2018年5月21日7时44分许，一辆闽E17637号重型自卸货车沿九龙大道由北往南行驶，在向右变更车道驶往漳华路的过程中，与右侧同向直行的一辆芗城B0816号二轮电动自行车发生碰撞碾压，造成2人当场死亡及车辆受损的一般道路交通事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，5月21日，龙文区政府成立了由区安监局局长王智铭任组长，龙文交警大队副大队长林妙玲任副组长，区交通、城建、工会、公安、交警、安监，以及步文街道等单位负责人为成员的“5·21”一般道路交通事故调查组，同时邀请区监察委并商请芗城区政府安委会派人参加，依法开展事故调查。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故车辆及驾驶人情况

1.闽E17637重型自卸货车。所有人：漳州市合宏运输有限公司，品牌型号：红岩牌CQ3254SMG384，总质量：25000kg,行驶证注册日期：2011年2月17日，检验有效期至2019年2月。2014年2月18日取得《道路运输证》（闽交运管漳字350602002164号），经营范围：普通货运。卫星定位车载终端使用证号：0049968，初装日期：2016年1月17日，有效期：2018年1月17日至2019年1月17日。2018年1月5日该车经综合性能检验，其检验结论为符合JT/T198的相关要求，技术等级评为二级车辆。事故发生后，龙文交警大队委托福建中立司法鉴定所对其制动性能、转向性能进行检验，均符合GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》中的规定要求。

驾驶人。王保德，男，1972年4月2日出生，住址：河南省泌阳县郭集乡郝楼村委九组，身份证号：412822197204023***。准驾车型：A2，从业资格证件号：4117260020108000***，有效期至2020年3月19日，从业资格类别：道路货物运输驾驶员，系漳州市合宏运输有限公司驾驶员。事故发生后，龙文交警大队根据公安部《吸毒检测程序规定》，对王保德的尿样进行现场检测，结果呈阴性；经福建诚正司法鉴定所对其血样检测，未检出乙醇（酒精）。以上检测未发现王保德毒驾、酒驾行为。

2.芗城B0816二轮电动车。所有人：叶福建，住址：福建省平和县芦溪镇芦丰村山园**号，实际车主为吴玉凤。经福建中立司法鉴定所对其制动性能、转向性能、前轮轮胎进行检查鉴定，鉴定意见为（1）漳州芗城B0816二轮电动车因肇事原因造成轮制动托盘断裂脱落、后轮制动手把变形，其余检验部分的制动机件无异常；（2）漳州芗城B0816二轮电动车因肇事原因造成前车叉、前减震器变形，其转向性能有效；（3）漳州芗城B0816二轮电动车因肇事原因造成前轮与其他物体碰撞后轮辋破裂，导致轮胎在轮辋破裂处破裂。

驾驶人。吴玉凤，女，1965年11月30日出生，住址：福建省漳州市龙文区步文镇坂上村坂上**号，身份证号：350621196511304***，其驾驶芗城B0816二轮电动车载自己孙子黄沈柏昕到龙文区实验幼儿园上学的途中发生该起事故，在本事故中当场死亡，经福建诚正司法鉴定所对其血样检验，鉴定意见为送检的吴玉凤血样中未检出乙醇（酒精）。未发现吴玉凤酒驾行为。

（二）事故相关单位情况

1.漳州市合宏运输有限公司。2016年3月24日取得《营业执照》，统一社会信用代码91350600084314073H，住所：福建省漳州市芗城区解放路江滨花园21号楼A幢506室，法定代表人：林小惠，成立日期：2013年11月27日，营业期限；2013年11月27日至2033年11月26日，经营范围：普通货运；挖掘机、装载机的租赁。2018年1月12日取得由漳州市芗城区运输管理所核发的有效《道路运输经营许可证》（闽交运营许可漳字350602007569），公司现有普货车辆16部，全部安装北斗卫星定位装置。

