2020年12月3日10时许，在鄞江镇的宁波路润冷却器制造有限公司钎焊车间内，一名员工在实施真空钎焊炉维保作业时被关进炉内，缺氧受伤后送医救治无效死亡，直接经济损失约188万元。

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，海曙区人民政府委托海曙区应急管理局，牵头成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会、区人社局、区市场监管局和鄞江镇等单位（部门）相关人员组成的区政府事故调查组，对事故进行调查，事故调查还邀请区监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，对事故发生的经过和原因进行了分析，对事故的性质和责任进行了认定，对事故有关责任单位和责任人提出了处理建议。同时，对事故暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：

一、 基本概况

（一）事故单位情况

1、单位概况

单位名称：宁波路润冷却器制造有限公司（以下简称：“路润公司”）；统一社会信用代码：91330212144562993N；企业类型：有限责任公司；住所：宁波市海曙区鄞江镇澄浪潭路555号；法定代表人：徐泉国；经营范围：汽车零部件及配件制造；船用配套设备制造等。

2、安全管理情况

路润公司为安全生产标准化3级单位，制定了各项安全生产规章制度和操作规程，其制定的《不锈钢钎焊炉操作规程》明文规定：“3.2将炉门密封圈及接触面揩试干净，推紧炉门”，《设备管理办法》明文规定：“8.3每台设备都应挂状态标志牌；8.4.1设备状况：维保中应悬挂橙色状态标志牌”。

（二）设备情况

事故设备为20号真空高温钎焊炉，于2020年11月20日正式投入试用，为单室卧式炉，炉内径为1.3米，深1.5米。其主要功能是在真空加热状态下用熔点较低的液态钎料填充基体金属使之牢固结合。

（三）死者情况

死者徐荣锡，男，51岁，住址为宁波市海曙区龙观乡，于1996年入职为路润公司设备维修工，双方签订了用工合同。

二、事故发生经过和救援情况

综合现场监控视频及当事人描述，事故发生经过如下：2020年12月3日9时40分许，钎焊操作工王仁宝使用叉车将20号真空钎焊炉内已钎焊完毕的工件取出码放，随后进入隔壁车间准备装载待钎焊工件。9时50分许，设备维修工徐荣锡爬入20号卧式真空钎焊炉内实施维保作业，此时炉门朝外开启与炉体呈垂直状态。10时许，王仁宝走到20号真空钎焊炉炉门外侧，自右向左使用双手慢慢关上20号钎焊炉炉门（期间王仁宝头部未向左侧扭转查看炉内情况），随后按下抽真空按钮，走向隔壁车间。10时15分许，王仁宝开着装满工件的叉车来到20号真空钎焊炉门前，打开炉门，发现徐荣锡躺在炉门口，呼之不应。见状，王仁宝立即呼叫周边作业人员，众人将徐荣锡从炉内抬出，对其实施心肺复苏急救并拨打120急救电话。不久，徐荣锡被救护车送往鄞江镇卫生院，抢救无效死亡。死亡医学证明书载明：窒息死亡。

接警后，区公安分局、区应急管理局、鄞江镇等单位立即派员赴事故现场，组织事故救援和善后处理。

三、 事故现场情况

事故车间各钎焊炉摆放整齐，发生事故的20号真空钎焊炉卧放于车间中部，其铭牌显示设备出厂日期为2020年10月。炉体外侧未见维保状态标识牌。炉膛内未见有毒有害、易燃易爆物质，炉内空气充足，炉门直径约1.35米，炉内可见手套一副。

四、事故原因和性质

（一）事故原因

1、直接原因

一是徐荣锡设备维保作业未经审批，维保作业时未在现场悬挂设备状态标志牌，致使他人未得到有效的警示提醒。二是王仁宝安全意识淡薄，关炉门前未按照操作规程查看炉门密封圈及接触面洁净情况，致使维保人员被关入炉内后抽真空窒息死亡。

2、间接原因

一是路润公司设备维保作业管理制度未落实。制定的《设备管理办法》仍停留在纸面上，未实施设备维保作业审批制，未及时消除维保作业现场未悬挂设备状态标志牌的安全隐患。二是路润公司对从业人员安全教育培训不到位。制定的钎焊真空炉安全操作规程仍停留在纸面上，未对从业人员开展有针对性的事故案例等安全教育培训。

（二）事故性质

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

1、徐荣锡，安全意识淡薄，对维保作业的安全规定认识不足，维保作业现场未悬挂状态标志牌，本人对事故的发生负直接责任。鉴于其已死亡，故不予追究。

2、路润公司，一是设备维保作业管理制度未落实。未实施设备维保作业审批制，未及时消除维保作业现场未悬挂设备状态标志牌的安全隐患。二是对从业人员安全教育培训不到位。路润公司对本起事故负有主要责任，建议应急管理部门依法对其实施行政处罚。

3、徐泉国，作为路润公司主要负责人，督促、检查本单位设备维保作业和人员安全教育培训工作不到位，未及时消除维保作业安全管理流于形式的事故隐患。徐泉国对本起事故负有领导责任，建议应急管理部门依法对其实施行政处罚。

4、王仁宝，安全意识淡薄，关炉门前未按照操作规程查看炉门密封圈及接触面洁净情况，致使他人被关入炉内窒息身亡，建议路润公司对其内部严肃处理。

事故有关人员若涉及犯罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

六、事故防范和整改措施

这是一起发生在设备维保领域因安全管理不善引起的生产安全事故，教训十分深刻。

（一）路润公司等生产经营单位要引以为戒，要认真落实企业安全生产主体责任，认真开展人员安全教育培训和设备维保作业审批等安全生产管理规章制度。安全教育培训时要用血淋淋的案例警示从业人员，使从业人员熟悉和掌握相应的安全betway必威官方网站 和操作技能；设备维保时要严格实施作业审批制度并设置明显的维保状态告知牌，对真空炉、加工中心等密闭空间、大型机械设备等场所实行维保作业时务必严把维保审查关，及时消除生产安全事故隐患。

（二）各职能部门和镇乡（街道）要针对本次事故加强检查执法，认真排查密闭空间和大型设备使用单位，加大督促检查力度及教育宣传力度，让更多的生产经营单位接受教育并落实相应的安全管理措施，坚决杜绝类似事故再次发生。