2017年7月12日7时3O分许，佛山市创乐水上乐园设施有限公司在南坑北路64号欢乐水世界项目施工时，工人邓攀琼（男，30岁，家住湖南省江永县潇浦镇塘背村十组518号）、李祖峰（男，29岁，家住广西壮族自治区平南县马练瑶族新河村定花屯11号）在距地面约5米高的起重机吊笼里安装完设备后下降地面时吊笼忽然坠落，邓攀琼头部被平衡锤砸到当场死亡，李祖峰脚部受伤送市医院救治，目前正在康复中。事故发生后，区住建局、芗城公安分局、区安监局、南坑街道等单位相关人员赶赴事故现场，进行调查了解并控制事故现场。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，芗城区政府成立由区监察局、区总工会、芗城公安分局、区安监局、区市管局、区住建局、区人社局、南坑街道等单位派员组成，并邀请区检察院派员参加的“7·12”死亡事故调查组。调查组通过现场勘察、调阅有关资料、法医对尸体检验及对相关人员的调查取证，并委托福建中立司法鉴定所对相关起重机进行技术鉴定，事故调查工作已完成，现将调查情况报告如下：

一、相关单位及安装现场概况

（一）相关单位概况

1.佛山市创乐水上乐园设施有限公司，成立于2010年7月13日；住所：佛山市南海区狮山镇松岗万石村万石经济合作社“大坑桥”振坚玻璃制品有限公司车间1、车间2；法定代表人：石裕华；注册资本：人民币贰佰壹拾捌万元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：生产、安装、销售：水上乐园滑梯，销售游泳设备，体育场馆设施，桑拿浴设备，玻璃钢制品；水上乐园旅游度假村的设计；企业管理咨询；灯光工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）营业期限：长期；统一社会信用代码：91440605559108549R。

2.福建省龙富旅游管理有限公司，成立于2016年11月3日；住所：福建省漳州市芗城区南坑北路64号；法定代表人：甘龙福；注册资本：壹仟万圆整；类型：有限责任公司；经营范围：国内旅游经营服务；入境旅游经营服务；旅游资源开发；游乐设备开发；游乐园服务；文化艺术交流活动策划；会场租赁服务；会务服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；营业期限：2016年11月3日至2066年11月2日；统一社会信用代码：91350602MA2XQUKQ4G。

（二）项目概况、设备安装及车辆鉴定情况

2017年2月份，福建省龙富旅游管理有限公司与佛山市创乐水上乐园设施有限公司签定《水上乐园设备购销合同》，总价474万元，佛山市创乐水上乐园设施有限公司负责向相关部门报备告知及设备安装、调试，检测合格后交付福建省龙富旅游管理有限公司使用。该项目土地出租方为漳州市漳龙划转企业资产管理有限公司。

2017年3月初，佛山市创乐水上乐园设施有限公司指派项目经理钟崇峰带队，对南坑北路64号欢乐水世界项目进行施工。按照合同约定，工程期限为2017年5月15日之前安装完毕，但截止7月12日事发时正在进行大喇叭设备安装，实际只完成工程量的80%。

根据《福建中立司法鉴定所司法鉴定意见书》分析说明：载人使用的闽E-17130号吊车车身左右四个支撑柱伸缩自如；吊臂伸缩自如，主副吊钩上下移动自如；操作室前后、左右旋转自好。鉴定意见：载人使用的闽E-17130号吊车吊臂、主副吊钩机械性能工作正常。

二、事故经过和救援情况

2017年7月12日6时3O分许，佛山市创乐水上乐园设施有限公司班组长邓宇明带领班组成员邓攀琼、李祖峰、何力文等7人进行现场施工，按照预先分工，邓攀琼和李祖峰站在距地面约5米高的起重机吊笼里给喇叭状设备锁螺丝，何力文和另1名工人在架子上锁另外一边的螺丝，其他2名工人在架子上给喇叭状设备打密封胶，组长邓宇明在地面准备材料。7时30分许，邓攀琼、李祖峰安装完设备后，邓攀琼用对讲机指挥起重机操作员黄艺嵩操作起重机下降，当起重机吊笼在距地面约3米时，连接起重机与吊笼的拉线被喇叭状设备上的螺丝卡住，邓攀琼指挥操作员回转左摆，由于拉线被卡住时上面积有余线，当被卡处被拉开后，吊笼忽然坠落，邓攀琼被通过拉线连接起重机与吊笼一端的平衡锤砸到头部，李祖峰脚部砸伤，现场人员立即拨打120电话，约20分钟左右120急救车赶到，经医生现场检查，邓攀琼头部受伤，无生命体征；李祖峰脚部受伤，由120急救车送市医院救治，目前正在康复中。

