2022年3月12日上午9时25分左右，在漳浦县赤湖工业园联盛纸业热电联产工地，一辆车牌号为闽E87890的汽车起重机在开展吊装作业时，发生侧翻，导致汽车起重机操作人员1人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定和《漳州市安全生产委员会关于生产安全事故查处挂牌督办的通知》（漳安委督〔2022〕1号）要求，漳浦县人民政府成立了以县安委会办公室主任、应急管理局局长柯文伟任组长，县应急管理局、公安局、总工会、住建局、市场监管局等部门人员组成的漳州市智杰工程机械租赁有限公司“3·12”事故调查组，同时邀请县纪委监委派员介入事故调查，聘请有关专家参与事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查明了事故发生经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，同时提出了防范类似事故的措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故相关单位概况

1.迪尔集团有限公司（以下简称“迪尔公司”），，法定代表人：孙奎业，成立日期:1999年5月12日，营业日期：1999年5月12日至2059年5月11日，经营范围：锅炉安装和改造、压力管道安装、起重机械安装维修；许可范围内的电力设施承装（修、试）；资格证书批准范围内的对外承包工程业务；认可范围内的检测和校准；资质证书许可范围内的工程施工；设备与材料的销售；建筑工程设备及机械租赁；金属构件制造；房地产开发与销售；货物进出口业务；设备吊装，货物装卸搬运；普通道路运输；环保工程；向境外派遣各类劳务人员（不含港澳台地区）业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期：2020年3月10日至2023年3月9日，发证机关：山东省住房和城乡建设厅。

《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；电力工程施工总承包壹级；石油化工工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包贰级；电子与智能化工程专业承包贰级；消防设施工程专业承包贰级；防水防腐保温工程专业承包贰级；钢结构工程专业承包贰级。发证机关：山东省住房与城乡建设厅，发证日期：2021年7月29日，有效期至2021年12月31日。

《特种设备生产许可证》，许可项目：起重机械安装（含修理），许可子项目：桥式、门式起重机（200t及以下）、塔式起重机、升降机，发证机关：山东省市场监督管理局，发证日期：2020年4月11日，有效期至2024年4月10日。

《特种设备使用登记证》，使用单位：迪尔公司，设备种类：起重机械，设备品种：塔式起重机M125/75，制造单位：沈阳建筑机械有限公司，产品编号：2005-01，设备类别：塔式起重机；单位内编号：3123-04210，发证机构：济宁市质量技术监督局特种设备监察科，发证日期：2012年10月31日。

2.漳州市智杰工程机械租赁有限公司（以下简称“漳州智杰公司”），法定代表人：林月英，成立日期：2017年1月6日，营业期限：自2017年1月6日至2067年1月5日，经营范围： 工程机械租赁；钢结构制作、铁件加工；货物运输；公路桥梁工程、水利水电工程、土石方工程的施工；工程机械、建筑材料（危险化学品及易制毒化学品除外）的销售；工程起重吊装服务；货物起重吊装服务；货物搬运服务；设备装卸服务；交通施救服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）涉事汽车起重机情况

车牌号：闽E87890，车辆类型：重型非载货专项作业车，所有人：漳州智杰公司；使用性质：非营运；品牌型号：中联牌2LJ5550JQZ400V；车辆制造日期：2020年10月16日，注册日期：2021年2月19日，发证日期：2021年2月19日；核定载人数：3人；检验有效期至2023年2月，整车质量54990Kg。最大额定起重量400t，主臂为5节，主臂长度范围15.6-71m，工作幅度范围3.5-28m。2021年4月29日漳州智杰公司委托浙江盛诺检测技术有限公司对车牌号为闽E87890的汽车起重机进行检验，并出具《汽车起重机年度检验报告》,检验结论综合判定为合格，有效期1年。机动车交通事故责任强制保险单，保险期间自2021年10月21日0时至2022年10月20日24时；特种车商业保险保险单，保险期间自2021年10月21日0时至2022年10月20日24时。

（三）事故项目及发包、承包情况

1.项目发包情况：2021年11月15日，联盛浆纸（漳州）有限公司同迪尔公司签订《联盛浆纸（漳州）有限公司热电联产及配套余热利用项目安装工程合同》，将“联盛浆纸（漳州）有限公司热电联产及配套余热利用项目安装工程”发包给后者承建，工程地点位于漳浦县赤湖镇联盛浆纸（漳州）有限公司厂区内，工程范围：详见双方签订的技术文本。联盛浆纸（漳州）有限公司同四川省江电建设监理有限责任公司签订《联盛浆纸（漳州）有限公司热电联产及余热发电工程施工监理合同》，委托四川省江电建设监理有限责任公司对工程进行监理。

