2021年5月17日上午11时许，漳浦县阅江台展示区工地发生一起起重伤害事故，造成1人死亡、1人受伤。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律规定，漳浦县人民政府成立了以县安委会办公室主任、应急管理局局长柯文伟任组长，县应急管理局、住建局、公安局、总工会、市场监管局、交通运输局、交警大队等部门人员组成的漳浦县阅江台“5·17”事故调查组，同时邀请县纪委监委、县检察院派员列席调查组召开的相关会议。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查明了事故发生经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，同时提出了防范类似事故的措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本概况

（一）涉事汽车起重机情况

车牌号：闽E81712，车辆类型：重型非载货专项作业车，所有人：漳州市兴龙通物流有限公司，登记住所：福建省漳州市漳浦县绥安镇棕口路段；使用性质：非营运；品牌型号：徐工牌XZJ5322JQZ25K,车辆识别代号：LXGCPA324LA019213;发动机：D9206010067；注册日期：2020年10月29日，发证日期：2020年10月29日；核定载人数：2人；检验有效期至2021年10月。《机动车交通事故责任强制保险单》有效期生成时间为2020年10月27日，《吊装责任保险单》保险期间：自2020年10月28日零时起至2021年10月27日二十四时止。2021年5月17日，经漳浦县公安局绥安派出所委托福建达通司法鉴定所鉴定闽E81712号起重机安全技术状况，鉴定意见为：闽E81712号起重机转向系、制动系统经检验性能正常；灯光系：左后转向信号灯灯泡灯丝松脱系陈旧性故障，其余灯光性能经检验正常。根据《国家市场监督管理总局对随车起重运输车不在特种设备监管范围的回复》和《特种设备目录》的规定，该作业车不属于特种设备目录中的起重机械。

（二）涉事雕塑模型情况

雕塑模型呈类船型结构（头尾大小、轻重不一致），为不锈钢材质，长度6.9米，宽度1.2米，高度93厘米，表面拉丝光滑面，外观用泡沫保护膜包装，重量为1.6吨。

（三）事故相关人员情况

1.林亮亮，男，汉族，1990年6月29日出生，2020年8月20日与广州华苑园林股份有限公司签订《劳动合同》，工作内容：园林工程施工管理，2021年3月广州华苑园林股份有限公司派驻漳浦阅江台展示区园林景观绿化工程项目任绿化技术主管职务。

2.陈天平，男，汉族，1974年4月11日出生，系广州华苑园林股份有限公司工人，主要负责种植树木、挖坑、填坑，给树木安装固定架，树木固定好之后拆除固定架和钉子。

3.林添福，男，汉族，1981年1月24日出生，厦门誉美林建设工程有限公司的法定代表人，同时在广州华苑园林股份有限公司任职，事故发生时任华苑公司派驻漳浦县阅江台展示区园林景观项目现场管理人员，负责园建部分。

4.庄延平，男，汉族，1988年7月22日出生，广州华苑园林股份有限公司施工员，派驻漳浦阅江台展示区园林景观项目工地，主要负责采购和工地后勤服务。

5.胡森坤，男，汉族，1983年1月12日出生，受漳州市兴龙通物流有限公司法定代表人张龙泉雇佣，主要负责操作徐工K5-1吊车，每月工资7000元，准驾类型B2、2020年3月20日取得汽车式起重机操作中级合格证（证件编号：2019JX02QCSQZD01400）和住房和城乡建设必威体育官方网站 技能岗位施工操作证（证件编号：2019JX02QCSQZD01400）。

6.陈友平，男，汉族，1970年7月28日出生，系漳州市兴龙通物流有限公司小工，负责搬运吊车汽车的垫木，提供吊车绑带等工作，驾驶吊车的汽车，准驾车型B2，2020年8月3日取得住房和城乡建设必威体育官方网站 技能岗位培训合格证（证件编号：2019JX02QCSQZD11774），工种：汽车式起重机操作；级别：中级。

7.张龙泉，男，汉族，1969年3月6日出生，漳州市兴龙通物流有限公司法定代表人。

8.甘晓尚，男，汉族，1983年2月8日出生，系福建三岸雕塑工程有限公司技术员。

9.洪德清，男，汉族，1970年12月6日出生，系福建三岸雕塑工程有限公司工人，负责雕塑安装。

10.陈合明，男，汉族，1995年2月7日出生，系福建三岸雕塑工程有限公司工人，负责雕塑安装。

（四）事故相关单位概况

1.漳州市粤融置业有限公司，位于福建省漳州市漳浦县绥安镇龙湖大道东150号永嘉天地1幢1405室，法定代表人：许若峰，统一社会信用代码：91350623MA34UEQC1K,成立日期：2020年10月14日，营业期限：2020年10月14日至长期，经营范围：房地产开发经营。

