策划，广告设计、制作及经营管理等。

2.杭州和达市政园林建设有限公司（以下简称和达市政公司），杭州钱塘新区城发集团有限公司下属子公司，钱塘区属国有企业，成立于1993年6月16日，法定代表人赵文勇，注册资本3500万元；住所地为浙江省杭州市钱塘新区14号大街1号1幢316室（白杨街道区域内），公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。经营范围：市政工程设施、桥梁、道路、排水管道、防洪堤的施工、维修、养护，管道疏通，非开挖管道铺设，城市管线探测、测量、潜水作业，污（染）水源调查，雨污水管排查，园林绿化工程承包，绿化养护，土石方工程、园林古建筑工程专业承包，园林景观设计，河道保洁，道路保洁等。资质情况：该公司取得了《建筑企业资质证书》，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包二级。

3.杭州众乾机电设备有限公司（以下简称众乾机电公司），成立于2015年3月20号，法定代表人为周晓飞，实际控制人周孝青，注册资本为500万元，住所地位于浙江省杭州经济技术开发区下沙街道东城大厦8幢1301室（下沙街道办事处区域内），实际经营地址为白杨街道文海北路与银海街交叉口西200米西南侧，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：批发、零售：机电设备，变频器，消防器材，五金交电，自动化设备；机电设备、水泵、阀门、闸门、管道维修、安装及水利物业设备运行管养等。

（二）项目发包、招标情况

2021年12月，杭州市钱塘区综合行政执法局与和达市政公司签订了《市政设施养护合同》（下沙污水系统<泵站及污水管道>养护项目），合同主要包含的养护内容为污水管道养护（污水管道检测、检查、疏浚、维修，井盖巡查、覆盖、修复，防坠网增加、修复，警示柱修复等管养内容）以及泵站养护（雨水泵、污水泵、格栅、控制柜、电器设备、电子设备、高配间、除臭设备、闸门等检查、维修，集水池清淤以及泵站内房屋、道路、绿化、保洁等管养内容）。合同期限为2022年1月1日至2022年12月31日。

2022年6月17日，和达市政公司对“杭州和达市政园林建设有限公司2022年度泵站设备维保服务项目”进行公开招标，招标内容为：钱塘区下沙片区29个雨污水泵站、金沙湖源水预处理厂、金沙湖隧道的泵站及水泵零配件维修，标的价格约60万元，该项目于6月29日开标，众乾机电公司中标，双方尚未签订正式合同。该项目的支付方式为，完成一次维修任务进行一次支付结算。事发污水井共3台抽水泵的维修属于该项目招标内容范畴，7月4日、7月11日众乾机电公司前后两次实施了问题排查及维修作业，至事故发生前已维修安装好其中2台抽水泵，完成了该维修事项的大部分工作。

（三）检测情况

1.污水泵站井下气体检测情况

2022年7月11日21时30分，浙江省应急管理科学研究院受委托对事发污水泵站井下气体进行了分层采样，2022年7月12日出具了气体采样分析结果。

根据《工作场所有害因素职业接触限值》（GBZ2.1-2019）第一部分：化学有害因素硫化氢职业接触限值，硫化氢最高容许浓度（MAC，即在一个工作日内任何时间、工作地点均不应超过浓度）为10mg/m³。事发污水井工人呼吸带位置接近于距离液面1米左右的位置，检测显示，该位置的硫化氢浓度为国家标准容许值的6倍左右。硫化氢气体分子量34，空气平均分子量29，硫化氢气体比重大，易沉积于下层。事发后该污水井内停止了人员作业，硫化氢气体浓度随气体扩散呈下降趋势，据此推断，事发时井下硫化氢气体浓度高于检测结果。

