2022年5月13日14时许，徐州天蓝臭氧设备有限公司在圣农食品（政和）有限公司食品深加工建设项目实施臭氧系统管道安装作业时，发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。

接报后，依据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等有关法律法规，县政府成立了以县委常委、副县长为组长，县应急管理局、县政府办、县公安局、县工信商务局、县住建局、县市场监管局、县人社局、县总工会等部门组成的“5.13”事故调查组，并邀请县纪委监委、检察院派员参与。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、操作演示升降平台、调阅收集有关资料、询问有关人员和综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。现将事故调查情况和处理建议报告如下：

一、事故单位概况

1、圣农食品（政和）有限公司，2019年12月3日成立，注册地址福建省南平市政和经济开发区同心路15号，法定代表人周红，注册资本16600万元，公司类型为有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码91350725MA33ENC432。经营范围：包括食品（肉制品、速冻食品）生产、加工与销售；食用农产品加工与销售；预包装食品销售（含冷藏冷冻食品）；经营本企业自产产品及技术的出口业务，经营本企业生产所需的原辅材料、机械设备、零配件及技术的进口业务。

2、徐州天蓝臭氧设备有限公司，2009年3月3日成立，注册地址徐州市泉山区经济开发区时代大道西首3号，法定代表人李海侠，注册资本1667万元，公司类型为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码91320300685875116B。经营范围：臭氧设备研发、生产、销售及技术服务；臭氧检测设备、环保设备生产、销售；水处理工程、环保工程、防腐保温工程设计、施工。《消毒产品生产企业卫生许可证》编号：苏卫消证字（2019）第3203—0004号，有效期至2024年3月17日。

3、合同情况：2022年1月26日圣农食品（政和）有限公司与徐州天蓝臭氧设备有限公司签订了《臭氧设备订购合同》（含安装及材料），5月11日双方签订了《外来施工单位安全协议》，明确了双方的安全职责。5月7日徐州天蓝臭氧设备有限公司与苏上军签订了《臭氧设备及管道安装协议》，作业范围和内容为圣农食品（政和）有限公司臭氧系统管道安装施工，包括臭氧设备使有PPR管道连接，管卡、支架固定，过墙打孔，密封措施等；工程量约2300米，按每米10元计算安装费用，于2022年5月31日前完工。

4、资质情况：徐州天蓝臭氧设备有限公司安装臭氧系统管道使有材质全部都是PPR普通管，施工使用的工具铅笔、卷尺、橡皮锤、剪管器、热风机、工具袋、热熔机等是常用工具。PPR管道安装比较简单，管道之间连接用PPR专用胶水、热熔机粘连，技术含量不高，基本上会安装水管的师傅都可以安装，不需要专业技术人员，所以安装人员不需要电工操作证，公司也不需要施工安装资质，圣农食品（政和）有限公司也未审核施工承包单位资质情况。

二、事故发生经过、事故救援和善后情况

（一）事故发生经过

徐州天蓝臭氧设备有限公司派售后服务工程师倪旭负责在圣农食品（政和）有限公司食品深加工建设项目臭氧系统管道安装项目，因疫情防控原因，该公司安装工人未能到达，公司决定让倪旭在当地找工人安装。倪旭到政和后找到苏上军、王明信两名水管安装工人，并与苏上军签订了管道安装协议，5月8日开始施工。5月11日，圣农食品（政和）有限公司与徐州天蓝臭氧设备有限公司签订了《登高作业许可证》。

2022年5月13日13时许，王明信在厂房屋顶库板上（隔层）铺设臭氧管道，苏上军则在升降平台上安装臭氧管道的装饰片和堵头（用PPR水管配件堵住臭氧管道的管口），倪旭在清理完升降平台前的杂物之后离开现场到设备间挪设备。14时10分许，倪旭从设备间出来听到现场升降平台警报器在响，看到升降平台前移约1米，苏上军头左倾被夹在升降平台护栏和厂房屋顶库板之间。

（二）事故应急处置及评估情况

事故发生后，倪旭呼叫苏上军没反应，通过泄压阀将升降平台下降20cm左右后，苏上军倒在平台上，头上安全帽掉落地上。倪旭爬上升降平台用手拍打苏上军手臂没反应，就先通过操作杆将平台平移回正后，爬下通过泄压阀将升降平台下降复位，此时看到苏上军左脸颊到脖子处有夹伤痕迹，嘴角有口水和血迹，立即拨打120急救电话，并叫王明信和厂房内另外两个师傅一起将苏上军抬下放在库板上开始简单施救，之后与圣农食品公司人员一起用小推车将苏上军推到公司门口等120救护车。14时36分许，政和县医院120救护车到达现场，对受伤当事人进行检查后说人已经不行了，但家属和在场人员强烈要求将人送到县医院抢救。苏上军被送医院抢救半小时左右，抢救无效死亡。

