2014年5月10日22时40分左右，闽狮渔06757渔船在泉州海域捕鱼作业时，4名船员被舱底气体熏倒发生中毒事故,该事故造成2人死亡、2人受伤。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，石狮市人民政府成立了由市安全生产监督管理局牵头，公安局、监察局、农办和总工会等部门组成的事故调查组，并邀请检察院派人参与事故调查。事故调查组聘请厦门市华测检测技术有限公司对事故船底舱进行监测，并根据专家出具的事故鉴定，进行综合分析。事故调查组通过现场勘察、查阅有关资料、询问相关人员，并结合专家出具的事故鉴定，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故的性质，提出对有关责任单位和责任人的处理及事故防范与整改措施的意见。现将调查情况报告如下：

一、闽狮渔06757渔船的基本情况

（一）船舶情况

闽狮渔06757渔船所有权人：吴志庆，石狮市祥芝镇祥渔村村民。该船舶属钢质双拖渔船,于2013年8月25日与石狮市恒辉船舶修造有限公司签订建造协议书；于2014年4月17日建造完毕，并经福建渔业船舶检验局泉检验处验收。该船长42.72米；总吨位423吨；净吨位148吨；主机总功率407千瓦；核定作业类型为拖网作业及装运散装鱼货。

（二）证照情况

该船持有船舶检验证书、渔业捕捞许可证书、国籍登记证书，“三证”齐全有效。同时，该船也持有石狮市海洋与渔业执法大队核发的渔业船舶航行签证薄和石狮市公安局边防大队签发的出海船舶户口薄。

（三）船员编配情况

该船5月10日出海作业时，船上有16人，在出海时船主吴志庆担任该船船长及大副，蔡芳榜担任轮机长，刘德芳担任二副工作，其余的13人均为水手。经查，吴志庆持有未满750千瓦大管轮职务船员证书，蔡芳榜持有未满750千瓦二管轮职务船员证书，但未持有轮机长职务船员证书，刘德芳未持有相应的证书，其他船员部分未取得船员专业训练合格证。

二、事故发生经过和救援情况

2014年5月10日22时40分左右，闽狮渔06757渔船在泉州海域东经119度05分55秒、北纬24度50分44秒位置航行。此时，轮机长蔡芳榜因发现鱼舱排水异常，进入鱼舱内检查，在未采取任何防护措施的情况下直接掀开鱼舱内底部舱盖，造成硫化氢气体溢出，蔡芳榜和正在破冰作业的张和平先后被气体呛倒。随后船主吴志庆和水手庞和平均在未采取任何防护措施的情况下，先后下鱼舱救人，而两人在下舱后先后晕倒。闽狮渔06757渔船上的船员通过呼救台向外求救，并进入鱼舱内救起一名晕倒的船员庞和平，在甲板上对其进行急救。约20分钟后，闽狮渔06999号渔船到达事故发生地，救出吴志庆、蔡芳榜、张和平等3名船员，同时组织船员对中毒人员进行人工急救，并要求闽狮渔06757船迅速驶回祥芝中心渔港。大约在5月11日0时左右该船到达祥芝中心渔港后，医院120急救车的医护人员立即将伤员送往石狮市华侨医院抢救。5月11日1时30分左右，闽狮渔06757船主吴志庆、轮机长蔡芳榜经抢救无效后死亡，船员庞和平、张和平已清醒并在医院继续接受观察治疗。

事故发生后，石狮市委、市政府及市公安局边防大队、海洋渔业、祥芝镇政府、祥芝镇边防派出所、祥芝镇渔业协会等相关部门的领导及工作人员在第一时间到达祥芝镇中心渔港码头，一方面指挥救援工作，另一方面组织相关部门人员积极做好善后处理工作，截至目前，死者吴志庆、蔡芳榜的丧葬费、供养亲属抚恤金等已理赔完毕，并已火化；伤员张和平、庞和平经医院治疗后已出院，理赔工作已结束。

三、事故造成的人员伤亡情况

本起事故共造成2人死亡，2人受伤；造成直接经济损失149.5万元：医疗费用8万元，丧葬及抚恤费用137万元，歇工工资4.5万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