2.现场工人使用的多参数气体检测报警器检测情况

2022年7月14日，浙江省计量科学研究院受委托，对现场工人下井作业时携带的多参数气体检测报警器进行了检测，检测结果为该仪器功能正常，对硫化氢气体的检测值有效。

（四）污水井位置及井下结构情况

事发污水井位于钱塘区金沙大道与松合路交叉口西北侧省武警总队后勤基地的空地，东距新华河约60米，南距金沙大道约10米。该污水井主要收集月雅路（金沙大道-德胜东路）污水管道排放的污水，并于2019年12月完成竣工验收。该污水井为一体化玻璃钢圆筒形预制泵站，井口地面标高6.3米，基座标高-2.15米，井深约8.35米，井内直径约3.8米，井内平行设有两用一备共3台抽水泵，离井口约4.2米处设有一格栅式服务平台。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2022年6月30日，钱塘区综合行政执法局接群众反映：德胜东路与月雅路交叉口处污水井外溢。当日，区综合行政执法局通知和达市政公司排查处理。7月1日至2日，和达市政公司城市服务部相关人员经排查发现，金沙大道与松合路交叉口西北侧空地的污水井（事发位置）水位过高，疑为井下抽水泵故障，排水量小，导致所连通的德胜东路与月雅路交叉口处污水井外溢。

查明原因后，和达市政公司城市服务部副经理祝某某联系众乾机电公司负责人周某某，要求其公司派人对该污水井抽水泵进行维修。7月4日上午，周某某带汪某某、郭某某2名工人与和达市政公司城市服务部陈某某（1）、陆某某到现场进行排查发现，井下1台抽水泵完全不工作，另外2台抽水泵排水量小，工作不正常，初步判断为3台水泵堵塞。周某某与汪某某、郭某某用手动葫芦将不工作的抽水泵提升至地面，进行了堵塞物清理，排除故障。由于井内污水水位太高，看不到井内抽水泵导轨位置，已排除故障的抽水泵无法安装入井。随后，周某某带工人离开现场，向祝某某反馈了该情况，并建议由和达市政公司用泵车抽排水后再实施抽水泵维修作业。

7月11日上午9时许，和达市政公司城市服务部副经理祝某某派排涝班组陈某某（2）等7人用泵车对该污水井进行了抽排水。10时许，众乾机电公司项某某、李某、赵某3名工人开始作业。项某某携带便携式气体检测仪、系好安全绳，下井至井内服务平台，此过程未按要求佩戴防毒面罩。李某、赵某用手动葫芦将之前维修好的水泵降入井内，项某某将该水泵装入对应导轨后降入井底，该抽水泵开始正常运行抽水。而后，项某某将手动葫芦挂钩挂住第2台抽水泵，11时30分左右，李某、赵某用手动葫芦将该水泵提升至服务平台后上午作业结束。12时40分许，项某某等3人返回污水井处作业，项某某下井至服务平台对第2台抽水泵进行了清理疏通。14时许，和达市政公司陈某某（1）、陈某某（2）等人员返回现场，此时，众乾机电公司3人已将第2台抽水泵安装入相应导轨并降入井底。14时20分许，项某某因感觉身体疲惫，自行爬出井外，离开现场到附近地铁站厅休息。随后，李某系上安全绳、未佩戴防毒面罩下井作业。14时30分许，离污水井约4米处的陈某某（1）听到赵某呼喊救援，迅速跑到井边，看到赵某拉着李平身上系的安全绳，李某身体悬挂在服务平台下，陈某某（1）立即与赵烨一起拉安全绳，由于李某被服务平台卡住，2人未能将李某拉起。在附近收水带的和达市政公司陈某某（2）、曹某某、王某、闻某等人员听到呼救后，立即赶往井边。曹某某在未佩戴安全防护用品情况下下井救援，将李某拖至服务平台上，随后陈某某（2）指挥未佩戴安全防护用品的闻某下井救援，闻某在井内服务平台上对李某进行胸部按压抢救，此时，施救人员曹某某也晕倒在井内服务平台上，闻某立即爬出了井外。接着，赵某系上安全绳下井救援，下井约20秒后，便失去意识。随后，项某某也在未佩戴安全防护用品的情况下下井施救，因救援有难度，上面又有闻某在喊“快出来，快出来”，约15秒钟左右后爬出井外。最后，现场工人通过安全绳合力将李某拉出井外，井内昏倒的施救人员曹某某和赵某未救出。现场人员在实施救援的同时，立即报警并拨打了120急救电话。

