2018年7月22日上午8:30左右，在漳浦县大南坂镇腊山一厂房，2名从业人员在从事废铁加工作业时，从工作台上掉落，造成1死1伤的事故。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和漳州市人民政府安全生产委员会《关于生产安全事故查处挂牌督办的通知》（漳安委〔2018〕21号）的要求，漳浦县人民政府成立了以县监察机关、安监局、公安局、总工会、人社局、商务局、市管局、环保局、经信局和大南坂镇人民政府等有关部门组成的大南坂镇废铁加工场“2018•7•22”生产安全事故调查组，同时邀请县检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查明了事故发生经过、原因，提出了防范类似事故的措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故企业基本情况

叶洪涛废铁加工场，由叶洪涛个人投资开办，从事废铁除锈、破碎等加工作业，未办理《营业执照》等相关手续。废铁加工场生产场所系向漳浦县金浦钢丝厂租用，位于金浦钢丝厂右边（面积约25亩），租用期限为5年，双方签订《厂房土地租用合同》约定：叶洪涛应合法经营，所有安全责任由叶洪涛废铁加工场自行承担，与漳浦县金浦钢丝厂无关。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2018年7月22日上午8:30左右，在叶洪涛废铁加工场作业车间内，从业人员蒋云林（所使用身份证姓名：陈国洪）和龙通兴在工作台上配合机器进行投料作业，工作台中间为破碎、除锈作业机台，利用输送带输送废铁至机台，蒋云林、龙通兴两人分别站在工作台两侧，负责挑拣机台入口处不能破碎的废铁原料，因破碎到一个大物件时，机器剧烈震动，致使两人从工作台上摔下，工作台高3.13米，设有护栏，蒋云林摔落时，被地面上的废旧钢筋插入头部，送医抢救无效死亡；龙通兴摔落时头部撞到水泥地面，造成头部损伤，送医抢救后意识清醒、病情稳定。

（二）救援情况

事故发生后，现场管理人员陈立峰（受叶洪涛委托，负责作业车间现场管理）立即叫陈少勇（负责废铁质量评价）开车过来，连同作业车间内其他作业人员将两人送至漳浦县医院救治，同时将事故情况报告给叶洪涛（当时在福建三明）。蒋云林摔落时，因钢筋插入头部，送漳浦县医院抢救无效死亡，龙通兴摔落时头部撞到水泥地面，造成头部损伤，经漳浦县医院治疗后，意识清醒、病情稳定。

（三）善后处置情况

因蒋云林使用假身份证件（所使用身份证姓名：陈国洪）导致公安机关未能及时联系上家属，无法确认其真实身份。后来，通过蒋云林在龙岩一同共事过的工友才联络道蒋云林家属，通过对蒋云林和其哥哥蒋明生进行DNA鉴定检验，根据漳州市公安局物证鉴定所出具的《检验报告》（漳公鉴〔2018〕633号、659号）和漳浦县公安局大南坂派出所出具的《证明》，确认叶洪涛废铁加工场事故中的死者真实身份为：蒋云林，男。另一名受伤人员龙通兴经县医院救治，已出院，仍然存在脑部损伤和右手行动不便等问题，截至目前，由叶洪涛对其生活起居进行安置。

三、事故人员伤亡

1.蒋云林，男，47岁，四川省巴中市巴州区凤溪镇磨垭村人，在本事故中死亡。

2.龙通兴，男，49岁，在本事故中受伤。

四、事故发生的原因及性质认定

（一）事故直接原因

叶洪涛作为企业负责人，安全主体责任意识淡薄，从业人员蒋云林、龙通兴从事高处作业未持证上岗，也未经任何岗前安全生产教育培训就安排上岗作业，龙通兴在事故发生前一天到厂，事故当天刚上班1个多小时就发生了事故；蒋云林入厂后也未经严格安全教育培训，只是经现场管理陈立峰口头简单培训就上岗。2名从业人员对高处作业的安全操作规程全然不知，对所从事的岗位及作业场所存在的主要风险和危害了解不够，认识不足，未能采取有效的安全防护措施。

（二）事故间接原因

1.叶洪涛废铁加工场实际控制人叶洪涛主体责任落实不到位。一是未结合实际组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。该废铁加工场生产流程涉及拆解、筛选、吊装、投料、破碎、铲装等多项作业及工艺，却未见该废铁加工场制定任何的安全生产规章制度和岗位操作规程；二是未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。员工未经专门安全生产教育培训，就直接安排上岗作业；三是未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。作为投资人和实际控制人，长时间在福建三明，大南坂镇废铁加工场则委托给陈立峰管理，本人极少进行现场管理，未能及时开展生产安全事故隐患排查治理工作，消除事故隐患。