2.广州华苑园林股份有限公司，位于广州市越秀区中山一路34号自编3号，法定代表人：刘贵才，成立日期:1995年9月15日，营业日期：1995年9月15日至长期，经营范围：土木工程建筑业。《安全生产许可证》，编号：（粤）JZ安许证字〔2020〕013224延，许可范围：建筑施工，有效期：2020年8月12日至2023年8月12日。2016年6月12日取得住建部颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：CYLZ•粤•0038•壹，资质等级：城市园林绿化企业壹级。

3.厦门誉美林建设工程有限公司，法定代表人：林添福（在广州华苑园林股份有限公司漳浦阅江台展示区项目部任现场负责人），成立日期：2018年12月29日，营业期限：自2018年12月29日至2068年12月28日，经营范围（经查询国家企业信用信息公示系统显示）：市政工程道路建筑；其他道路、隧道和桥梁工程建筑；园林景观和绿化工程施工；建筑装饰业；市政设施管理；绿化管理；工程管理服务；园林景观和绿化工程设计；工程建设勘察设计；其他未列明土木工程建筑（不含须经许可审批的事项）；其他未列明建筑安装业；建筑劳务分包；建筑工程技术咨询（不含造价咨询）。

4.福建三岸雕塑工程有限公司，法定代表人：陈伟东，成立日期：2017年4月14日，营业期限：自2017年4月14日至2047年4月13日，经营范围：建设工程勘察设计；园林景观和绿化工程设计；专业设计服务；其他未列明专业技术服务业（不含需经许可审批的事项）；建材批发；五金产品批发；贸易代理；经营各类商品和技术的进出口（不另附出口商品目录），但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外；雕塑工艺品制造（象牙及其制品除外）；其他工艺美术品制造（象牙及其制品除外）；建筑劳务分包。

5.漳州市兴龙通物流有限公司，位于福建省漳州市漳浦县绥安镇棕口路段，法定代表人：张龙泉，成立日期：2014年3月27日，营业期限：2014年3月27日至2064年3月26日，经营范围：普通货运、货运专用运输（集装箱）；国内货运运输代理；货物仓储、包装（危险化学品除外）；货物搬运、装卸；润滑油、柴油、汽车配件的销售；道路施救；吊装服务；设备安装。取得漳浦县交通运输局颁发的《道路运输经营许可证》，编号：闽交运管许可漳字350623200057号，发证日期：2021年6月22日，有效期至2025年6月21日，经营范围：道路普通货物运输、货物专用运输（集装箱）。公司有重型非载货专项作业车5部（其中包含事故车辆闽E81712），运输车辆2部。

（五）事故项目及发包、承包情况

1.项目发包情况：2021年3月，漳州市粤融置业有限公司同广州华苑园林股份有限公司签订《漳浦阅江台项目展示区园林绿化工程施工合同》（合同编号：厦门公司-漳浦阅江台-2021025，以下简称《施工合同》），将“漳浦阅江台项目展示区园林绿化工程”发包给后者承包，工程地点位于福建省漳州市漳浦县绥安镇江滨景观路以北、印石路以东，工程范围：以发包方最终确定的漳浦阅江台项目展示区园林绿化工程施工图所包含的园林建筑工程、园林绿化工程、园林给排水、电气工程、土方工程等内容为准。承包方式：包工、包料、包工期、包质量、包成活、包效果、包安全文明施工。《施工合同》第十五条“安全文明施工”中规定：“承包方应遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准组织施工，并随时接受必威体育官方网站 安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患。由于承包方安全措施不力造成事故的责任和因此发生的费用，由承包方承担”。

2.项目分包情况：广州华苑园林股份有限公司同厦门誉美林建设工程有限公司签订《园建施工合同》（合同编号：HY〔20121〕/SG/090ZPYJT/FB/01）,将“漳浦阅江台项目展示区园林绿化工程园建施工工程”发包给后者，工程内容：园建施工包工包料（不含石材、石英砖、瓷砖、玻化砖饰面主材），工程施工范围：《园建施工合同》工程量清单。双方在签订的《园建施工合同》“安全文明施工”部分约定了各自的安全生产管理职责。