（二）应急救援情况

接到事故信息后，钱塘区公安、消防、卫健、应急等部门人员立即赶赴现场，实施专业救援。15时10分许，消防救援人员将曹某某、赵某救出井外，由120救护车分别送至浙江大学医学院附属邵逸夫医院下沙院区和浙江省中医院钱塘院区救治。李某、曹某某经抢救无效分别于16时6分、16时13分宣布死亡。赵某目前住院治疗，生命体征平稳。

三、事故直接原因

事故调查组经深入调查，综合分析认定：众乾机电公司在未按规定对污水井实施井下通风及有毒有害气体检测分析的情况下，其工人李某未佩戴防毒面罩下井作业，吸入硫化氢气体中毒，曹某某、赵某未采取相应安全措施盲目下井施救，吸入硫化氢气体中毒，是事故发生的直接原因。

四、相关单位主要问题

（一）众乾机电公司，未建立并落实本单位全员安全生产责任制，未明确李某等污水井抽水泵维修作业人员的具体分工及安全职责；未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划，工人安全意识淡薄；未实施有限空间作业审批，未开展作业前的环境评估、危险有害因素分析，未落实“先通风、再检测、后作业”的规定，未明确现场负责人、监护人；未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，对维修作业现场工人违章作业的事故隐患未及时消除；未组织有限空间事故应急演练，应急处理能力不足。

（二）和达市政公司，将“杭州和达市政园林建设有限公司2022年度泵站设备维保服务项目”发包给众乾机电公司，未按约定向委托管理方（杭州市钱塘区综合行政执法局）报批；开展安全生产教育培训不到位，工人安全意识不强；将泵站维修业务发包给众乾机电公司，未与众乾机电公司签订专门的安全管理协议，未明确双方的安全管理职责；对发包业务的统一协调、管理不到位，未督促众乾机电公司实施有限空间作业报批。

（三）城发集团公司，作为和达市政公司的上级集团公司，对和达市政公司的安全生产工作检查指导不力，未发现和达市政公司安全生产工作中存在的问题隐患，以致不能及时督促和达市政公司整改相关问题隐患。

（四）钱塘区综合行政执法局，作为区内泵站设施管理单位，对必威体育官方网站 领域内安全作业的宣传教育不到位，将“下沙污水系统<泵站及污水管道>养护项目”发包给和达市政公司后，对和达市政公司养护维修作业安全的监督检查不到位，未及时发现和消除事故隐患。

（五）钱塘区白杨街道办事处，对实际维修经营地址在辖区内的众乾机电公司安全检查不到位，未及时发现众乾机电公司安全生产责任制等规章制度不建立、不落实的问题隐患，履行属地监管职责存在欠缺；对辖区内和达市政公司安全生产工作检查指导不力。

（六）钱塘区下沙街道办事处，对“虚拟注册”在本辖区的众乾机电公司安全检查不到位，未开展跟踪联系排查，履行属地监管职责存在欠缺。

五、对事故有关责任人员责任单位的处理建议

（一）不予追究责任人员

1.李某，众乾机电公司工人，安全意识淡薄，在未对污水井进行有毒有害气体检测分析、未实施井下通风的情况下，未佩戴防毒面罩下井作业，违反有限空间作业安全管理规定，对事故负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.曹某某，和达市政公司工作人员，安全意识不强，在井下发生危险状况的情况下，未佩戴防毒面罩，未系安全绳，盲目下井施救，鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

3.赵某，众乾机电公司工人，安全意识淡薄，在井下发生危险状况的情况下，未佩戴防毒面罩，盲目下井施救，鉴于已在事故中重伤并仍在救治，建议不予追究责任。

（二）建议追究刑事责任人员

周某某，众乾机电公司经理、公司实际控制人，未依法履行《安全生产法》规定的安全职责，未组织建立并落实本单位全员安全生产责任制，未明确李平等污水井抽水泵维修作业人员的具体分工及安全职责；未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划，工人安全意识淡薄；未组织制定并实施有限空间作业安全规章制度、生产安全事故隐患排查治理制度，督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除工人违章作业的事故隐患，对事故负有管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其法律责任。

