2021年4月22日8时50分左右，漳州市行政服务中心建设项目在建工地1#塔吊拆卸作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，龙文区政府成立了由区应急局牵头，区住建局、公安局、总工会和碧湖街道办事处有关负责人参加的区“4·22”高处坠落事故调查组，同时邀请漳州市建筑安全站、区监察委派员参加，对事故展开了调查。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位和工程概况

该工程名称：漳州市行政服务中心建设项目；工程地点：漳州市龙文区水仙大街道以南、龙江中路以西、建元东路以北、龙溪南路以东地块。建设单位：漳州市行政服务中心管理委员会；施工单位（总包）：漳州市建筑工程有限公司；监理单位：厦门高诚信工程技术有限公司。

发生事故的分包工程名称为1#塔式起重机拆卸工程。1#塔式起重机（又称“塔吊”）拆卸前的安装高度为46米，起重臂长度为60米，用于项目的主体结构吊装作业。由专业分包施工单位（又称“安装单位”）福建省鲁旺机械设备有限公司负责该塔吊拆除作业。2014年福建省鲁旺机械设备有限公司被省住建厅列入建机一体化企业名录。2021年4月8日与汽车吊出租单位漳州市诚杰吊装有限公司签订《汽车起重机吊装合同》，明确了双方有关安全生产职责；2021年4月9日，与总包单位漳州市建筑工程有限公司签订《塔式起重机拆卸工程安全安全生产管理协议书》，明确了双方的安全生产责任。

安装单位：福建省鲁旺机械设备有限公司。公司类型：有限责任公司；住所：福建省漳州市芗城区厦门路15号龙湾盛世1701室；法定代表人：宋玉见；统一社会信用代码：913506007917504998。2020年4月17日取得市住建局颁发的《安全生产许可证》；编号：（闽）JZ安许证字〔2014〕ZZ0009-1；有效期：2020年4月16日至2023年4月15日。2020年12月14日取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级为起重设备安装工程专业承包贰级，有效期至2021年12月31日。

出租单位：漳州市诚杰吊装有限公司。公司类型：有限责任公司；住所：漳州市金峰工业区；法定代表人：陈文玉；统一社会信用代码：91350602733598943D；经营范围有建筑工程机械与设备经营租赁等。出租的汽车吊为该公司自购，有《机动车整车出厂合格证》；其《机动车行驶证》登记的检验有效期到2020年5月，号牌号码：闽DF2216，品牌型号：徐工牌XZJ5555JOZ110，车辆类型：重型非载货专项作业。有《汽车起重机起重性能定期检查》，检测日期：2020年7月20日，检验结论：合格；取得了《起重机性能检验合格证》。该车起重能力：最大起重量110吨。汽车吊司机王山，男，39岁，身份证号：1426221982092*37**，山西巽城县人；取得有效的《机动车驾驶证》，准驾车型：B2，有效期限2016年11月23日至2026年11月23日，2019年4月25日取得由中国建设教育协会颁发的《建设类建设机械岗位培训合格证书》，培训的具体岗位为汽车式起重机操作。

福建省鲁旺机械设备有限公司编制的《漳州市行政服务中心建设项目1#塔式起重机拆卸专项施工方案》，分别于2021年4月8日经总包单位审核同意、4月9日经监理单位审查同意。福建省鲁旺机械设备有限公司按规定向漳州市住建局办理了塔吊拆卸告知手续，拟定于2021年4月21日至2021年4月22日进行拆卸作业。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2021年4月21日上午，福建省鲁旺机械设备有限公司开始组织对漳州市行政服务中心建设项目在建工地1#塔吊进行拆卸作业。漳州市诚杰吊装有限公司派人到该1#塔吊工地开展汽车吊进场作业前现场踏勘。当天1#塔吊经安拆工操作降节，从原高度46米降至高度13米，起重臂方向朝西，平衡臂方向朝东。

2021年4月22日上午8时左右，福建省鲁旺机械设备有限公司刘一华、陈诗霖、庄泷泷、陈圳炜4名安拆工到1#塔吊施工现场，主要对塔吊的吊钩、变幅小车牵引钢丝绳和配重进行拆除作业。相继到场还有福建省鲁旺机械设备有限公司安全管理员宋玉安、漳州市诚杰吊装有限公司汽车吊司机王山。刘一华、陈诗霖和王山3人配合将塔吊上的配重吊卸至地面。陈诗霖站在塔吊平衡臂的操作台上给配重上钩，配合起吊；刘一华站在地面上解钩卸吊；王山驾驶汽车吊在塔吊西侧进行配重吊装作业。庄泷泷、陈圳炜2人在塔吊的起重臂一侧负责吊钩、变幅小车牵引钢丝绳的拆除作业。约8：50，司机王山驾驶的汽车吊在吊起第三块配重（第一块配重1.8吨、第二、三块配重均为3.15吨。）时，配重突然下坠，汽车吊车身和吊臂整体前倾，吊臂先后向下砸到塔吊平衡臂的操作平台、2个顶升套架。汽车吊车身前倾过程中，司机王山试图放了一次吊绳，但是没有起作用，车身继续往前倾斜，等车身稳了，呈前倾状态，车轮、前支腿离地，车身底部后支腿支撑地面。此时，王山下车看到陈诗霖已倒在地上，地面有流血。