3.雕塑模型生产、运输、安装等作业项目：厦门誉美林建设工程有限公司同福建三岸雕塑工程有限公司签订《雕塑采购合同书》将“小品及雕塑制作安装（包含雕塑制作施工、安装、竣工验收等确保完工的相关事宜）”分包给“福建三岸雕塑工程有限公司”。在《雕塑采购合同书》第八条安全责任部分规定：“承包方必须遵守安全生产有关管理规定，严格按照安全标准组织本合同标的物的生产、运输、安装，采取必要的的安全防范措施，消除事故隐患。因承包方员工责任造成安全事故，其责任和因此发生的费用，均由承包方承担”。

4.吊装作业项目：2021年5月13日至17日，漳浦阅江台项目展示区园林绿化工程项目内苗木栽种移植、玻璃吊装及雕塑模型吊装等吊装作业由漳州市兴龙通物流有限公司完成，广州华苑园林股份有限公司、玻璃安装单位（旺源玻璃制品有限公司）及雕塑安装单位（福建三岸雕塑工程有限公司）等吊车使用单位与吊车所有单位漳州市兴龙通物流有限公司均为口头协议约定，未签订吊装作业等方面的书面协议。2021年5月29日，玻璃安装单位支付漳州市兴龙通物流有限公司吊车台班费6300元；2021年6月10日，广州华苑园林股份有限公司支付给漳州市兴龙通物流有限公司吊车台班费5000元，余6400元未结清；雕塑吊装安装作业因在吊装过程中发生事故，导致吊装费用未实际结算。

（六）必威体育官方网站 主管部门安全管理情况

漳浦县住房与城乡建设局在保利阅江台主体工程施工单位进场时，对工地文明施工和质量安全管理工作做了详细的技术交底，并通过双随机检查、专项检查以及起重设备检查等形式共对该建筑工地开展了8次安全检查，共发出责令整改通知书和停工整改通知书3份。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生前的作业情况

2021年5月13日，漳州市兴龙通物流有限公司驾驶员胡森坤和陈友平按照法定代表人张龙泉的指派，到保利阅江台展示区工地开展吊装作业，主要包括苗木栽种、移植和玻璃卸货、转移、吊装以及雕塑的卸货、转移、吊装。2021年5月16日胡森坤完成了苗木种植、玻璃安装以及雕塑的卸货等大部分事项后，刚要离开工地的时候，被广州华苑园林股份有限公司现场管理庄延平和绿化主管林亮亮叫住，要求他将吊车留下，被告知隔天还要用于吊装雕塑进行安装，胡森坤报告老板张龙泉获得同意后将吊车留下。

（二）事故发生经过

2021年5月17日8时许，胡森坤和陈友平到保利阅江台展示区工地后，林亮亮要求移动雕塑，林亮亮向陈友平拿了2条吊车专用绑带，自行用绑带将雕塑捆扎好，并指挥胡森坤操作吊车作业，将雕塑从售楼部的右边移到左边，随后吊车及司机胡森坤在场等候雕塑安装人员（技术员：甘晓尚，安装工人：洪德清、陈合明）到来时配合吊装安装。大概10点30分左右，林亮亮通知胡森坤开始吊装作业，胡森坤操作移动吊钩到雕塑位置上空并将吊钩放下，陈友平将事先绑好（第一次吊装后未解绑）的雕塑挂到吊钩上，甘晓尚看到雕塑模型捆绑不规范，存在安全隐患时，提醒说“不安全，不要吊”，然后去接听电话，陈友平向胡森坤做出“竖起右手食指往上举”的动作，示意胡森坤可以起吊，胡森坤操作吊车吊起雕塑跨过建筑大门往安装位置移动，林亮亮也跟着雕塑移动，最后站在雕塑要安装的位置旁边，胡森坤将雕塑移到指定位置时，林亮亮举起右手，握住拳头，示意胡森坤停止移动，胡森坤停止移动吊臂，准备要往下放的时候，雕塑突然滑落，胡森坤大叫了一声“啊！”，雕塑瞬间就滑落砸下，当时包住雕塑的外层塑料薄膜还黏在绑带上，胡森坤看到有人在跑，立即下车去查看，发现林亮亮被砸中头部，现场另外一名绿化工人陈天平腿部骨折。

（三）事故救援情况

事故发生后，广州华苑园林股份有限公司现场管理人员林添福拨打120急救电话，医生到场后立即对林亮亮进行急救，但没有抢救过来，然后广州华苑园林股份有限公司现场管理庄延平打110报警，过后绥安派出所民警和法医到达现场，对现场进行勘验并记录。经鉴定林亮亮死因为颅脑毁损伤致脑功能丧失死亡。