2.吊装作业情况：迪尔公司同漳州智杰公司签订《汽车起重机租赁合同》,租用漳州智杰公司150吨汽车式起重机，用于塔吊安装。同时双方签订《吊车租赁安全管理协议》，明确双方的权利义务和安全责任。在《吊车租赁安全管理协议》中第2点约定：“出租方应该严格遵守承租方的各项安全管理制度，服从承租方及业主管理，配合承租方的入场及日常检查工作，施工过程中承租方如发现出租方违章、违纪作业行为，有权按照相关处罚规定要求出租方进行整改、处罚、暂停施工措施，情况严重的有权解除租赁合同，此外因出租方原因造成及业主、监理单位的处罚，由出租方承担”；第4点约定：“出租方应保证车辆设备状况完好，各部位安全防护装置齐全有效，并按照国家法律、法规、承租方规定及机械使用说明定期进行自检和保养维护，并保存好检查、维修及保养记录，禁止设备带病作业，因出租方设备原因或操作人员违规操作原因而造成事故和经济损失的，一切损失及后果由出租方独立承担并且承租方有追加处罚的权利”。

（四）事故相关人员情况

1.周二平，男，穿青人族，系漳州智杰公司汽车起重机驾驶员、操作员，主要职责是驾驶汽车起重机到施工现场并操作汽车起重机完成吊装作业。准驾车型：B2，有效期限2015-1-19至2025-1-19。特种设备安全管理和作业人员证，项目代号：Q2（限流动式起重机），有效期：自2020年3月至2024年2月，发证机关：自贡市市场监督管理局，批准日期：2020年3月25日。

2.牛平心，男，汉族，系漳州智杰公司汽车起重机小工，主要职责是配合吊车师傅完成吊装作业的一些辅助作业，主要内容是给吊车支腿垫枕木或者钢板，确保车辆稳定。

3.林顺杰，男，汉族，就职于漳州智杰公司，任业务员。主要工作职责是对接客户、签订合同，调度车辆满足客户吊装需求。

4.陈艺中，男，汉族，就职于漳州智杰公司，任业务员。主要职责是配合林顺杰，协助他完成对接客户、签订合同，调度车辆满足客户吊装需求等任务。侧重于在赤湖联盛工地上小吨位车辆调度及工作安排，负责车辆维修保养和遇险时联系救援，同施工方核实确认《对账单》等内容及其他后勤保障工作。特种设备安全管理和作业人员证，项目代号：Q2（限流动式起重机），有效期：自2021年5月至2025年4月，发证机关：长沙市市场监督管理局，批准日期：2020年5月27日。

5.林精杰，男，汉族，漳州智杰公司总经理。为漳州智杰公司实际控制人，全面负责公司事务。

6.吴广徽，男，汉族，现就职于迪尔公司物资装备分公司，任塔吊司机。主要工作任务是在塔吊安装阶段，配合拆装队组装、安装塔吊；塔吊安装完毕后，主要是操作塔吊。

7.王廷洲，男，汉族，现就职于迪尔公司物资装备分公司，任塔吊安拆队长。负责安排整个班组安装、维修、调试、拆卸塔吊等作业。

8.程江红，男，汉族，现就职于迪尔公司联盛项目部，任生产经理。主要协助项目经理对整个项目进行管理，侧重于现场管理，包括对现场各个班组工作任务、工作进度的安排，同业主方、材料方以及吊装作业等临时外派任务等各种事务的协调、对接。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2022年3月12日上午8时许，漳州智杰公司派出汽车起重机司机周二平驾驶车牌为闽E87890的汽车起重机与助手牛平心前往联盛纸业热电联产1#锅炉项目工地协助迪尔公司吊装塔式起重机的起重臂（以下简称塔吊臂）。塔吊臂与塔身铰接连接端于一周前已经安装到位，另一端（伸出端）落在地面上，当天的任务是将伸出端抬吊到水平位置安装斜拉杆。汽车起重机司机周二平将汽车起重机停到指定位置，在牛平心的配合下用枕木（本该用于垫支腿的垫板放置在旁边的平板车上）垫汽车起重机的4只支腿，迪尔公司施工人员吴广徽和王廷洲提醒操作员周二平他们要“挂配重、垫钢板”，操作员周二平没有予以理睬。上午9时许，周二平站在地面上用遥控器试吊，当塔吊臂伸出端端头提升到离地0.2m处时未发现异常，继续提升到离地2m高时，发现汽车起重机右后侧支腿地面有下沉的现象，就放下起吊中的塔吊臂，在汽车起重机车架后横梁右侧下叠起一列枕木支撑。此时迪尔公司项目部生产经理程江红也到了现场，发现汽车起重机没有“挂配重、垫钢板”的问题，就再次提醒周二平他们采取措施消除隐患，但是周二平再次没有采纳他的建议，在调整好汽车起重机支撑后，周二平爬上汽车起重机操作室再次起吊塔吊臂，当塔吊臂伸出端端头提升至离地约10m高时，汽车起重机整体向右侧倾倒，操作室随着起重机砸向地面变形，周二平被困在操作室受到挤压伤害。

