2017年1月1日19时许，漳州香洲皮革有限公司发生一起事故，一名作业人员在公司水厂部鞣制转鼓区E4作业时，不慎掉入转鼓之中，经抢救无效死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）要求及漳浦县政府领导的指示，漳浦县人民政府成立了漳州香洲皮革有限公司“2017·1·1”事故调查组（以下简称“1·1”事故调查组）对该起事故进行调查，由县政府安办主任、安监局局长刘添顺任组长，成员从漳浦县安监局、公安局、监察局、总工会、环保局、经信局等单位抽调，同时邀请县检察院派员参加。现将调查情况报告如下：

一、事故企业基本情况

（一）漳州香洲皮革有限公司概况

漳州香洲皮革有限公司位于漳浦县赤湖镇工业园,成立时间：2006年9月13日，营业执照号：913506237890480006，有效期从2006年9月13日至2056年9月12日，注册资金6800万元，法人代表：许维波，生产经营范围：猪、牛、羊蓝湿皮新技术加工及皮革后整饰新技术加工。公司共有员工200多人。公司班次安排：白班7：30-18：00，晚班18：00-次日7：30，事发时间属正常上班时间。

2017年1月19日，漳州香洲皮革有限公司发生一起事故，一名作业人员不慎掉入转鼓之中，经抢救无效死亡。

许维波，漳州香洲皮革有限公司法人代表，负责采购主要原料及对外销售等。

黄科强，漳州香洲皮革有限公司厂长，负责公司日常生产、管理及生产安全事项。

（二）事故地点概况

事发地点为漳州香洲皮革有限公司水厂部鞣制转鼓区E4，转鼓直径4.5米，深度4.2米，入口1米×1米，呈圆柱形，池底里面存在氨气、硫化氢等有毒气体。

事故发生地点属有限空间，企业未按有限空间作业场所要求，设置告知卡，标明本岗位主要危险危害因素、后果、事故预防及应急措施、报告电话等内容（直至事故发生后才进行整改）。

二、事故发生经过和应急事故救援情况

（一）事故经过

2017年1月1日19时许，漳州香洲皮革有限公司水厂部值班转鼓操作工朱海林在鞣制转鼓区E室进行鞣制加料过程中不慎掉进转鼓。水厂部员工彭红卫发现后，立即报告现场主管李景争，并试图将朱海林从转鼓中拉出，结果因吸入转鼓里面发出的气体晕倒在操作平台上。两分钟后李景争赶到现场，发现彭红卫正躺在操作台上，嘴角有液体流出，身体有抽搐现象，李景争马上叫上在其他转鼓区加料的陈惠开一起将彭红卫抱到旁边，用纸板将其头部垫高。当李景争、陈惠开发现朱海林掉在转鼓当中，只露出脸部、肚皮、小腿，其余部位均浸在转鼓液体里时，李景争试图用钩子将朱海林从转鼓里面钩上来，没有成功，然后李景争抱住陈惠开的腰，接力去拉朱海林的腿，在此过程中，陈惠开因吸入从转鼓里发出的气体后，失去知觉。李景争将该事向厂长汇报，厂长马上报警。在抢救朱海林过程中，彭卫红和陈惠开均因吸入转鼓里发出的气体后失去知觉，后在送往医院途中醒来，朱海林因抢救无效死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，县消防大队、赤湖边防所武警第一时间赶到现场抢救处理；县政府蓝主保副县长、县安监局刘添顺局长、赤湖镇叶达国书记、陈建才镇长，赤湖工业园管理中心杨亚中主任、赤湖镇吴少甫副书记等领导也相继赶到现场处置；县公安法警、县医院医护人员、赤湖环保分局林福毅等随即赶到现场。在蓝副县长指示下，赤湖工业园管理中心人员成立两个应急处置小组，一组（张党恩、黄捷雄）在现场指导协助处置工作，另一组（陈海田、陈群峰）赶往医院协助救护工作。

（三）善后处置情况

事故发生后，漳浦县委、县政府立即成立事故应急工作组，负责联系死者家属，分工做好家属安抚及舆论宣传等工作，1月10日全部理赔完成，尸体也于当天（10日）火化。

三、事故人员伤亡

1.朱海林，男，55岁，在本事故中死亡。

2.陈惠开，男，31岁，在本事故轻微中毒。

3.彭红卫，男，50岁，在本事故轻微中毒。

四、事故发生的原因及性质认定

（一）事故直接原因

1.漳州香洲皮革有限公司朱海林安全生产意识淡薄，违反有限空间安全作业相关法规标准要求，在没佩戴防护用品、无监护人员的情况下违规作业；李景争、陈惠开、彭红卫等人应急处置经验不足，在未配备使用应急救援防护装备的情况下先后盲目施救冒险救人，差点造成事故后果扩大。

2. 企业安全生产教育培训不到位。漳州香洲皮革有限公司对员工培训教育不到位，员工对存在的主要危险、有害因素、主要危害均不清楚，员工对可能发生的后果不知道正确的处置办法，导致朱海林、彭红卫、陈惠开先后中毒。

