2023年5月27日12时55分许，位于龙游县经济开发区的浙江金励环保纸业有限公司年产100万吨环保再生高档包装纸项目续建工程装饰装修工程发生一起起重伤害事故，一人死亡，一人受伤，直接经济损失160余万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）和《龙游县人民政府关于授权龙游县应急管理局开展生产安全事故调查的批复》（龙政发[2022]4号）的有关规定，5月27日，经县政府同意，成立了由县应急管理局牵头、县住建局、县市监局、县公安局、县总工会、开发区管委会等有关单位组成的事故调查组，并邀请县纪委监委和县检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、人员问询、调查取证、综合分析等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质事故相关企业及相关人员的责任，查清了有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故相关企业、有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定，龙游开发区浙江金励环保纸业有限公司年产100万吨环保再生高档包装纸项目续建工程装饰装修工程“5·27”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及人员情况

1.建设单位：浙江金励环保纸业有限公司，成立于2017年10月10日，注册地位于浙江龙游经济开发区金星大道98号，法定代表人为施*莲。经营范围包括一般项目：纸制造；纸制品销售；五金产品批发；再生资源销售；再生资源回收（除生产性废旧金属）；货物进出口；太阳能发电技术服务(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。许可项目：供电业务等。

2.总包单位：中国轻工业长沙工程有限公司，成立于1985年03月22日，注册地位于长沙市雨花区新兴路268号，法定代表人为谢*国。经营范围工程总承包；轻纺必威体育官方网站 、市政公用必威体育官方网站 （热力）、环境工程（水污染防治工程、固体废物处理处置工程）、建材必威体育官方网站 （陶瓷）、建筑必威体育官方网站 建筑工程等。

3.分包单位：江苏毓恒建设工程有限公司，成立于2010年12月08日，注册地位于溧阳市古县街道天目湖工业园悦朋路6号，法定代表人为宋*明。经营范围包括许可项目：各类工程建设活动；建筑劳务分包；特种设备安装改造修理；特种设备设计；电力设施承装、承修、承试；电气安装服务等。

4.监理单位：浙江双圆建设管理有限公司，成立于2001年05月21日，注册地位于浙江省金华市金东区政和街33号金源大厦3幢618室，法定代表人为姜*军。经营范围包括一般项目：工程管理服务；招投标代理服务；政府采购代理服务等；许可项目：建设工程监理；工程造价咨询业务；水利工程建设监理；单建式人防工程监理等。

5.死者：尹*良，男，汉族，江苏毓恒建设工程有限公司门窗班组安装工。

6.伤者：邹*富，男，汉族，江苏毓恒建设工程有限公司门窗班组安装工。

(二)事故现场情况

事故现场位于浙江金励环保纸业有限公司PM11湿式造纸车间联合厂房的二楼东侧，该处系装饰装修工程专业分包单位江苏毓恒建设工程有限公司作业，分别为泥工班组和门窗班组。现场有一剪叉式高空作业平台（登高车）侧翻于地面，正上方有一电动葫芦桥式起重机（行车吊，地操，操作人员无需取证），行车东侧下挂的检修笼侧面有些许撞击痕迹。

（三）项目有关情况

2022年3月28日，中国轻工业长沙工程有限公司与江苏毓恒建设工程有限公司签订浙江金励环保纸业有限公司年产100万吨环保再生高档包装纸项目续建工程装饰装修工程施工分包合同，约定由江苏毓恒建设工程有限公司负责相关装饰装修工程施工，合同总价约2032万元。

二、事故经过及救援情况

2023年5月27日12时30分许，浙江金励环保纸业有限公司年产100万吨环保再生高档包装纸项目续建工程装饰装修工程PM11造纸车间二楼内，江苏毓恒建设工程有限公司泥工班组和门窗班组正常开始上班。门窗班组尹*良、邹*富二人站在登高车上，将作业平台升高至离地约8米处，使用木质横档搭在作业平台栏杆与东侧墙窗沿上，二人头戴安全帽，身系安全绳并将另一端系在作业平台栏杆上，站在木质横档上进行铝合金窗户安装作业。12时50分许，泥工班组潘*在车间东北侧使用二楼车间内行车吊先将一楼处水泥吊运至二楼，后操作行车吊欲将水泥吊运至车间东南侧用于地面浇筑作业。12时55分许，行车吊由北向南行走过程中，行车吊东侧下挂的行车检修笼碰撞到剪叉式高空作业平台，致登高车侧翻倒地，尹*良、邹*富二人掉落至地面，当场昏厥。

事故发生后，边上干活的工友立即上前查看情况，并立即拨打“110”“120”及向公司负责人汇报相关情况。13时10分许，县应急管理局接“110”通报相关情况。13时30分许，“120”到达现场将受伤人员送往医院救治。15时30分许，尹*良因抢救无效宣布死亡。邹*富伤情稳定，于龙游县人民医院骨科住院治疗。

目前，事故善后处理已结束，死者家属已得到民事赔偿，伤者已妥善治疗。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