（三）其他有关单位、人员的处罚及处理建议

1.对有关单位的处罚及处理建议

（1）众乾机电公司，对事故负有直接管理责任，建议由应急管理部门依据《安全生产法》有关规定作出行政处罚。

（2）和达市政公司，对事故负有间接管理责任，建议由应急管理部门依据《安全生产法》有关规定作出行政处罚。

（3）城发集团公司，对下属和达市政公司的安全生产工作检查指导不力，建议向钱塘区人民政府作出书面检查。

2.对有关人员的处罚及处理建议

（1）赵某某，和达市政公司法定代表人、总经理，履行安全生产第一责任人职责不到位，未组织建立并落实安全风险分级管控制度，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故负有领导责任，建议由应急管理部门依据《安全生产法》有关规定作出行政处罚。

（2）张某某，和达市政公司副总经理，公司安全生产工作和城市服务部、质安成本部的分管领导，履行职责范围内的安全生产工作不到位，对本单位安全生产工作组织管理、监督检查不到位，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故负有领导责任，建议由应急管理部门依据《安全生产法》有关规定作出行政处罚。

（3）张某某，和达市政公司城市服务部经理，履行职责范围内的安全生产工作不到位，对本部门负责的泵站业务安全生产工作监督、检查不到位，未督促承包单位落实有限空间作业相关安全规定，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故负有管理责任，建议由应急管理部门依据《安全生产法》有关规定作出行政处罚。

（4）祝某某，和达市政公司城市服务部副经理、泵站业务负责人，履行职责范围内的安全生产工作不到位，对本单位发包给众乾机电公司的污水井抽水泵维修作业监督、检查不到位，未明确具体人员对承包单位的有限空间作业进行安全监管，未督促承包单位落实有限空间作业相关安全规定，对事故负有管理责任，建议由应急管理部门依据《安全生产法》有关规定作出行政处罚。

（5）何某某，和达市政公司质安成本部工作人员、本公司安全生产管理员，履行安全生产管理员职责不到位，组织本单位的安全生产教育培训不到位，对本单位发包给众乾机电公司的污水井抽排水维修作业监督、检查不到位，未督促承包单位落实有限空间作业相关安全规定，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故负有管理责任，建议由应急管理部门依据《安全生产法》有关规定作出行政处罚。

（6）陈某某（1），和达市政公司城市服务部工作人员，泵站电气设备检修管理人员，安全意识淡薄，对众乾机电现场人员违规下井作业未及时提醒制止，建议由和达市政公司按照本公司安全生产责任制作出处理。

（7）陈某某（2），和达市政公司城市服务部劳务派遣人员，排涝班负责人，带队组织污水井抽排水工作，安全意识淡薄，对众乾机电现场人员违规下井作业未及时提醒制止，事发后盲目组织救援，违规指挥闻阳下井施救，建议由和达市政公司按照本公司安全生产责任制作出处理。

（8）项某某，众乾机电公司工人，安全意识淡薄，在未经有限空间作业审批、未实施井下通风的情况下，未佩戴防毒面罩进入有限空间作业，违反有限空间作业安全管理规定；事故发生后，未采取安全措施盲目下井施救，建议由众乾机电设备有限公司对其作出处理。

（四）有关公职人员的处置

对于在事故调查中发现有关单位公职人员履职方面存在的问题，区纪委监委事故追责问责审查调查组依法开展审查调查，对以下人员提出处置建议。

1.吴某某（区管副处级干部），城发集团公司副总经理，集团公司分管安全生产并联系和达市政公司的分管领导，对集团公司的安全生产工作统筹部署不到位，对和达市政公司的安全生产工作监督检查不力，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故负有领导责任，由纪检监察部门依据有关法规进行处置。

2.高某，城发集团公司兼职安全员，对集团公司的安全生产工作组织落实不到位，开展安全生产教育和培训不深入，对和达市政公司安全生产工作督促检查不力，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故负有管理责任，由纪检监察部门依据有关法规进行处置。