三、事故伤亡人员情况

1.邓攀琼，男，瑶族，1987年9月14日出生，家住湖南省江永县潇浦镇塘背村十组518号，系佛山市创乐水上乐园设施有限公司员工，未取得高处作业操作证，在本起事故中死亡。漳州市公安局芗城分局物证鉴定室鉴定书（漳公芗鉴〔2017〕492号）鉴定意见：死者邓攀琼符合颅脑损伤，引发脑功能障碍死亡。

2.李祖峰，男，瑶族，1988年4月13日出生，家住广西平南县马练瑶族乡新河村定花屯11号，系佛山市创乐水上乐园设施有限公司员工，未取得高处作业操作证，在本起事故中受伤。经福建医科大学附属漳州市医院诊断为腰椎骨折、双侧跟骨骨折，住院治疗，目前正在康复中。

四、事故原因分析及性质认定

经事故调查组调查分析，造成事故原因如下：

1.佛山市创乐水上乐园设施有限公司员工邓攀琼，判断失误，在起重机下降过程中指挥不当，导致吊笼突然坠落，是事故发生的直接原因。

2.佛山市创乐水上乐园设施有限公司企业主体责任落实不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者必威体育官方网站 标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”的规定，该项目（大喇叭设备）在未向相关部门报备告知的情况下进行施工。且公司安全管理制度缺失，聘用无资格人员，安全教育不到位，是事故发生的间接原因。

3.佛山市创乐水上乐园设施有限公司项目经理钟崇峰，安全管理缺失，未按照施工方案组织施工，现场管理混乱，违规使用起重机载人进行高处作业，是事故发生的间接原因。

4.佛山市创乐水上乐园设施有限公司班组长邓宇明，安全管理缺失，现场指挥协调不当，是事故发生的间接原因。

5.漳州市漳龙划转企业资产管理有限公司，作为土地出租方，日常安全监管不到位，对施工单位违规施工未及时发现制止，是事故发生的间接原因。

综上所述，这是一起因施工人员指挥不当，公司违规施工造成的一般生产安全责任事故。

五、事故处理意见

1.佛山市创乐水上乐园设施有限公司员工邓攀琼，判断失误，在起重机下降过程中指挥不当，导致吊笼突然坠落，对本起事故发生负直接责任。鉴于其在本事故中死亡，不予追究责任。

2.佛山市创乐水上乐园设施有限公司企业主体责任落实不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者必威体育官方网站 标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”的规定，该项目（大喇叭设备）在未向相关部门报备告知的情况下进行施工。且公司安全管理制度缺失，聘用无资格人员，安全教育不到位，对事故的发生负主要责任。建议芗城区安全生产监督管理局依据相关法律、法规给予行政处罚。

3.佛山市创乐水上乐园设施有限公司项目经理钟崇峰，安全管理缺失，未按照施工方案组织施工，现场管理混乱，违规使用起重机载人进行高处作业，对事故的发生负领导责任。建议佛山市创乐水上乐园设施有限公司按照公司有关规定给予处理。

4.佛山市创乐水上乐园设施有限公司班组长邓宇明，安全管理缺失，现场指挥协调不当，对事故的发生负管理责任。建议佛山市创乐水上乐园设施有限公司按照公司有关规定给予处理。

5.漳州市漳龙划转企业资产管理有限公司，作为土地出租方，日常安全监管不到位，对施工单位违规施工未及时发现制止，对事故的发生负有监管责任。建议由漳州市人民政府国有资产监督管理委员会给予通报批评。

六、事故防范和整改措施

1.佛山市创乐水上乐园设施有限公司应认真吸取教训，举一反三，严格遵守国家法律法规，认真履行在南坑北路64号欢乐水世界项目的报备告知手续，严格按照施工方案组织安全施工，禁止聘用无资格人员，杜绝类似事故的再次发生；同时落实好安全生产“三级教育”的主体责任，突出抓好管理人员、班组长、施工人员的安全培训，有效提高员工安全意识和防护能力，筑牢安全生产的第一道防线。

2.福建省龙富旅游管理有限公司应加强对佛山市创乐水上乐园设施有限公司在南坑北路64号欢乐水世界项目监督检查，对施工现场存在的安全管理问题及安全隐患应及时反馈给施工方,要求其停止施工或进行整改，消除事故隐患，切实履行在施工现场的安全监理职责。

3.漳州市漳龙划转企业资产管理有限公司应加强土地租赁方福建省龙富旅游管理有限公司在南坑北路64号欢乐水世界项目的日常监管。

4.南坑街道要按照属地管理原则，督促佛山市创乐水上乐园设施有限公司全面落实在南坑北路64号欢乐水世界项目的安全生产主体责任，确保各项安全措施落实到位，杜绝类似事故的再次发生，切实维护人民群众的生命财产安全。