2.“漳发名都”建设项目。2017年12月4日取得由漳州市住建局核发的《建筑工程施工许可证》，工程名称：漳发名都1#-5#楼及地下室，建设单位：漳州漳发地产有限公司，施工单位：福建省永富建设集团有限公司，建设地址：漳州市漳华路与九龙大道交叉路口西北侧。2017年11月10日，建设单位与施工单位双方签订了《建设工程施工合同》；2018年3月1日，施工单位将土方运输发包给漳州市合宏运输有限公司签订了《地下室基坑土方开挖施工承包合同》，合同中提出了土方运输安全管理有关要求。2018年3月14日取得由芗城区城乡建设局核发的《城市建筑垃圾处置许可核准审核表》，建筑垃圾产生地点：漳发名都项目，建筑垃圾受纳点：西蕃莲棚户区危旧房改造项目，处置时间：自2018年4月1日至2018年9月1日。根据《漳州市人民政府关于调整市区大货车（重中型）禁行管制区域的通告》（漳政综〔2017〕160号 ）规定，九龙大道全线不禁行。2018年5月21日，该项目工地安装1#楼和2#楼塔吊，由于场地限制，出于安全考虑，暂停土方开挖，因此事故发生当天现场无土方开挖施工，肇事车辆闽E17637重型自卸货车到达该项目工地后空载返回。

（三）道路和天气情况

现场位于龙文区九龙大道与漳华路叉口，九龙大道大致呈南北走向，南往龙海方向，北往长泰方向，道路中心物理隔离，单向划有三条机动车道，宽12.10米，一条非机动车道宽4.4米。漳华路大致呈东西走向，东往厦门方向，西往芗城方向，路口设置交通信号灯控制，水泥路面，路面干燥。白天，天气晴。

(四)相关监管部门履职情况

经查，未发现芗城交通运输、龙文交警等行政主管部门及其工作人员在涉事企业、车辆、人员的行政许可管理，以及监督检查过程中不履职行为。

二、事故发生经过和救援情况

2018年5月21日6时30左右，王保德驾驶闽E17637重型自卸货车从漳州市合宏运输有限公司下庄车场停车点出发准备到“漳发名都”工地装运土方至“西蕃莲”工地；6时55分到达“漳发名都”工地；7时43分出工地沿九龙大道空载返回；7时44分许，在向右变更车道驶往漳华路的过程中，其所驾驶车辆碰撞碾压由北往南方向行驶吴玉凤驾驶的芗城B0816号二轮电动自行车（乘员黄沈柏昕），造成吴玉凤、黄沈柏昕当场死亡及车辆受损的一般道路交通事故。

事故发生后，肇事驾驶人王保德立即拨打“122”和“120”报警，并向漳州市合宏运输有限公司负责人报告。7时46分，龙文交警大队接到市公安局指挥中心指令后，立即指派值班民警赶赴事故现场。随后，漳州交警支队和龙文公安分局、龙文交警大队、步文街道派出所等领导和民警迅速到现场开展事故救援、交通疏导和秩序维护等工作。7时50分，市急救中心救护车到达后，经救护人员对吴玉凤和黄沈柏昕进行现场查体，当场宣告死亡。龙文区委、区政府高度重视，区委书记欧龙光作出批示，要求迅速查明事故原因，做好善后工作。龙文区政府领导和区安监局、步文街道等有关单位立即组织人员赶赴事故现场，开展事故处置工作。2具尸体及时送至市殡仪馆，事故路段交通迅速恢复。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成2人死亡，死者为吴玉凤和黄沈柏昕。

吴玉凤，女，1965年11月30日出生，住址：福建省漳州市龙文区步文镇坂上村坂上**号，身份证号：350621196511304***。

黄沈柏昕，男，2012年9月27日出生，住址：福建省漳州市龙文区步文镇坂上村坂上**号，身份证号：350626201209270***。

经漳州市公安局物证鉴定所鉴定，吴玉凤和黄沈柏昕的尸体检验鉴定意见均为系因交通事故造成颅脑重度损伤，致急性脑功能障碍死亡。

在本事故中，芗城B0816二轮电动自行车已严重损害，直接经济损失约1000元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