经评估，15时10分许圣农食品（政和）有限公司将事故情况向政和经济开发区管委会汇报，16时40分许政和县应急管理局接到民生110转警。接报后公安、应急管理和管委会等部门高度重视，立即赶赴现场开展施救和配合勘查处理等工作。本次事故应急处置过程中，未因应急救援处置不当造成事态扩大和其他影响。

（三）善后情况

5月14日，徐州天蓝臭氧设备有限公司立即派公司销售总监和业务经理两人到政和处理善后事宜，5月16与家属协调达成一致意见，由徐州天蓝臭氧设备有限公司一次性补偿给死者家属99.3万元。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成1人死亡，死者苏上军，男，46岁，身份证号码：35212919761102****，政和县东平镇范屯村上瓜厂人。事故直接经济损失约100万元。

四、事故发生的原因和事故性质

通过发函外调，徐州天蓝臭氧设备有限公司隶属徐州市泉山区桃园街道办事处辖区，所属必威体育官方网站 为机械必威体育官方网站 ，从业人员（含售后服务）70多人，配备专兼职安全管理人员3人。公司建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，制定了《安全生产责任制》、《安全生产规章制度和操作规程》和《设备售后服务（安装及调试）安全管理规定》等相关安全生产管理制度，规定售后服务项目负责人全面负责施工工程的安全，统筹工程安全生产工作，保证并监督各项措施的实施。

经查阅资料，圣农食品（政和）有限公司与外包施工单位签订了《外来施工单位安全协议》，制定了外来施工单位安全管理、教育培训、隐患排查、设备安装、登高作业等各项制度。

经现场勘查，事故发生在圣农食品（政和）有限公司食品深加工建设项目臭氧系统管道安装环节。厂房高度约5.9米，现场一台S0607型升降平台（最大工作高度7.8m、工作平台尺寸长1.635m×宽0.73m、整机质量1610kg、额定载荷230kg、最大工作人数室内2人、室外1人），平台上有待用PPR水管配件，右边地上有一个移动电源插座和一顶安全帽，前方有一台固定大型设备，设备上方库板有个臭氧管道口。依据《特种设备目录》（2014年第114号）规定，S0607型升降平台不属于特种设备。

事故调查组现场拍摄照片6张，制作询问笔录8份、调取石屯派出所询问笔录5份。现场对事故升降平台进行操作演示，该升降平台能正常上升下降和前移后退，急停开关使用正常。

依照《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）以及事故现场查勘、综合分析，认定引发这起事故的原因如下：

（一）直接原因

苏上军安全意识淡薄，对现场作业环境危险性认识不足，对升降平台操作技能欠缺而造成失误，导致本人被夹伤而死亡，是本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、徐州天蓝臭氧设备有限公司安全教育培训不到位。现场项目负责人对外聘人员只是简单强调要注意安全，对升降平台进行操作演示，对作业人员安全教育、操作培训不到位。

2、徐州天蓝臭氧设备有限公司对施工现场作业安全管理不到位。现场项目负责人安全意识不强，因事离开作业现场又未安排人员在现场安全监护。

3、圣农食品（政和）有限公司对外包单位安全管理不到位。圣农食品（政和）有限公司虽与徐州天蓝臭氧设备有限公司签订了相关协议，但未对外包项目作业人员进行安全教育培训；作为建设方，对徐州天蓝臭氧设备有限公司臭氧系统管道安装项目安全检查只是简单巡视巡查，作业现场协调管理不力，未对外包单位安全生产工作统一协调、管理。

4、政和经济开发区履行属地监管责任不到位。组织开展辖区企业安全生产专项整治三年行动巩固提升和安全生产大检查工作不扎实，日常安全检查工作不认真，未检查督促企业落实从业人员安全教育培训情况；对园区企业建设工程外包项目监管不到位，未及时发现圣农食品深加工建设项目未经竣工验收、臭氧系统管道安装项目入驻施工问题。

5、政和县住建局、政和县工信商务局、政和县应急管理局履行必威体育官方网站 监管责任不到位。县住建局综合管理建设工程质量与必威体育官方网站 安全生产、文明施工工作，对建设工地监管责任不到位；县工信商务局承担有色金属、化工、建材、轻工、纺织、工艺美术、食品、民爆等工业必威体育官方网站 管理工作，未认真落实“管必威体育官方网站 必须管安全”要求，对工业必威体育官方网站 管理不到位；县应急管理局负责安全生产综合监督管理工作，对企业综合监管责任不到位。

（三）事故性质

经调查认定，徐州天蓝臭氧设备有限公司“5.13”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1、苏上军，徐州天蓝臭氧设备有限公司外聘人员，安全意识淡薄，对现场作业环境危险性认识不足，对升降平台操作技能欠缺而造成失误，导致事故发生，是本次事故的直接责任人，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

2、倪旭，徐州天蓝臭氧设备有限公司售后服务工程师。负责臭氧设备安装、调试项目，作为现场管理人员，对外聘人员安全教育培训不到位，现场疏于管理，对这起事故的发生负有管理责任，建议徐州天蓝臭氧设备有限公司依照有关规章制度给予处理。