（二）事故救援情况

事故发生后，迪尔公司生产经理程江红立即组织现场人员进行施救，迪尔公司项目部经理邵辉立即拨打119和120等电话寻求帮助，漳州智杰公司业务员林顺杰和陈艺中赶到现场后再次分别拨打119和120电话求救，安排相关的人员和车辆到厂区门口进行接应、引路，并调派了一辆50吨的吊车过来配合救援。消防救援人员到场后对操作室进行破拆救出周二平，经120医务人员抢救无效确认死亡。同时公安部门接到报警后，指派赤湖海防所民警和法医等技术人员到场进行勘察并记录。

（三）善后处置情况

事故发生后，漳州智杰公司和死者周二平家属在漳浦县赤湖镇调解委员会、赤湖工业园管理中心的调解下，于3月14日双方协商一致、达成协议，并签订《调解协议书》，由漳州智杰公司支付死者周二平家属一次性赔偿金人民币1600000元整（大写：壹佰陆拾万整），3月15日，周二平尸体火化。

（四）事故报告情况

事故发生后，联盛纸业公司项目部立即向赤湖工业园管理中心报告事故情况，赤湖工业园管理中心接报后向漳浦县安委会办公室报告，漳浦县安委会办公室立即按照规定向漳州市安委会办公室报告，同时抄报县委县政府总值班室。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

周二平，男，36 岁，在事故中死亡。

直接经济损失：事故造成1人死亡，直接经济损失160万元。

四、事故发生的原因及性质认定

（一）事故直接原因

1. 汽车起重机与塔吊臂呈斜向架设，抬吊过程中塔吊臂重心向右后支腿方向偏移，倾覆力矩变大，右侧支腿向下压力也增大，右后支腿下枕木的压强大于沙土地面负载能力突然下陷，汽车起重机失去稳定性，在倾翻力矩作用下向右侧倾倒。

2.起重机操作员周二平作为起重吊装作业现场的实际负责人，未按照《ZOOMLION  ZLJ5721JQZ400V全地面起重机操作手册》第3.4条“支腿操作，起重机作业前一定要先打好支腿，且应选择平坦坚实的场地，如遇到地基松软或凹凸不平，应在支脚板下垫板，使起重机保持平稳状态”和《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》第4.1.4条“作业前应将支腿全部伸出，并应支垫牢固”等操作规范要求进行作业，在试吊时发现汽车起重机右后支腿存在下沉现象，未采取针对性的措施消除隐患，致使再次起吊时右后支腿突然下陷，汽车起重机失去稳定性向右倾倒在地。

（二）事故间接原因

1.漳州智杰公司未组织作业场地安全条件验收，导致现场的作业条件未达到《建筑机械使用安全技术规程》4.3.1条“起重机械工作的场地保持平坦坚实，符合起重时的受力要求”的规定要求；未结合施工现场生产条件并按照《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》第3.0.1条“起重吊装作业前，必须编制吊装作业的专项施工方案，并进行安全技术措施交底”规定编制吊装作业施工方案，未对员工进行安全技术措施交底，安全生产教育不到位，员工未形成自觉遵守安全操作规程的职业安全意识。现场安全管理制度落实不到位，起吊时现场管理人员未在岗位，致使作业现场安全事故隐患未能及时消除和违章操作的行为未得到有效制止。

