2019年9月9日凌晨2时许，石狮市闽狮渔06208号渔船在24°52′N，119°14′E（泉州湾海域）进行捕捞作业的现场，船员在下到7#船舱冷冻渔获物时，发生中毒窒息，船上部分人员盲目开展救援，导致4名船上人员中毒，其中1人死亡，3人受伤。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，经石狮市人民政府授权同意，成立石狮市闽狮渔06208号渔船“9·9”一般中毒窒息事故调查组，事故调查组由市应急管理局、公安局、总工会、农业农村局、卫生健康局、石狮海事处、农业综合执法大队等单位人员组成，并邀请市纪委监委、人民检察院派员参加。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查询问、取样检测、技术分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议以及事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故船舶概况

闽狮渔06208号渔船，国籍证书编号：（闽狮）船登（籍）（2018）HY-100201号；船籍港：石狮；渔船编码：3505812013100001；船舶呼号/识别码：35058106208；船舶种类：国内捕捞船；造船厂名称：石狮市恒辉船舶修造有限公司；船体材质：钢质；建造完工日期：2013年10月21日；主尺度：船长38.76米，型宽7.5米，型深3.8米；总吨位：300.0，净吨位：105.0；主机总功率：350.0千瓦（双控350.0）；主机型号：KT38-M，标定功率：350.0千瓦；船舶所有人名称：蔡加海。船舶所有权登记证书有效期：2018年12月11日至2023年12月10日。渔业捕捞许可证核准作业内容作业类型：拖网；作业方式：单船；作业场所：C2渔区（福建省向东延伸的C2类渔区（但不超过渔业船舶安全证书准许航行与作业区域））。渔业船舶船型代号：HGW8135；设计吃水：3米；设计排水量：552.17t；结构形式：横骨架式；甲板层数：1；水密舱壁数量：12；配备2台排量为34m3/h的Z8170型消防泵；2个水柱式水枪；2条长度为40m的消防水带。船舶定员总人数：18人；救生设备可供使用总人数：18人；配备一艘HAF-Y20救生筏，定员20；冷藏舱总容积328.79m3，未配备制冷系统或装置；检验签证有效期至2019年10月20日。

（二）船员编配情况

闽狮渔06208号渔船于2019年9月8日出海作业时，船上共有人员12名，在出海时船舶所有人蔡加海担任船长，蔡德明担任轮机长，其余10人均为水手。经查，蔡加海持有二级船长、二级轮机长证书；蔡德明持有二级轮机长证书；其他船员持证情况：周红雨持有普通船员证书；郭定发持有普通船员证书；周康兵持有四小证；此外，船员单振强、蒋仕清、陶功礼、郑全有、孙小栓、刘宇、李飞未取得渔业船舶普通船员专业基础训练合格证。

二、事故发生经过和救援情况

9月9日凌晨2时许，闽狮渔06208号渔船到达24°52′N，119°14′E（泉州湾海域）进行捕捞作业，船员在分拣完第一批捕捞上来的渔获物后, 船员李飞、刘宇将分拣好的渔获物放到7#舱里（从船艏开始往后数第7个舱）冰冻冷藏，两人未佩戴任何防护装备，直接打开7#舱舱盖，先后进入7#舱内均突然出现晕倒（李飞晕倒在7#舱底部，并被一块挡板遮挡住，刘宇晕倒在中间隔断的站板上）。船员郭定发在发现刘宇晕倒后，未佩戴任何防护用具直接下去救人，晕倒在7#舱舱底。甲板上船员将事故情况报告船长蔡加海，蔡加海赶到现场后，叫船员用湿毛巾捂住口鼻下去救人，船员单振强下去将刘宇救到甲板上，船员陶功礼下去救援郭定发，没有成功。随后，蔡加海未佩戴防护用品，下到7#舱去救人，也晕倒在舱底。后来，轮机长蔡德明组织船员往7#舱里喷水，命令船员放弃网具，驾驶渔船高速返航。同时，向海警等相关部门报警求助。随后，蔡德明身上绑着绳子，未佩戴防毒防护用品，先后两次下去救人都晕倒，未能救援成功。蔡德明自行苏醒后，组织船员继续往7#舱内喷水，用电风扇往舱里面吹风。约20分钟后，蔡德明再一次下去7#舱救人，成功将蔡加海、郭定发两人救到甲板上。随后，单振强下去将李飞搜救上来，至此，中毒船员全部救离事故船舱。接到求救报警后，海警部门迅速出动，凌晨4时许与返航的闽狮渔06208号渔船相遇并立即展开救援工作，将4名中毒人员转移到海警14022艇上，海警14022艇于5时许返回至祥芝后斗尾码头。经在码头等候的120医生确认，船员李飞已经死亡。120救护车立即将其他3名受伤人员送至石狮市总医院进行救治。事故中因硫化氢中毒共造成1人死亡3人受伤。