（四）善后处置情况

事故发生后，广州华苑园林股份有限公司、漳州市兴龙通物流有限公司和死者林亮亮家属在漳浦县信访局、住建局、应急局、人社局、绥安派出所的组织下就理赔事宜进行协商，于2021年5月22日相关方达成协议，并签订《和解协议书》，由广州华苑园林股份有限公司、漳州市兴龙通物流有限公司分别支付死者林亮亮家属“和解金”人民币壹佰贰拾壹万元整（121万元）和人民币陆拾万元整（60万元），2021年5月24日，林亮亮尸体火化。

（五）事故报告情况

事故发生后，广州华苑园林股份有限公司现场管理庄延平打110报警，当天，漳浦县粤融置业有限公司向漳浦县住房与城乡建设局报告该事故情况，漳浦县住房与城乡建设局接到报告向漳浦县安委会办公室报告，漳浦县安委会办公室立即按照规定向漳州市安委会办公室报告，同时抄报县委县政府总值班室。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

林亮亮，男，32 岁，在事故中死亡。

陈天平，男，47岁，在事故中受伤。

直接经济损失：事故造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失约人民币191.84万元。

四、事故发生的原因及性质认定

（一）事故直接原因

涉事雕塑模型为不锈钢体，表面光滑，物件本身摩擦系数低、易滑，用于包装雕塑模型的泡沫保护膜同样易滑，且雕塑模型为船型结构，头尾大小、轻重不一，吊装作业人员捆绑不当、不规范，在雕塑模型重量不平衡的情况下，雕塑模型向重的一边倾斜，并导致雕塑模型脱绳滑落。

（二）事故间接原因

1.广州华苑园林股份有限公司绿化主管林亮亮安全意识淡薄，在指挥吊装作业时未严格执行公司制定的《流动式工程机械专项施工方案》中“在起吊和落吊的过程中，吊件下方禁止人员停留或通过，以防物件坠落而发生事故”和“起重机吊运重物时，其下方不得有人员停留或通过，更不得在吊起来的重物下面进行作业”的规定，违反《建筑施工起重吊装安全技术规范》(JGJ276—2012)第3.0.23条：“严禁在已吊起的构件下面或起重臂下旋转范围内作业或行走”的规定。

2.漳州兴龙通物流有限公司吊车驾驶员胡森坤未严格执行公司制定《汽车吊装作业操作规程》：“起重物体下有人及转动、行走范围内有人不吊”的规定，违反《建筑施工起重吊装安全技术规范》(JGJ 276—2012)第3.0.5条：“吊装作业区四周应设置明显标志，严禁非操作人员入内”的规定。

3.厦门誉美林建设工程有限公司法定代表人林添福（广州华苑园林股份有限公司现场管理人员）在现场作业统筹协调管理不到位，在有外单位进行吊装作业时，未及时发现作业情况并到场指导，未能及时改正“没有按要求设置吊装作业区并设置明显标志，以确保吊装区域及吊装物件下没有其他无关人员”等违章行为。

4.福建三岸雕塑工程有限公司作为雕塑安装和吊车使用单位，未与吊车单位签订相关的安全协议，未明确各自安全生产管理职责，对整个安装工作统筹、协调管理不够，工人进场后，未主动与吊车单位联系，未与吊车方、施工方详细讨论作业流程及指挥作业等衔接工作的细节，导致雕塑吊装与安装工作脱节。雕塑安装工作人员在发现雕塑捆绑不规范，存在安全隐患的情况下，未立即采取有效措施整改消除事故隐患，且未及时制止吊车司机停止作业，在告知提醒后、意见不被采纳时，未进一步向施工方的负责人报告，有效制止违法违规行为。

5.漳州兴龙通物流有限公司未建立公司安全生产责任制，员工（小工：陈友平）岗位职责和工作内容不明确，导致公司制定的《汽车吊指挥员岗位职责》中“在作业工作中检查丝索工捆绑的木方、钢模板、钢管是否捆绑牢固在确认安全可靠后给吊车司机指令”和“严格执行在吊装区域内不准闲人进入的规定，在吊装过程中，任何人不得停留在已吊起的吊物下方”等工作职责没有人落实。员工安全教育培训工作流于形式，导致吊车驾驶员未能严格执行安全操作规程和作业规范的各项要求。

（三）事故性质认定

经调查组综合分析认为：漳浦县阅江台“5.17”起重伤害事故，是一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定和处理意见

（一）对有关责任人员的处理建议

1.广州华苑园林股份有限公司绿化主管林亮亮安全意识淡薄，在指挥吊装作业时未严格执行“严禁在已吊起的构件下面或起重臂下旋转范围内作业或行走”的规定，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