闽狮渔06757渔船鱼舱内残留一些巴浪鱼和沙丁鱼的鱼货，由于进入夏季高温季节，残余鱼货在长时间高温、封闭状态下被微生物分解，蛋白质腐败产生毒性气体（硫化氢、氨、二氧化碳）并积聚在鱼舱底部。吴志庆、蔡芳榜两人因吸入高毒物质导致急性中毒死亡。

（二）间接原因

1、船主吴志庆未主动到海洋渔业部门重新申请职务船员变动，且职务船员未满足编配标准，同时，未开展新造船舶相关人员的安全生产教育培训，部分船员未取得船员专业训练合格证。

2、石狮市海洋与渔业执法大队祥芝中队、石狮市公安局祥芝边防派出所和祥芝镇祥渔村民委员会对闽狮渔06757渔船在未主动向海洋渔业部门主动申请职务船员变动的情况下，私自出海未能及时发现。

（三）事故性质

经调查组认定，石狮市“5·10”闽狮渔06757号渔船船员伤亡事故是一起一般渔业生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和处理建议

（一）对相关单位的责任认定与建议

1、石狮市海洋与渔业执法大队祥芝中队，对祥芝镇、蚶江镇的渔业船舶安全生产负有监管职责。经查，石狮市海洋与渔业执法大队祥芝中队对闽狮渔06757渔船在未主动申请职务船员变动情况下私自出海，未能及时发现闽狮渔06757渔船职务船员配备不符，未能及时制止该航次出航，对本起事故的发生负有一定责任。建议由石狮市海洋与渔业局给予通报批评，并取消2014年度评先评优资格。

2、石狮市公安局祥芝边防派出所，负责沿海船舶、渔船民进出港签证检查以及对港澳口、码头的治安管理等工作。经查，石狮市公安局祥芝边防派出所对闽狮渔06757渔船在未主动申请船员变动情况下私自出海，未能及时发现船员与出海户口薄不符，对本起事故的发生负有一定责任。建议由石狮市公安局给予通报批评。

3、石狮市祥芝镇祥渔村民委员会，对本村船舶的安全生产负有监管职责。经查，石狮市祥芝镇祥渔村民委员会未能及时督促闽狮渔06757渔船的船主吴志庆向海洋渔业部门申请职务船员变更，对本起事故负有一定责任，建议石狮市祥芝镇人民政府给予通报批评。

（二）对相关责任人责任认定与处理建议

1、吴志庆，未能履行安全生产主体管理责任，未主动到海洋渔业部门重新申请职务船员变动，擅自组织无相应职务船员证照人员担任大副、二副、轮机长，且未满足编配标准；未开展船舶相关船员的安全教育培训，部分船员未取得船员专业训练合格证，在船员不具备相应专业betway必威官方网站 的情况下违规出海作业，对本起事故负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究其刑事责任。

2、蔡芳榜，未持证上岗，在未具备轮机长专业betway必威官方网站 的情况下就直接进入鱼舱底部作业最后导致事故发生，对本起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究其刑事责任。

六、事故防范和整改措施

（一）石狮市海洋与渔业局及其海洋与渔业执法大队相关中队要认真落实必威体育官方网站 安全监管职责，加强海上渔船船员配备及证件的核查，加大对港口、码头的安全检查和海上定点巡查力度，及时把握渔船动态，减少和消除事故隐患。同时，要加强对渔业生产经营单位、渔船船主、船长和船员以及乡镇、村社渔业安全管理人员的安全教育培训，特别是要利用每年伏季休渔期，组织开展各种形式的渔业安全生产betway必威官方网站 教育，提高渔船主及船员的安全生产意识，组织开展渔船隐患排查、救生设施设备的检查，增强渔船主及船员应对各种渔业安全生产突发事件的处置能力，尽可能地减少渔业生产安全事故的发生。

（二）石狮市公安局祥芝边防派出所要规范办证流程，严查办证申报材料，切实加强渔业船舶船员的监督管理。加强和海洋与渔业执法大队及相关村（居）的工作配合、协调，严格落实渔船的出海船员登记，规范出海户口薄登记情况。

（三）石狮市祥芝镇祥渔村民委员会要切实加强对本村渔业安全生产工作的领导，进一步落实对渔船的安全动态实行登记制度，定期、不定期开展本村渔业安全生产检查和安全betway必威官方网站 教育培训，严格督促船主到相关部门办理船舶登记、变更等手续。