2016年5月31日9时10分左右，厦门外国语学校石狮分校建筑工地3#塔吊钢丝绳突然断裂，导致该塔吊上装水泥砂浆的吊斗从高空坠落，造成2名工人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，石狮市人民政府成立了由市安全生产监督管理局牵头，公安局、监察局、交通和城市建设局、教育局和总工会等部门组成的事故调查组，并邀请检察院派人参与事故调查。事故调查组通过现场勘察、查阅有关资料、询问相关人员，并聘请福建省建筑机械技术等专家对事故进行技术分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故的性质，提出对有关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故发生工程项目及相关单位的基本情况

（一）建设项目情况

厦门外国语学校石狮分校项目，位于石狮市灵秀镇钞坑村辖区，该项目包括教师学生宿舍楼、初中部教学楼、报告厅、小学附属楼、高中部教学楼、架空层（大操场）、体育馆、小学教学楼、幼儿园、办公及信息技术综合楼，总建筑面积150372平方米。此项目的建设单位是石狮市教育局，施工单位是中建富林集团有限公司，监理单位是深圳市合创建设工程顾问有限公司。

中建富林集团有限公司在签订该项目的施工合同后，组建了施工项目部，项目经理为郑杰鹏。该项目开工日期为2015年3月20日，预计竣工时间为2016年6月20日。

（二）事故发生单位情况

厦门雄耀建筑机械有限公司，系建机一体化租赁单位，成立于2004年9月20日，注册地址：厦门市湖里区园山北二里25号102室，法定代表人：熊华红，2013年9月24日取得厦门市建设与管理局颁发的《起重设备安装工程专业承包三级》（证书编号B3174035020303）资质。安全生产许可证编号：（闽）JZ安许证字﹝2013﹞MX0076，许可范围：起重设备安装工程三级，有效期至2016年11月11日。

（三）事故相关单位情况

1.施工单位：中建富林集团有限公司，原福建省富林建设工程有限公司，2015年7月13日经泉州市工商行政管理局准予变更名称为中建富林集团有限公司。该公司成立于2004年7月2日，注册地址：福建省泉州市洛江区万源花苑A幢202，法定代表人：刘永平。公司取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《建筑工程施工总承包壹级》（证书编号D135046919），有效期至2021年2月23日；《城市及道路照明工程专业承包壹级》（证书编号D335034327），有效期至2021年3月21日。安全生产许可证编号：（闽）JZ安许证字﹝2007﹞000019-2，许可范围：建筑施工，有效期至2018年12月7日。

2.监理单位：深圳市合创建设工程顾问有限公司，成立于2003年9月29日，注册地址：深圳市福田区彩田南路中深花园A栋1010、1012，法定代表人：王玉清。公司取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》（证书编号E144002103），有效期至2021年4月19日。

（四）3#塔吊相关情况

厦门外国语学校石狮分校项目施工现场使用的6台塔吊，由施工单位中建富林集团有限公司向建机一体化单位厦门雄耀建筑机械有限公司承租，并签有《建筑起重机械一体化专业分包合同》，双方约定建机一体化单位负责该项目6台塔吊的安装、拆卸、日常检查、维护及检修，施工单位负责特种作业人员的管理、安全教育与宣传及机械设备活动范围内的安全防护措施。3#塔吊安装位于办公及信息技术综合楼的南侧，该机型号为QTZ80（TC6013A-6），整机号为0203C522，许可证号为TS2410614-2012。3#塔吊的施工方案于2015年5月14日经中建富林集团有限公司审核同意后，由厦门雄耀建筑机械有限公司于2015年5月20日安装。该塔吊于2015年6月11日经检测合格，办理使用登记手续。事故发生前，3#塔吊使用的钢丝绳，系由建机一体化单位厦门雄耀建筑机械有限公司于2015年12月26日向厦门建利达贸易有限公司购买，于2016年1月16日更换使用至事发之日。该钢丝绳由江苏神王集团有限公司生产，产品出售时附有产品质量证明书，其主要性能参数：型号18×7﹢FC，直径13㎜，公称抗拉强度1670Mpa。

二、事故发生经过和救援情况

2016年5月31日6时左右，根据中建富林集团有限公司项目部的施工进度安排，项目部泥水班组文朝永安排泥水工人伍金华搅拌水泥砂浆，作为办公及信息技术综合楼屋顶排水沟用料。约9时10分，伍金华在该栋楼东北方向5米处的搅拌机搅拌水泥砂浆，而后在此栋楼作业的塔吊（3#塔吊）吊起泥水砂浆，吊斗升至上空10米左右，发生塔吊钢丝绳断开，装有砂浆的吊斗砸到了从该楼西北方向走出的泥水班组文朝永，吊钩砸到了泥水工人伍金华。现场工人立即拨打“120”急救电话，随后，经赶到的石狮市医院120急救医生判定，2名工人当场死亡。