3.赵某某，和达市政公司法定代表人、总经理，履行安全生产第一责任人职责不到位，未组织建立并落实安全风险分级管控制度，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故负有领导责任，由纪检监察部门依据有关法规进行处置。

4.张某某，和达市政公司副总经理，公司安全生产工作和城市服务部、质安成本部的分管领导，履行职责范围内的安全生产工作不到位，对本单位安全生产工作组织管理、监督检查不到位，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故负有管理责任，由纪检监察部门依据有关法规进行处置。

5.张某某，和达市政公司城市服务部经理，履行职责范围内的安全生产工作不到位，对本部门负责的泵站业务安全生产工作监督、检查不到位，未督促承包单位落实有限空间作业相关安全规定，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故负有管理责任，由纪检监察部门依据有关法规进行处置。

6.祝某某，和达市政公司城市服务部副经理、泵站业务负责人，履行职责范围内的安全生产工作不到位，对本单位发包给众乾机电公司的污水井抽水泵维修作业监督、检查不到位，未明确具体人员对承包单位的有限空间作业进行安全监管，未督促承包单位落实有限空间作业相关安全规定，对事故负有管理责任，由纪检监察部门依据有关法规进行处置。

7.何某某，和达市政公司质安成本部工作人员、本公司安全生产管理员，履行安全生产管理员职责不到位，组织本单位的安全生产教育培训不到位，对本单位发包给众乾机电公司的污水井抽排水维修作业监督、检查不到位，未督促承包单位落实有限空间作业相关安全规定，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故负有管理责任，由纪检监察部门依据有关法规进行处置。

8.杨某某，钱塘区综合行政执法局市政设施管理和河道保护中心主任，对所管业务领域工作没有科学合理安排分工，安全的宣传教育不到位,台帐记录不全，对和达市政公司养护维修作业的安全监督管理不到位，对下属工作人员工作情况检查指导不到位，对管辖泵站的安全巡查次数较少，未及时发现相关问题隐患，由纪检监察部门依据有关法规进行处置。

9.孙某，钱塘区综合行政执法局市政设施管理和河道保护中心泵站业务管理人员，对和达市政公司泵站养护维修作业的安全监督检查不深入，未严格按照本单位检查考核标准对维护管养外包单位的维修作业进行安全监督检查，未及时发现相关问题隐患，由纪检监察部门依据有关法规进行处置。

10.叶某某，钱塘区白杨街道办事处辖区内商贸企业的安全生产监督管理负责人，负责辖区内商贸企业的安全生产监督管理，履行属地监管职责存在欠缺，未及时检查发现众乾机电公司安全规章制度不健全、安全基础薄弱等问题隐患，由纪检监察部门依据有关法规进行处置。

11.沈某某，钱塘区下沙街道办事处区域内相关商贸企业安全生产监督管理负责人，对“虚拟注册”在本辖区众乾机电公司安全检查不到位，未开展跟踪联系排查，履行属地监管职责存在欠缺，由纪检监察部门依据有关法规进行处置。

六、事故防范措施和建议

（一）严格落实主体责任。众乾机电公司、和达市政公司与城发集团公司要深刻汲取事故教训，举一反三，切实提高安全生产意识、健全安全管理机构，完善安全生产管理制度，加强有限空间作业安全生产管理，加强对有限空间作业的风险辨识，制定安全生产规章制度和作业规程，加强作业审批，配齐防护装备，做到安全制度到位、安全培训到位、防护装备到位、应急救援到位。

（二）强化专项安全教育。区综合行政执法局要严格按照“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，全面开展城市管理领域有限空间作业安全宣传教育，普及有限空间作业安全常识。要组织监管人员开展业务培训，提升有限空间作业安全监管能力。要结合事故案例，对生产经营单位主要负责人、安全管理人员开展警示教育，提高安全意识。

（三）压紧属地监管职责。白杨街道办事处、下沙街道办事处要深刻汲取本次事故暴露出的监管方面存在的问题，按照风险普查全覆盖的要求，切实摸清辖区内企业的风险指数、安全底数，督促企业落实安全生产主体责任、建立健全安全生产规章制度，前移事故关口，扼杀事故苗头，加强安全监管和检查力度。