2.漳州兴龙通物流有限公司吊车驾驶员胡森坤未严格执行吊装作业操作规程，未严格执行“吊装作业区四周应设置明显标志，严禁非操作人员入内”的规定，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关进一步侦查处理。

3.厦门誉美林建设工程有限公司法定代表人林添福（广州华苑园林股份有限公司现场管理人员）对现场作业统筹协调管理不到位，在有外单位进行吊装作业时，未及时发现作业情况并在现场指导，未能及时改正“没有按要求设置吊装作业区并设置明显标志，以确保吊装区域及吊装物件下没有其他无关人员”等违章行为。履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有责任，建议由漳浦县应急管理局依法依规予以处理。

（二）对有关责任单位的处理建议

1.福建三岸雕塑工程有限公司作为雕塑安装和吊车使用单位，未与吊车单位签订相关的安全协议，未明确各自安全生产管理职责，对整个安装工作统筹、协调管理不够，工人进场后，未主动与吊车单位联系，未与吊车方、施工方详细讨论作业流程及指挥作业等衔接工作的细节，导致雕塑吊装与安装工作脱节。雕塑安装工作人员在发现雕塑捆绑不规范，存在安全隐患的情况下，未立即采取有效措施整改消除事故隐患，且未及时制止吊车司机停止作业，在告知提醒后、意见不被采纳时，未进一步向施工方的负责人报告，有效制止违法违规行为。未有效履行《雕塑采购合同书》第八条安全责任部分规定：“承包方必须遵守安全生产有关管理规定，严格按照安全标准组织本合同标的物的生产、运输、安装，采取必要的的安全防范措施，消除事故隐患”，对事故发生负有责任，建议由漳浦县应急管理局依法依规予以处理。

2.漳州兴龙通物流有限公司未建立公司安全生产责任制，员工（小工：陈友平）岗位职责和工作内容不明确，导致公司制定的《汽车吊指挥员岗位职责》中“在作业工作中检查丝索工捆绑的木方、钢模板、钢管是否捆绑牢固在确认安全可靠后给吊车司机指令”和“严格执行在吊装区域内不准闲人进入的规定，在吊装过程中，任何人不得停留在已吊起的吊物下方”等工作职责没有人落实。员工安全教育培训工作流于形式，导致吊车驾驶员未能严格执行安全操作规程和作业规范的各项要求。对事故发生负有责任，建议由漳浦县应急管理局依法依规予以处理。

六、吸取事故教训、落实防范和整改措施

（一）深刻汲取事故教训，严格落实企业主体责任

1.广州华苑园林股份有限公司和厦门誉美林建设工程有限公司要深刻汲取事故教训，一要加强员工教育培训和安全技术交底工作，有效落实奖惩制度，将公司制定的规章制度和岗位操作规程严格落实到每一个班组、每一个岗位上的作业人员，确保每个员工遵章守制，不违规作业；二要加强现场作业的统筹、协调管理，尤其是现场管理人员和安全员要加强现场监护，确保在有外单位作业人员进场作业以及由此进行的交叉作业时，各项安全防范措施有效落实到位，确保不发生人员伤亡事故。

2.漳州兴龙通物流有限公司要深刻汲取本次事故教训，加强作业人员管理，加强员工安全教训培训，明确各岗位员工的工作职责，严格落实吊装作业各项岗位操作规程，加强同吊车使用单位的沟通联系和提前干预，及时同使用单位对吊装物件的质量、几何尺寸、包装情况等技术参数进行受力分析，编制作业方案，并安排专门人员进行现场管理和指挥作业，确保作业区域内在吊装过程中没有其他无关的作业人员停留。

（二）加强必威体育官方网站 监督管理，有效整改安全事故隐患

住建部门一要加强建设工程承包、分包、转包的管理工作，严禁打击建设工程层层分包、层层转包、以包代管、包而不管等各种违法违规行为，严格规范管理；二要加强住建工地上各工种、岗位的安全监管工作，突出重点岗位、重点部位、重点人员，严格监督管理，督促企业落实各项安全防范措施，确保不发生生产安全事故；三要规范建筑工地吊装作业管理，一旦发现违法违规行为，立即责令停止作业并整改到位。

交通运输部门要加强物流运输企业安全监管，对于企业内部购置、使用的吊装车辆也要加强在厂区内的安全监管，督促企业做好车辆隐患排查治理工作，确保其严格落实作业人员持证上岗、车辆定期检测维护保养、员工定期培训和岗位操作规程等各项措施。