事故发生后，石狮市委、市政府、市应急管理局、农业农村局、祥芝镇党委政府、祥芝边防派出所、120急救中心、祥芝镇渔业协会等相关单位第一时间赶到祥芝后斗尾码头，开展事故应急救援和处置工作。泉州市委、市政府，石狮市委、市政府领导高度重视，立即在第一时间赶赴石狮市总医院和中国人民解放军第910医院看望受伤船员，同时作出指示：要求市卫生健康局组织救治力量全力做好受伤人员抢救；市应急管理局要督促主管部门和所在地边防派出所保护好事故发生船舶，聘请专家进行有害气体检测工作，立即组织事故前期调查工作；市网信办、网安办要密切关注舆情动态，并做好社会面的管控；祥芝镇、市农业农村局要做死者善后和家属安抚工作。截至目前，在祥芝镇政府和祥芝镇渔业协会的调解下，死者李飞的家属与闽狮渔06208号渔船船舶所有人蔡加海的代理人达成赔偿协议，尸体已经火化；伤者郭定发已经出院，伤者刘宇目前正在中国人民解放军第910医院治疗，伤者蔡加海仍处于昏迷状态，现正在福建医科大学附属第二医院治疗。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成1人死亡，3人受伤（详见附件2）。

本起事故造成直接经济损失115.7万元。

四、事故发生的原因及性质认定

（一）直接原因

由于9月初泉州市连日持续高温天气，闽狮渔06208号渔船7#船舱内的残留渔获物和碎鱼肉等蛋白质在高温、封闭状态下腐败分解，产生有毒有害气体硫化氢，并积聚在船舱底部。4名船员因吸入船舱内高毒物质硫化氢气体，导致急性中毒。

（二）间接原因

1.闽狮渔06208号渔船船舶所有人兼船长蔡加海，履行闽狮渔06208号渔船安全生产第一责任人职责不到位，未制定渔业船舶有限空间作业规程并督促从业人员严格遵守，未组织开展船员安全生产教育培训，聘用未取得船员专业培训合格证船员，未组织开展渔船有限空间安全隐患排查整治，未按规定制定安全生产应急预案并组织开展应急演练，未按规定配备防护用品和应急救援物资，在组织开展事故救援中，缺乏安全betway必威官方网站 、指挥不当，导致事态扩大。

2.市农业农村局，作为渔业行政主管部门，履行渔业安全生产监督管理职责不到位，履行渔业船舶安全执法监管职责不到位，未能全面检查渔船船员专业训练培训上岗情况，组织开展渔业船员上岗技能培训不到位致使事故船舶7名船员未取得相关船员资质资格证书而上岗作业，未能有效督促渔业船舶开展有限空间治理，未督促指导渔业船舶制定并遵守渔业船舶有限空间作业规程，组织开展渔船安全隐患排查治理不到位，督促渔业船舶制定安全生产应急预案、组织开展应急演练不到位，未能有效督促渔业船舶按规定配备应急救援装备和物资。

3.祥芝镇人民政府，履行渔业安全“属地管理”职责不到位，未能有效督促辖区渔船从业人员参加船员专业训练培训、持证上岗，开展渔业船舶安全生产宣传教育培训不到位，检查督促指导辖区渔业船舶有限空间安全隐患治理不到位，组织开展渔业船舶落实应急管理工作不到位。

4.石狮市祥芝镇祥渔村民委员会，组织开展渔业安全生产法律法规宣传教育不到位，没有督促辖区渔业船舶整改安全隐患，未能有效督促辖区渔船从业人员参加船员专业训练培训、持证上岗，没有检查督促渔船落实编队编组出海生产规定。

（三）事故性质

经调查认定，石狮市闽狮渔06208号渔船“9·9”一般中毒窒息事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

1.市农业农村局，作为渔业行政主管部门，履行渔业安全生产监督管理职责不到位，履行渔业船舶安全执法监管职责不到位，未能全面检查渔船船员专业训练培训上岗情况，组织开展渔业船员上岗技能培训不到位致使事故船舶7名船员未取得相关船员资质资格证书而上岗作业，未能有效督促渔业船舶开展有限空间治理，未督促指导渔业船舶制定并遵守渔业船舶有限空间作业规程，组织开展渔船安全隐患排查治理不到位，督促渔业船舶制定安全生产应急预案、组织开展应急演练不到位，未能有效督促渔业船舶按规定配备应急救援装备和物资。建议由石狮市安全生产委员会予以通报批评。

2.祥芝镇人民政府，履行渔业安全“属地管理”职责不到位，未能有效督促辖区渔船从业人员参加船员专业训练培训、持证上岗，开展渔业船舶安全生产宣传教育培训不到位，检查督促指导辖区渔业船舶有限空间安全隐患治理不到位，组织开展渔业船舶落实应急管理工作不到位。建议由石狮市安全生产委员会予以通报批评。

3.石狮市祥芝镇祥渔村民委员会，履行辖区渔船安全监管职责不到位，组织开展渔业安全生产法律法规宣传教育不到位，督促辖区渔业船舶整改安全隐患不到位，督促辖区渔船从业人员参加船员专业训练培训、持证上岗不到位，检查督促渔船编队编组出海生产不到位。建议由祥芝镇人民政府予以通报批评。