王保德驾驶机动车上路行驶连续变更车道影响相关车道内通行车辆，对路面交通情况观察不周，致使与同向右侧直行电动自行车发生碰撞碾压，2名人员当场死亡，是造成本事故的直接原因。

（二）事故间接原因

漳州市合宏运输有限公司。企业安全生产主体责任落实不到位，岗位安全生产责任制不明确，驾驶人员岗位安全生产责任制未能有效落实；驾驶人员岗前安全生产教育、培训和考核未落实到位；公司内部监督检查、隐患排查治理、车辆动态监控等日常安全管理不到位。

（三）事故性质

经调查组综合分析认为：该起事故属一般道路交通生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）漳州市合宏运输有限公司。企业安全生产主体责任落实不到位。公司各岗位尤其是驾驶人员安全生产责任制，没有明确考核标准及相应监督考核；驾驶人员岗前安全生产教育、培训和考核未落实到位，对事故负有责任，建议由芗城区安监局依照相关法律法规规定作出处理。

（二）王保德，闽E17637重型自卸货车驾驶员，根据《道路交通事故认定书》（龙公交认字〔2018〕第00009号）的责任认定，王保德驾驶该车上路行驶连续变更车道影响相关车道内通行车辆，其行为违反福建省实施《中华人民共和国道路交通安全法》第三十三条第三项之规定，王保德承担本事故全部责任。因涉嫌交通肇事罪，2018年5月31日，龙文区检察院已批准逮捕，由司法机关依法追究其刑事责任。

（三）吴玉凤，芗城B0816二轮电动车驾驶员；黄沈柏昕，芗城B0816二轮电动车乘员，该两名人员在本事故中死亡，根据《道路交通事故认定书》（龙公交认字〔2018〕第00009号）的责任认定，吴玉凤、黄沈柏昕不承担本事故责任。

（四）张来香，漳州市合宏运输有限公司安全员，组织本单位安全生产教育和培训不到位，未开展驾驶人员岗前安全生产教育、培训和考核工作；开展安全检查和隐患排查不到位，未能有效落实公司内部监督检查、隐患排查治理等有关安全管理制度，对事故负有一定管理责任，建议漳州市合宏运输有限公司依据公司内部管理规定，对张来香作出处理。

（五）李珊珊，漳州市合宏运输有限公司车辆动态监控管理员，对公司车辆动态监控管理不到位，未能按照公司相关规定，有效落实公司内部车辆动态监控有关安全管理制度和健全监控管理台账，对运输车辆和驾驶人员安全管理不力，对事故负有一定管理责任。建议漳州市合宏运输有限公司依据公司内部管理规定，对李珊珊作出处理。

六、事故防范和整改措施

为认真吸取事故教训，举一反三，切实加强工程运输车安全管理工作，特提出以下建议措施：

（一）严格落实企业主体责任。漳州市合宏运输有限公司要严格执行有关法律法规和规章标准，健全完善安全生产责任制、安全管理规章制度，并认真贯彻落实到位。交通运输部门要采取切实有效措施，督促所在地工程运输车所属企业切实落实安全生产主体责任，防范类似事故再次发生。

（二）加强工程运输车的运行监管。交通运输、城建、交警、城管执法等有关部门要进一步贯彻落实《漳州市建筑垃圾、砂石运输处置管理规定》，按照各自职责，结合近期全市安全生产大检查的统一部署，开展工程运输车集中整治活动，加大对重点违法行为查处力度，严厉打击存在野蛮驾驶行为，确保工程运输车辆安全运行。

（三）强化驾驶人员安全教育。交警、交通运输部门要组织本辖区工程运输车所属企业开展安全教育宣传，让广大驾驶人养成遵守交规的良好习惯；不超速行驶、不酒后驾驶、不违章行驶、不闯红灯、不超载行驶；转弯、掉头、遇人行横道要减速让行等，确保安全驾驶。