人的不安全行为：泥工班组潘*安全意识淡薄，未按规定履行行车操作手续，存在违规操作，在地面上操作行车吊行走时未及时注意到登高车上的作业人员，未及时与登高车作业人员做好沟通提醒。

（二）间接原因

1.安全教育培训不到位。江苏毓恒建设工程有限公司项目经理及安全管理员等人员未对交叉作业人员进行安全技术交底，存在工人三级安全教育培训台账不真实等问题。

2.现场安全管理不到位。江苏毓恒建设工程有限公司安全生产责任缺失，吊装作业和高处作业现场未安排专人进行现场管理，交叉作业缺乏相应的协调管理，未确保操作规程和安全措施落实到位。

3.隐患排查治理不到位。江苏毓恒建设工程有限公司安全隐患排查制度落实不到位，未及时发现、消除作业现场的相关安全隐患。

4.监管、监理不到位。中国轻工业长沙工程有限公司对施工现场的安全生产管理不到位，存在盲目赶工期的情况，厂区技改安装和土建施工交叉作业，缺乏相应的协调管理，对现场的交叉作业、高处作业、吊装作业的监管不到位。浙江双圆建设管理有限公司在实施监理过程中未能发现交叉作业、高处作业、吊装作业中存在的安全隐患，未尽到安全监理责任。

四、事故责任分析及事故责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，对事故有关责任单位和责任人员提出如下处理意见：

（一）建议予以行政处罚的单位

1.江苏毓恒建设工程有限公司。江苏毓恒建设工程有限公司未履行生产经营单位安全生产保障责任：安全教育培训不到位，现场安全管理不到位，隐患排查治理不到位，对事故发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款、第四十一条第二款、第四十三条的规定，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定依法处理。

2.中国轻工业长沙工程有限公司。中国轻工业长沙工程有限公司对施工现场的安全生产负总责，对分包单位江苏毓恒建设工程有限公司的安全生产承担连带责任。根据建设工程有关法律规定，建议由县住建局、县综合执法局依法依规处理。

3.浙江双圆建设管理有限公司。浙江双圆建设管理有限公司未严格履行工程管理监理职责，未及时要求施工单位整改安全隐患。根据建设工程有关法律规定，建议由县住建局、县综合执法局依法依规处理。

（二）建议给予行政处罚的人员

王*华，未严格履行生产经营单位负责人的安全生产保障职责：未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不严，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定依法处理。

（三）建议给予内部处理的人员

杨*招，江苏毓恒建设工程有限公司龙游金励纸业项目安全管理员，未严格履行安全管理员职责，对现场作业人员的安全教育及技术交底不到位，建议由江苏毓恒建设工程有限公司进行内部处罚。

邹*中，江苏毓恒建设工程有限公司龙游金励纸业项目现场管理员，未严格履行现场安全管理职责，现场管理不到位，建议由江苏毓恒建设工程有限公司进行内部处罚。

（四）建议司法机关追究刑事责任人员

潘*，江苏毓恒建设工程有限公司龙游金励纸业项目泥工班组杂工，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关予以追究刑事责任。目前，县公安局已对潘*采取刑事强制措施。

五、事故防范和整改措施

1.严格落实安全生产主体责任。江苏毓恒建设工程有限公司要遵守《中华人民共和国安全生产法》和建设工程有关法律法规的规定，增强安全生产意识，树立“安全第一”理念，加强本单位安全生产管理工作，严格落实事故隐患排查治理机制，强化作业现场安全管理，切实做好全员的安全生产教育培训和技术交底，提高安全生产水平，确保生产安全。总承包单位要加强对分包单位的监督和管理，对生产作业安全实行统一、协调管理。监理单位要切实履行工程管理监理职责，及时发现和消除施工中存在的安全隐患，对于重大隐患，要采取措施完成整改，确保施工安全。

2.深化建设施工领域安全隐患排查。县住建局要切实履行必威体育官方网站 监管责任，紧盯薄弱环节，分析研判安全风险，加大对建设项目安全排查力度，对重大安全隐患和违法行为要按照有关规定及时移送，形成合力，予以坚决打击。

3.加强特种设备安全监管。县市监局和其他负有安全生产监督管理职责的部门要切实履行特种设备安全监管责任，加强特种设备安全监察，严厉打击特种设备领域违法违规乱象，遏制违法行为和违章作业，推动特种设备安全形势持续稳定。

4.切实加强属地管理责任。各乡镇、街道特别是开发区要深刻吸取事故教训，切实履行属地监管责任，紧盯建筑施工领域事故高发、多发这一薄弱环节，采取有力有效防控措施，督促生产经营单位消除事故隐患，确保安全生产。

六、要求

江苏毓恒建设工程有限公司对上述第五部分的要求，对事故防范和整改措施建议的落实情况，于接收事故调查报告后一个月内书面报告县应急管理局。逾期未落实以上整改要求的，根据《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）第二十七条之规定予以行政处罚。