（二）对事故责任人员的处理建议

1.蔡加海，系闽狮渔06208号渔船船舶所有人兼船长，履行闽狮渔06208号渔船安全生产第一责任人职责不到位，未制定渔业船舶有限空间作业操作规程并督促从业人员严格遵守操作规程，未组织开展船员安全生产教育培训，聘用未取得船员专业训练合格证的船员，未组织开展渔船有限空间安全隐患排查整治，未制定安全生产应急预案，未按规定组织开展应急演练，未按规定配备防护用品和应急救援物资，且在没有任何防护的情况下，在组织开展事故救援中，缺乏安全betway必威官方网站 、指挥不当，导致事态扩大，造成严重的人员伤亡和财产损失。对事故的发生负有重要责任，建议由市公安局移送司法机关追究其刑事责任。

2.王欣琪，市农业综合执法大队二中队负责人，负责祥芝镇区域渔船安全生产监管工作，检查督促渔船从业人员参加船员专业训练培训、持证上岗力度不足，未能有效检查督促渔船所有人、船长落实安全生产主体责任，检查督促渔船开展有限空间安全隐患治理不到位，督促渔船制定安全生产应急预案、组织开展应急演练、配备防护用品和应急救援物资不到位。对事故发生负有重要责任，建议由市农业农村局予以诫勉谈话。

3.邱尚迁，系闽狮渔06208号渔船所属片区安全生产网格员，祥芝镇计划生育服务中心工勤人员，根据祥芝镇《关于实行干部挂钩联系渔船网格化管理责任片区工作机制的通知》（祥委〔2019〕29号），挂钩联系闽狮渔06208号渔船。未能有效督促渔船从业人员参加船员专业训练培训，督促渔船所有人、船长落实安全生产责任制不到位，未能有效督促渔船开展有限空间安全隐患治理，未能有效督促渔船制定安全生产应急预案、组织开展应急演练、配备防护用品和应急救援物资。对事故发生负有责任，建议由祥芝镇人民政府予以诫勉谈话。

4.许鸿培，祥芝镇渔业办负责人，负责祥芝镇海洋与渔业安全生产监督管理工作，未能有效督促渔船从业人员参加船员专业训练培训，未能全面督促渔船开展有限空间安全隐患排查治理，督促渔船制定安全生产应急预案、组织开展应急演练、配备防护用品和应急救援物资不到位。对事故发生负有一定的责任，建议责成其向祥芝镇党委、政府作出深刻的书面检查。

5.周培祥，石狮市祥芝镇祥渔村主任，对祥芝镇祥渔村渔船安全生产工作负总责，没有组织开展渔业安全生产法律法规宣传教育，没有督促辖区渔业船舶落实安全生产隐患整改，未能有效督促辖区渔船从业人员参加船员专业训练培训、持证上岗，没有检查督促辖区渔船编队编组出海生产，对事故发生负有责任，建议由祥芝镇人民政府予以诫勉谈话。

6.周美双，祥芝镇祥渔村党支部委员，根据责任片区划分，挂钩负责闽狮渔06208号渔船安全生产监管工作。组织开展渔业安全生产法律法规宣传教育不到位，督促辖区渔业船舶整改安全隐患不到位，督促辖区渔船从业人员参加船员专业训练培训、持证上岗不到位，没有检查督促辖区渔船编队编组出海生产，对事故发生负有责任，建议由祥芝镇人民政府予以诫勉谈话。

六、事故防范及整改措施建议

（一）市农业农村局要按照“谁主管、谁负责”原则，深刻吸取事故的惨痛教训，举一反三，切实履行渔业主管部门安全生产监管职责，要切实抓好船员上岗技能培训，对渔船船员未持证上岗等行为开展专项执法检查，对违法违规行为要严厉依法予以查处。要立即组织一次全市渔业船舶安全生产隐患排查整治行动。要建立健全我市渔业船舶有限空间治理长效机制，针对性加强渔业船舶有限空间安全管理，督促辖区渔业生产经营单位建立健全渔业船舶有限空间安全管理制度，督促渔业生产经营单位配备相应的应急防护和救援用品。要组织开展一次覆盖全体渔业从业人员的渔船有限空间安全警示宣传教育，有效提升全体从业人员安全意识，普及应急救援betway必威官方网站 、常识，坚决杜绝类似事故的再次发生。

（二）祥芝镇党委、政府要按照“党政同责 一岗双责”和“属地管理”原则，切实履行渔业属地安全监管职责，要深刻吸取事故教训，举一反三，立即组织一次全镇渔船有限空间专项整治行动，督促辖区渔船强化有限空间安全管理、制定有限空间安全管理制度，督促渔船所有人按规定配备配齐应急救援防护装备，组织开展一次渔船有限空间安全警示宣传教育，坚决杜绝类似事故的发生。

（三）石狮市祥芝镇祥渔村民委员会要深刻吸取事故惨痛教训，举一反三，切实加强对本辖区渔业安全生产工作的领导，进一步落实对渔船安全生产检查和管理，督促渔业船舶所有人履行安全生产主体责任，组织开展渔业船舶安全警示教育和渔船有限空间安全宣传教育，引导渔业船舶所有人按规定制定应急预案、配备应急救援装备和物资、开展应急救援演练，防止类似事故再次发生。