3、李海侠，徐州天蓝臭氧设备有限公司法定代表人，对本公司在圣农食品（政和）有限公司臭氧设备安装、调试项目疏于管理，以授权代替管理，对本起事故负有领导责任，建议由政和县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》进行行政处罚。

4、蔡建军，圣农食品（政和）有限公司安全管理人员，对外包单位安全管理不到位，未对外包单位安全生产工作统一协调、管理；未对外包项目作业人员进行安全教育培训；安全检查只是简单巡视巡查，未定期开展和及时督促整改，未严格履行职责，对本起事故负有履行本职工作不力责任，建议由圣农食品（政和）有限公司依照有关规章制度给予处理

5、杨世忠,非党人士，政和经济开发区管委会规划建设部负责圣农食品（政和）有限公司食品深加工项目现场负责人，履行属地监管不到位，开展安全检查工作不认真，建议交由县纪委监委作进一步调查处理。

（二）对有关责任单位的处理建议

1、徐州天蓝臭氧设备有限公司。一是对从业人员安全教育培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定；二是设备售后安装、调试安全管理工作存在缺陷，致使作业现场缺乏安全监护，苏上军对升降平台操作失误，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定。建议由政和县应急管理局依法进行行政处罚。

2、圣农食品（政和）有限公司。一是虽与徐州天蓝臭氧设备有限公司签订了相关协议，但未对外包项目作业人员进行安全教育培训；二是未对外包单位安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，对外包单位的安全管理不到位。建议由政和县应急管理局依法查处。

3、政和经济开发区管委会。履行属地监管责任不到位，组织开展辖区企业安全生产专项整治三年行动巩固提升和安全生产大检查工作不扎实，日常安全检查工作不认真，对园区企业建设工程外包项目监管不到位。建议政和经济开发区管委会向政和县人民政府作出深刻检讨并由政和县人民政府通报批评。

4、政和县住建局。履行必威体育官方网站 监管责任不到位，对建设工地监管责任不到位。建议政和县住建局向政和县人民政府作出深刻检讨并由政和县人民政府通报批评。

5、政和县工信商务局。履行必威体育官方网站 管理责任不到位，未认真落实“管必威体育官方网站 必须管安全”要求，对工业必威体育官方网站 管理不到位。建议政和县工信商务局向政和县人民政府作出深刻检讨并由政和县人民政府通报批评。

6、政和县应急管理局。履行安全生产综合监管责任不到位。建议政和县应急管理局向政和县人民政府作出深刻检讨并由政和县人民政府通报批评。

六、事故防范和整改措施建议

各级各部门要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出的问题，认真查缺补漏，及时补齐企业投产前建设过程安全工作存在的短板，切实加强本辖区、本必威体育官方网站 的安全管理和安全监管，防范事故的发生。

（一）坚持责任落实，强化安全生产底线思维

政和经济开发区、政和县住建局、政和县工信商务局、政和县应急管理局要牢固树立红线意识和安全发展理念，把安全生产工作摆在更加突出的位置，要完善并落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”安全生产责任体系，压紧压实安全生产责任，高标准履行属地、必威体育官方网站 监管职责；要严格安全生产工作的责任考核，将其作为有关领导干部实绩考评的重要内容，并将考评结果作为综合考核评价的重要依据；要加强对开发区内企业投产前建设过程的监督管理，加大监督检查和隐患排查治理力度，采取有效措施督促企业落实好各项安全生产工作措施，推动园区安全高质量发展。

（二）坚持问题导向，盯紧薄弱环节抓整改

要坚持问题导向，把“找问题、查隐患、促整改、建机制”作为提高安全生产本质水平的工作重点，不仅要排查整治企业安全生产隐患，还要查找解决安全生产监管体制机制的问题；要充分结合实际，科学有效制定并落实安全生产目标责任制、年度安全生产工作计划，安全隐患大排查大整治等工作方案，做到安全监管工作有章可依，有案可循。同时，全面推动安全生产专项整治三年行动取得成效，狠抓企业外包工程单位的安全管理工作，从入园企业及人员资质、现场安全施工管理等方面细化管理措施，从源头上遏制类似事故发生。

（三）坚持生产经营单位是安全生产的责任主体

1、徐州天蓝臭氧设备有限公司要进一步加强安全生产管理，特别是设备售后服务安全管理，提升安全管理水平，各项安全生产规章制度和安全操作规程的贯彻要落实到实处，督促从业人员严格执行。危险作业必须在办理各项作业许可后，在有专人现场管理且落实各项安全防范措施情况下方可进行，确保作业安全；要进一步加强对从业人员的安全教育培训，切实提高全员安全意识，在进行登高等危险作业时，教育、督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。

2、圣农食品（政和）有限公司应建立健全安全生产责任制度，落实建设单位的首要责任，要进一步加强对外包项目和特殊作业管理，加强对外包项目作业人员安全教育培训，按相关规范完善登高作业票证，对承包商加大考核力度，对特殊作业按照规范做好现场监护和加强安全检查等工作。

政和县“5.13”事故调查组