2021年2月22日16时许，在温州市鹿城区仰义街道沿兴路199号的温州市后京电镀污水处理有限公司3号污水处理池发生1起硫化氢中毒事故。该事故造成1人死亡，3人中毒住院治疗。

事故发生后，鹿城区应急局立即派人前往事故现场进行勘查、取证，对相关人员进行询问，并及时向市应急局、区委、区政府报告了事故的初步调查情况。2月22日成立了由区应急局、区公安分局、区监察委、区总工会等单位参加的“2·22” 事故调查组对事故展开调查，并邀请检察院派员参加对事故展开调查，对事故相关人员进行谈话。 2021年8月6日，调查组召开事故分析会，对事故发生的原因、相关人员的责任以及处理意见等问题进行认真讨论分析，一致认为这是1起生产安全责任事故。同时查明了事故的原因，明确了事故责任，对相关人员提出了处理意见，并形成如下事故调查报告。

一、事故发生单位及项目概况

开封市绿洲污水处理有限公司成立于2018年02月，住所位于开封市鼓楼区南柴屯西街420号，法定代表人臧某某，注册资本壹佰万元整，类型为有限责任公司（自然人独资），经营范围：污水处理及技术服务；废气处理：管道、池体、液体、河道的清理维护。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），营业期限长期，统一社会信用代码：91410204MA44WC902M。

温州市后京电镀污水处理有限公司成立于2006年09月，住所位于温州市沿江工业区（温州市沿江工业区电镀基地18号地块），法定代表人谢某某，经营范围：包括电镀废水处理；电镀废水及沉淀物储存（不含化学危险品）；金属表面处理及热处理加工。分支机构1个经营场所设在温州市鹿城区沿吉路13号一层（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），统一社会信用代码：91330302794385810K。

后京表2.5提标改造项目池体清淤施工项目位于温州市鹿城区仰义街道沿兴路199号的温州市后京电镀污水处理有限公司污水处理池。甲方温州后京电镀污水处理有限公司与乙方开封市绿洲污水处理有限公司于2021年1月29日签订合同。标的为后京表2.5提标改造项目池体清淤施工项目，总报价860000元。

二、事故发生经过和救援情况

2021年2月22日13点许，开封市绿洲污水处理有限公司负责人秦某某带9名工人前往温州市后京电镀污水处理有限公司1-3号污水池，每个污水池共有4层，先拆除第一层隔栅板，第一层格栅板到池顶大概2米左右。仝某某、梁某某、王某某三人一组负责1#污水池清淤，王某、郭某某、蔡某某三人一组负责2#污水池清淤，王某某和郜某某、赵某某三人一组负责3#污水池拆除格栅，3#污水池第一层格栅板已基本拆除。据现场视频监控显示，16:31赵某某进入3#污水池，16:32中毒晕倒在格栅上，王某某、郜某某先后下池营救，也中毒晕倒在格栅上，仝某某16:33下池营救中毒晕倒，池边其他人员及时将仝某某拉到岸上，16:33梁某某戴防毒面罩下池，在岸上其他人员协助下，16:37将中毒的王某某、郜某某、赵某某分别救援上岸。王某某、赵某某和郜某某3人是处于昏迷状态，王某作为陪护一起由救护车送医院治疗。 后郜某某因伤情较重，经医院抢救无效死亡，王某、王某某、赵某某等3人因急性硫化氢中毒住院治疗，目前均已治愈出院。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，3人不同程度中毒，直接经济损失156.5万元。

死者郜某某，男，汉族，56岁，身份证号41022XXXXXXXXXXXXX，户籍地河南省开封市XXXXXXXXXXX，送鹿城区人民医院抢救无效死亡。

伤者王某，男，汉族，30岁，身份证号41022XXXXXXXXXXXXX，户籍地河南省开封市XXXXXXXXXXXXX，因急性硫化氢中毒在温州市中心医院住院治疗，2021年3月17日出院。

伤者赵某某，男，汉族，33岁，身份证号41022XXXXXXXXXXXXX，户籍地河南省尉氏县XXXXXXXXXXXXX，因急性硫化氢中毒在温州市中心医院住院治疗，2021年3月18日出院。

伤者王某某，男，汉族，57岁，身份证号41022XXXXXXXXXXXXX，户籍地河南省尉氏县XXXXXXXXXXXXX，因急性硫化氢中毒在温州医科大学附属第二医院住院治疗，2021年3月16日出院。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。

1、物的不安全状态。开封市绿洲污水处理有限公司组织人员施工过程中，污水泵抽水搅动污水池中的淤泥，释放出大量硫化氢，集聚在污水池内空间，由于现场通风不畅，污水池内积聚的硫化氢浓度过高，对下池作业人员造成威胁。物的不安全状态是导致事故发生的直接原因之一。

2、人的不安全行为。作业人员安全意识淡薄，违反有限空间作业规定，未进行有毒有害气体检测、未做好个人防护措施冒险进入有限空间作业；中毒事故发生后，前期救援人员在现场救援环境不明的情况下，盲目下池救援，导致事故后果扩大。作业人员的不安全行为是导致事故发生的直接原因之二。

（二）间接原因

开封市绿洲污水处理有限公司未认真履行安全生产主体责任，对公司施工项目安全生产管理存在缺陷，未严格落实有限空间作业相关规定；对作业人员未进行安全生产教育和培训，特别是未进行有限空间作业安全专项培训；未监督、教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未制定有限空间应急救援预案并组织演练，是造成事故发生的间接原因。

综上所述，该起事故是1起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）作业人员赵某某安全意识淡薄，违反有限空间作业规定，未进行有毒有害气体检测、未做好个人防护措施冒险进入有限空间作业，中毒倒地；中毒事故发生后，前期救援人员郜某某、王某、王某某在现场救援环境不明的情况下，盲目下池救援，导致三人不同程度中毒；赵某某、郜某某、王某、王某某对该事故应负有直接责任。鉴于郜某某已死亡，依法不予以追究责任；建议开封市绿洲污水处理有限公司依公司有关规定对赵某某、王某、王某某予以解除劳动关系。

（二）开封市绿洲污水处理有限公司未认真履行安全生产主体责任，对公司施工项目安全生产管理存在缺陷，未严格落实有限空间作业相关规定；对作业人员未进行安全生产教育和培训，特别是未进行有限空间作业安全专项培训；未监督、教育作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未制定有限空间应急救援预案并组织演练；对该起事故应负主要责任。建议鹿城区应急管理局对开封市绿洲污水处理有限公司立案查处。

六、事故防范和整改措施

（一）开封市绿洲污水处理有限公司要举一反三，深刻吸取事故教训，建立健全安全生产规章制度，认真落实安全生产责任制；要做好安全生产教育培训，特别是有限空间作业安全专项培训，提高工人的安全意识，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；要建立健全有限空间作业操作规程和审批制度，并按照要求做好现场监管，同时要制定有限空间应急救援预案，定期不定期组织从业人员开展事故救援演练，及时消除各类生产安全事故隐患，杜绝安全事故再次发生。

（二）温州市后京电镀污水处理有限公司作为发包单位，切实履行安全生产主体责任，认真审核发包项目施工方案和操作规程，做好施工过程中的安全监管，督促承包单位落实安全防护措施，及时制止不安全行为，防止生产安全事故的发生。

开封市绿洲污水处理有限公司

“2·22”气体中毒事故调查组

2021年8月6日