事故发生后，石狮市委、市政府主要领导、分管领导高度重视，要求市教育局、交通和城市建设局、公安局等部门及灵秀镇政府成立事故善后工作小组，全力做好死者家属的安抚工作。善后理赔工作已于2016年6月3日结束。

三、事故造成的人员伤亡情况

本起事故共造成被砸到的2名工人死亡；造成直接经济损失130.33万元，其中医疗费用0.33万元，丧葬及抚恤费用130万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

经委托技术分析：塔吊使用过程中因排绳轮磨损、间隙过大导致钢丝绳在卷筒上排绳不紧密、排列错乱，出现背绳状，使钢丝绳内层绳股因挤压受损；由于维修保养不到位，钢丝绳在使用过程中经过不断拉伸、弯曲，疲劳损伤在动载荷的作用下造成钢丝绳突然断裂是这起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.建机一体化单位厦门雄耀建筑机械有限公司现场安全检查及日常检修维护不到位。

2.施工单位中建富林集团有限公司对塔吊施工现场检查不到位，对施工作业人员安全培训不到位。

3.监理单位深圳市合创建设工程顾问有限公司，对施工现场的安全生产情况巡视检查不到位，对建机一体化单位、施工单位落实安全警示措施未监理到位。

4.石狮市交通和城市建设局、教育局、灵秀镇人民政府对厦门外国语学校石狮分校项目施工现场的安全警示标识设置的检查监督不到位。

（三）事故性质

经调查组调查认定，石狮市“5·31”厦门外国语学校石狮分校建筑工地死亡事故是一起建筑施工一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定和处理建议

（一）对相关单位的责任认定与建议

1.厦门雄耀建筑机械有限公司，对塔吊主要零部件（包括钢丝绳）的日常检查、维护和保养不到位，在发现排绳轮损坏后，未能认真检查钢丝绳是否可能存在交叉、挤压的迹象，也未对钢丝绳进行检验，未能发现钢丝绳存在异常情况，对本起事故发生负有重要责任，建议由石狮市安全生产监督管理局依法对其予以行政处罚。

2.中建富林集团有限公司，对公司的安全管理人员、施工作业人员、特种作业人员安全教育培训不扎实；对塔吊设备活动范围的安全检查不全面，对安全警示标识被拆除后未及时重新设置，对本起事故发生负有一定责任，建议由石狮市交通和城市建设局依照有关规定予以处理。

3.深圳市合创建设工程顾问有限公司，未能严格按照起重机械安全施工监理实施细则的要求对施工现场进行安全检查，对塔吊活动范围内的安全警示标识被拆除后，未能及时督促施工单位重新设置,对本起事故负有一定责任，建议由石狮市交通和城市建设局依照有关规定予以处理。

4.石狮市交通和城市建设局，负责石狮市辖区内建设工程质量安全的监督管理，督促施工单位和监理单位加强作业人员的安全教育培训不扎实，对塔吊活动范围内的安全警示标识被拆除后，未能及时发现并督促整改。建议石狮市人民政府安全生产委员会予以通报批评。

5.石狮市教育局，作为建设单位，督促施工单位和监理单位加强作业人员的安全教育培训不扎实；对塔吊活动范围内的安全警示标识被拆除后，未能及时发现并督促整改。建议石狮市人民政府安全生产委员会予以通报批评。

6.灵秀镇人民政府，作为属地监管单位，对塔吊活动范围内的安全警示标识被拆除后，未能及时发现并督促整改。建议石狮市人民政府安全生产委员会予以通报批评。

（二）对相关责任人责任认定与处理建议

1.死者文朝永、伍金华，安全意识淡薄，自我保护能力差，对施工现场存在的危险因素预见不足；未严格履行安全生产操作规程，擅自进入塔吊作业区域的起重臂和吊物下方，对事故发生负有直接责任，鉴于二人已在事故中死亡，免予追究。

2.熊华春，厦门雄耀建筑机械有限公司的负责人，负责公司的日常工作，对公司起重机械未能采取有效措施做好检查、维修和保养工作，对塔吊钢丝绳存在的安全隐患未能及时发现并消除，对事故发生负有重要责任，建议由市安全生产监督管理局依法对其予以行政处罚。