（二）事故救援情况

事故发生时，刘一华向陈诗霖喊赶快跑，自己往身后退，回头看时，陈诗霖已从塔吊平衡臂的操作台上坠落至地面，高度14米。事故发生后，刘一华当场立即拨打120急救电话，项目部相关负责人和上级集团公司领导及时赶到事故现场，展开救援工作，并向有关单位报告。120医护人员对陈诗霖查体后，陈诗霖被送往联勤保障部队第909医院抢救，经抢救无效于当天10时55分确认死亡，医院诊断结果为呼吸循环衰竭；脑挫裂伤；多处骨折；创伤性气血胸。

接报后，碧湖街道办事处、派出所，以及区应急局、区住建局、市建筑安全站等单位负责人相继赶赴事故现场，组织现场处置，指导善后工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失180.519万元。

死者: 陈诗霖，男，汉族，32岁，住址：福建省泉州市泉港区后龙镇后墘村林里**号，身份证号：3505211989080*70**。建筑起重机械安装拆卸工。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

经技术鉴定，该汽车起重机后支腿油缸活塞密封圈出现破损，液压缸活塞的密封失效，油缸内部压力油泄漏，同时O形圈变形扩张压力油外泄，造成后支腿油缸活塞腔高压油泄漏，油缸回缩。

通过邀请专家对汽车起重机倾倒事故原因进行技术分析和事故调查组综合分析，认为导致事故发生的直接原因有以下方面：

1.汽车起重机在作业时，后支腿油缸活塞密封圈破损（活塞腔内高压油泄露），进而后支腿油缸回缩，引起右后支腿失衡，造成汽车起重机失衡倾翻。

2.闽DF2216汽车起重机司机王山在垂直油缸支腿为全伸状态作业时，对汽车起重机晃动异常的重视程度不够，未及时发现垂直油缸支腿回缩。

（二）事故间接原因

漳州市诚杰吊装有限公司主体责任落实不到位。一是安全生产责任未落实。公司各级人员未层层签订安全生产责任书，汽车吊司机王山没有签订岗位安全生产责任书；未健全相应的机制，对安全生产责任制落实情况进行监督考核，未能有效保证安全生产责任制的落实。二是安全生产教育培训落实不到位。公司未按照规定对汽车吊司机进行安全生产教育和培训，汽车吊司机王山的《岗前培训》没有考核情况记录，未经安全生产教育和培训合格，上岗作业。

（三）事故性质

该起事故属一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）事故单位的责任认定

漳州市诚杰吊装有限公司，汽车起重机出租单位。未对汽车吊司机岗位安全生产责任制落实情况进行监督考核，未能保证安全生产责任的落实；未按照规定对汽车吊司机进行安全生产教育和培训，汽车吊司机王山的《岗前培训》没有考核情况记录，未经安全生产教育和培训合格，上岗作业。上述行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十九条、二十五条的规定，对事故负有责任。

（二）事故相关人员的责任认定

王山，漳州市诚杰吊装有限公司闽DF2216汽车起重机司机。作业时对汽车起重机晃动异常的重视程度不够，未及时发现垂直油缸支腿回缩，紧急处理不力，造成汽车起重机失衡倾翻，对事故负有责任。

（三）处理建议

1.建议由区应急局依照《中华人民共和国安全生产法》规定对漳州市诚杰吊装有限公司给予行政处罚。

2.建议漳州市诚杰吊装有限公司按照公司内部安全管理规定对汽车起重机司机王山进行处理。

六、事故防范和整改措施

为深刻吸取事故教训，防范和遏制类似事故发生，建议漳州市诚杰吊装有限公司落实以下安全措施：

（一）完善制度措施。进一步健全公司各级安全生产责任制、完善汽车起重机司机有关安全管理规章制度和安全操作规程，切实履行汽车起重机出租方的安全职责，严格督促落实现场作业安全措施。

（二）加强安全管理。公司应按照规定配备专兼职安全管理人员，着力加强汽车起重机司机安全管理，进一步健全安全管理台账，有效落实企业安全生产主体责任。

（三）强化安全教育。对汽车起重机司机应加强公司内部岗前安全教育培训，未经培训合格，不得上岗，同时持续强化司机的日常安全教育培训，坚决杜绝违法违章行为，确保不发生类似事故。