2.漳浦县金浦钢丝厂法定代表人吴辉煌将厂房出租给个人叶洪涛，以租代管，未对承租单位的安全生产工作进行协调、管理，定期进行安全检查。

3.漳浦县市场监督管理局大南坂市场监督管理所履行监管工作不到位，没有及时对漳浦县金浦钢丝厂及其作业车间的生产经营活动、行为进行规范。

4.大南坂工业园履行安全生产监管工作不到位，未能按照有关规定做好日常巡查，及时发现大南坂镇废铁加工场不具备相应资质从事生产活动，并将有关情况报告有关部门。

（三）事故性质认定

经调查组综合分析认为：大南坂镇叶洪涛废铁加工场“2018•7•22”事故，是一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定和处理意见

1.蒋云林，男，叶洪涛废铁加工场员工，安全生产意识淡薄，未取得高处作业特种作业操作证从事高处作业，作业时未佩戴安全带等防护措施；鉴于蒋云林在该起事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.龙通兴，男，叶洪涛废铁加工场员工，安全生产意识淡薄，未取得高处作业特种作业操作证从事高处作业，作业时未佩戴安全带等防护措施；鉴于龙通兴在该起事故中受伤，建议不予追究其责任。

3.叶洪涛，男，叶洪涛废铁加工场投资人和实际控制人，安全意识淡薄，筹建大南坂镇废铁加工场后，长时间在福建三明，将废铁加工场委托给陈立峰管理，安全生产工作无人落实，致使蒋云林、龙通兴等从业人员未经专门安全生产教育培训，就安排上岗作业；未结合实际组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未根据实际情况开展生产安全事故隐患排查治理工作，消除事故隐患，安全生产管理工作混乱，企业安全主体责任落实严重不到位，应负本事故的主体责任，建议由司法机关进一步侦查处理。

4.漳浦县金浦钢丝厂，法定代表人吴辉煌，将厂房出租给个人叶洪涛，以租代管，未对承租单位的安全生产工作进行协调、管理，未对承租单位废铁回收加工场进行定期安全检查，及时督促整改存在的生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》有关规定，建议由漳浦县安全监管部门按照相关法律规定对其进行处理。

5.陈志坚，男，漳浦县市场监督管理局大南坂市场监督管理所所长，没有及时对漳浦县金浦钢丝厂及其作业车间的生产经营活动、行为进行规范。建议责成由其向漳浦县人民政府安全生产委员会作出书面检讨。

6.蓝浦年，男，大南坂工业园区主任，履行安全生产监管工作不到位，未能按照有关规定做好日常巡查，及时发现大南坂镇废铁加工场不具备相应资质从事生产活动，并将有关情况报告有关部门。建议责成由其向漳浦县人民政府安全生产委员会办公室作出书面检讨。

7.林兴林，男，漳浦县大南坂镇党委副书记，作为大南坂工业园区分管领导，履行安全生产监管工作不到位，未能按照有关规定做好日常巡查，及时发现大南坂镇废铁加工场不具备相应资质从事生产活动，并将有关情况报告有关部门。建议责成由其向漳浦县人民政府安全生产委员会作出书面检讨。

六、吸取事故教训、落实防范和整改措施

（一）深刻吸取事故教训，提高对安全生产工作重要性的认识。大南坂工业园区及相关部门要深刻吸取大南坂镇叶洪涛废铁加工场“2018•7•22”事故教训，牢固树立以人为本、安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，进一步按照“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，排查安全生产隐患，消除监管盲区；要深刻认识到加强企业安全管理的重要性和紧迫性，切实把企业安全生产工作做实做细，确保人民群众生命财产安全。

（二）强化安全生产隐患排查，切实履行部门安全生产监管职责。大南坂工业园区及相关部门要引以为戒，切实承担起属地管理和必威体育官方网站 安全生产监管职责，认清事故多发易发的特点，加强工贸必威体育官方网站 加工企业的安全监督管理。一是加强日常监督检查，彻底地排查和治理安全隐患，采取有力措施，加强事故的防控工作；二是要加强宣传教育和业务培训，并针对其产生的危害性制定相应的安全操作规程，切实认真加以落实；三是要加大行政执法力度，加强现场监管，督促相关企业认真履行安全生产主体责任。

（三）强化企业主体责任，切实做好事故防范。叶洪涛废铁加工场要深刻吸取事故教训，停产停业整顿；严格按照法律法规的相关规定办理审批手续，规范高处作业等特种作业规程，切实执行相关法律法规、标准规范要求，严格要求作业人员要佩戴使用有效、合规的劳动防护装备，并经教育培训合格后上岗。