2.迪尔公司项目部生产经理程江红（现场管理人员）安全生产意识不强，在发现汽车起重机未使用垫板垫支腿存在生产安全事故隐患时，未能采取有效措施及时制止违章作业行为。

3.四川省江电建设监理有限责任公司联盛监理部总监曾继东对现场的施工作业掌握不全面，工作安排不合理，在有部分监理人员去做核酸检测的同时，总监曾继东忙于筹备召开焊接专题会议，导致作业现场监理力量薄弱，巡视管理不全面、不到位。

（三）事故性质认定

经调查组综合分析认为：漳州市智杰工程机械租赁有限公司“3·12”起重机侧翻事故，是一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定和处理意见

（一）对有关责任单位的处理建议

1.漳州智杰公司，未组织作业场地安全条件验收，导致现场的作业条件未达到《建筑机械使用安全技术规程》4.3.1条“起重机械工作的场地保持平坦坚实，符合起重时的受力要求”的规定要求；未结合施工现场生产条件并按照《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》第3.0.1条“起重吊装作业前，必须编制吊装作业的专项施工方案，并进行安全技术措施交底”规定编制吊装作业施工方案，未对员工进行安全技术措施交底，安全生产教育不到位，员工未形成自觉遵守安全操作规程的职业安全意识。现场安全管理制度落实不到位，起吊时现场管理人员未在岗位，致使作业现场安全事故隐患未能及时消除和违章操作的行为未得到有效制止。对事故发生负有责任，建议由漳浦县应急管理局依法依规予以处罚。

（二）对有关责任人员的处理建议

1.周二平，漳州智杰公司汽车起重机操作员，作为起重吊装作业现场的实际负责人，在多人多次提醒用垫板垫支腿的情况下，仍然坚持使用枕木垫支腿，严重违反了《ZOOMLION  ZLJ5721JQZ400V全地面起重机操作手册》第3.4条“支腿操作，起重机作业前一定要先打好支腿，且应选择平坦坚实的场地，如遇到地基松软或凹凸不平，应在支脚板下垫板，使起重机保持平稳状态”和《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》第4.1.4条“作业前应将支腿全部伸出，并应支垫牢固”等操作规范要求；且在试吊时发现汽车起重机右后支腿存在下沉现象，仍然未采取针对性的措施消除隐患，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

2.程江红，迪尔公司项目部生产经理，安全生产意识不强，作为作业现场的管理人员，在发现汽车起重机未使用垫板垫支腿存在生产安全事故隐患时，未能采取有效措施及时制止违章作业行为，发现事故苗头后，仍未按规定要求整改，对事故负有重要责任，建议由漳浦县应急管理局依法依规予以处罚。

3.曾继东，四川省江电建设监理有限责任公司联盛监理部总监，对现场的施工作业掌握不全面，工作安排不合理，在有部分监理人员去做核酸检测的同时，忙于筹备召开焊接专题会议，导致作业现场监理力量薄弱，巡视管理不全面、不到位。对事故发生负有责任，建议由漳浦县住房和城乡建设局依法依规予以处理。

六、吸取事故教训、落实防范和整改措施

（一）深刻汲取事故教训，严格落实企业主体责任

1、漳州智杰公司要深刻汲取事故教训，建立健全安全生产规章制度，规范吊装作业“现场作业条件验收、编制吊装作业方案、开展安全技术交底”等岗位操作规程；配齐配足现场安全管理人员，加强对外出作业人员监督管理，及时排查消除事故隐患、及时制止并纠正违章行为；加强员工安全教训培训，提高员工的安全意识，掌握岗位安全操作技能和事故应急处理措施。

2、迪尔公司要深刻汲取事故教训，严格管理外包作业项目，对进场作业的设备及人员进行严格审核把关，对作业过程中存在的事故隐患和违章行为要及时采取有效措施消除和严厉制止；进一步加强外派人员的安全教育培训和安全技术交底工作，指导外派作业单位制定详细的作业方案，确保工作衔接顺畅、有序、安全。

（二）加强必威体育官方网站 监督管理，有效整改安全事故隐患

市场监督管理部门要按必威体育官方网站 规范要求加大厂区内属于特种设备的大型起重机械安装工作的指导力度。加强起重机械安装、拆卸作业监督管理，督促起重机械安装单位制定安装、拆卸施工方案并严格执行到位，严格落实特种设备安全管理人员及作业人员持证上岗作业规定要求。

住建部门要按照《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令166号）加强建筑工地塔吊设备的管理，规范安装、拆卸及吊装作业管理，督促企业落实各项安全防范措施，及时查究违规违章行为，确保不发生生产安全事故。