3.陈诗平，厦门雄耀建筑机械有限公司在厦门外国语学校石狮分校项目的安全员，组织开展建筑起重机械日常维护、保养和检修不到位，未能及时排查塔吊排绳轮损坏过程中导致钢丝绳可能存在的异常情况，对本起事故发生负有重要责任，建议由石狮市交通和城市建设局依照相关规定予以处理。

4.袁林林，厦门外国语学校石狮分校项目3#塔吊信号司索工，事故当日，在指挥塔吊操作前，未能发现塔吊活动范围内的警示标识已被拆除，并向施工单位反应；操作中未能发现塔吊活动范围内有人通过并予以制止，对本起事故发生负有重要责任，建议由石狮市交通和城市建设局依照相关规定予以处理。

5.张杰、周乔，厦门外国语学校石狮分校项目3#塔吊司机，在日常操作过程中，对塔吊的检查、维护和保养不到位，未能发现该塔吊钢丝绳存在的异常情况，对本起事故发生负有一定责任，建议由石狮市交通和城市建设局依照相关规定予以处理。

6.郑杰鹏，中建富林集团有限公司项目经理，全面负责该项目的安全生产工作，未能认真履行项目部经理的工作职责，对项目部的安全管理不到位，对施工现场的安全警示标识设置情况未引起足够重视，对本起事故发生负有一定责任，建议由石狮市交通和城市建设局依照相关规定予以处理。

7.康庆明，中建富林集团有限公司专职安全员，履行施工现场安全管理职责不够到位，对现场施工人员安全教育、交底不够；对塔吊作业现场安全警示标识被拆除后的隐患整改不到位，未能加强施工人员的安全教育；组织开展塔吊使用情况的监督检查不到位，对本起事故发生负有一定责任，建议由石狮市交通和城市建设局依照相关规定予以处理。

8.阚卓，深圳市合创建设工程顾问有限公司总监，负责项目施工现场日常监理工作，对施工现场的监督检查不到位，未能督促建机一体化单位对起重机械进行有效检修，未能按照起重机械安全施工监理实施细则的要求，组织和督促施工单位项目部安全员认真进行安全检查，未能及时发现塔吊活动范围内的安全警示标识已被拆除，对本起事故发生负有一定责任，建议由石狮市交通和城市建设局依照相关规定予以处理。

9.范成进，深圳市合创建设工程顾问有限公司专监，负责3#塔吊及办公楼施工电梯的安全管理，对3#塔吊的监督检查不到位，未能督促建机一体化单位对起重机械进行有效检修，未能及时发现塔吊活动范围内的安全警示标识已被拆除，对本起事故发生负有一定责任，建议由石狮市交通和城市建设局依照相关规定予以处理。

六、事故防范和整改措施

（一）厦门雄耀建筑机械有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，严格按照法律法规的规定和《起重机械租赁合同》的约定，加强对建筑机械设施设备的维护管理，认真落实“定机、定岗、定责”制度，严格落实建筑起重机械的钢丝绳、滑轮、排绳轮、吊具等安全保护装置的检查、维护和保养，有效防范起重机械伤害事故的发生。

（二）中建富林集团有限公司要认真吸取事故教训，严格贯彻执行建筑施工的相关法律法规，认真落实安全生产管理制度，加强对施工作业人员的安全教育培训，强化施工现场在用起重机械的安全管理及日常检查，加大对施工现场的安全巡查力度，进一步落实施工现场的防护措施，确保安全生产。

（三）深圳市合创建设工程顾问有限公司要严格按照有关法律法规、工程强制性标准和《监理合同》、《监理实施细则》等规定实施监理，加强对建筑施工相关单位和人员进行监督检查，重点监管在建工程起重机械的安全管理和防护措施的落实，认真督促施工单位落实各项安全防范措施。

（四）石狮市交通和城市建设局要认真履行辖区建筑工程安全生产监督管理职责，检查和督促建设项目各方落实管理制度，完善各项防护措施，深化建筑起重机械施工安全专项整治，有效排查起重机械的安全隐患，确保我市建筑施工安全生产形势的平稳。

（五）石狮市教育局要认真履行建设单位责任，进一步加强建设项目的安全检查，发现安全隐患及时排除，把可能出现的安全危害消灭在萌芽状态，真正做到“以防为主”。

（六）灵秀镇人民政府要进一步加强对辖区内建设工程安全生产情况进行全面摸排和检查，发现隐患及时协调相关主管部门予以整治，并落实整改，确保建筑施工的安全生产。