3.生产场所未配置必备便携式防毒面具、空气呼吸器等防护设施，生产工人和施救人员缺乏安全意识，施救措施不当，盲目救援，差点造成事故后果扩大。

（二）事故间接原因

1.漳州香洲皮革有限公司企业主体责任落实不到位。一是企业安全生产教育培训缺失。该公司没有专门组织员工进行安全生产教育和培训，也没有建立安全生产教育和培训档案，员工未经安全生产教育和培训合格，就安排上岗作业。二是企业未按规定制定应急预案并组织演练。该公司未按相关法律、法规的规定，结合本单位的危险源状况、危险性分析情况和可能发生的事故特点，制定相应的生产安全事故应急救援预案。三是企业未在有限空间作业场所设置告知卡，标明本岗位主要危险危害因素、后果、事故预防及应急措施、报告电话等内容（直至事故发生后才进行整改），导致员工安全意识淡薄，作业中疏于防范。

2.漳州香洲皮革有限公司厂长黄科强未能依照法律法规及公司有关制度要求组织参与制定安全生产规章制度，对自己本身的职责不清，未能加强员工管理、强化安全生产教育，导致员工朱海林未佩戴防护用品，忽视危险环境。

3.赤湖工业园管理中心履行安全生产监管工作不够到位，未及时发现漳州香洲皮革有限公司员工教育培训不落实，隐患排查不彻底，安全措施落实不到位。

（三）事故性质认定

经调查组综合分析认为：漳州香洲皮革有限公司“2017·1·1”事故，是一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定和处理意见

1.朱海林，男，漳州香洲皮革有限公司水厂部员工，安全生产意识淡薄，违反有限空间安全作业相关法规标准要求，在没佩戴防护用品、无监护人员的情况下违规作业；鉴于朱海林在该起事故中死亡，建议不再追究其刑事责任。

2.李景争，男，漳州香洲皮革有限公司水厂部毛皮车间技术主管，是事故发生时段的现场管理人员，对员工进行相关方面的业务培训不力，本身缺乏安全意识，在发现朱海林掉入转鼓后，违规让未穿戴任何防护器材的陈惠开进行施救，导致事故后果加重，建议漳州香洲皮革有限公司按公司奖惩制度对其做出处罚，并责成其向漳浦县赤湖工业园管理中心做出书面检讨。

3.彭红卫，男，漳州香洲皮革有限公司水厂部员工，发现朱海林掉入转鼓后，未穿戴任何防护器材情况下盲目施救，导致事故后果加重，建议漳州香洲皮革有限公司按照公司奖惩制度对其进行处罚。

4.陈惠开，男，漳州香洲皮革有限公司水厂部员工，未经安全培训上岗，安全意识淡薄，在发现朱海林掉入转鼓后，未穿戴任何防护器材情况下盲目施救，导致事故后果加重，建议漳州香洲皮革有限公司按照公司奖惩制度对其进行处罚。

5.黄科强，男，漳州香洲皮革有限公司厂长，安全生产领导小组组长，全面负责领导公司的各项安全事务，未能依照法律法规及公司有关制度要求组织参与制定安全生产规章制度，对自己本身的职责不清，未能加强员工管理、强化安全生产教育，导致员工朱海林未佩戴防护用品，忽视危险环境，且事故发生后未及时向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。建议由漳浦县安全生产监督管理局按照相关法律法规对其进行行政处罚。

6.李鑫华，男，漳州香洲皮革有限公司安全员，作为安全员，未参加相关的安全员资格培训，未取得相关的安全生产管理人员资格证书，存在无证上岗的行为，且对员工的安全宣传教育不力，致使员工安全生产意识淡薄，缺乏必要的事故应急处置经验。建议漳州香洲皮革有限公司暂停其安全生产管理人员职务并按公司奖惩制度对其进行处罚。

7.张党恩，男，漳浦县赤湖工业园管理中心副主任，分管赤湖工业园安全生产工作，对漳州香洲皮革有限公司安全生产工作监管不到位，对事故发生负有领导责任，鉴于漳浦县赤湖工业园管理中心刚成立，机构尚在组建中，人员尚未全部到位。建议责成其向漳浦县赤湖工业园管理中心做出书面检讨。

8.黄晓雄，男，漳浦县安监局科员，负责工贸必威体育官方网站 安全监督管理，对漳州香洲皮革有限公司安全生产工作监管不到位，隐患排查不彻底。建议责成其向漳浦县安全生产监督管理局做出书面检讨。

9.漳州香洲皮革有限公司企业主体责任不落实，对事故的发生负有责任，建议由漳浦县安全生产监督管理局依法作出行政处罚。

六、吸取事故教训、落实防范和整改措施

（一）深刻吸取事故教训，切实加强安全生产工作的领导。赤湖工业园管理中心及相关部门要深刻吸取“1·1”事故教训，牢固树立以人为本、安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，进一步按照“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，排查安全生产隐患，消除监管盲区；要深刻认识到加强企业安全管理的重要性和紧迫性，切实把企业安全生产工作做实做细，确保人民群众生命财产安全。

（二）强化安全生产隐患排查，切实履行部门安全生产监管职责。赤湖工业园管理中心及相关部门要引以为戒，切实承担起必威体育官方网站 安全生产监管职责，认清事故多发易发的特点，加强皮革加工企业的安全监督管理。一是加强日常监督检查，彻底地排查和治理安全隐患，采取有力措施，加强事故的防控工作；二是要加强宣传教育和业务培训，并针对其产生的危害性制定相应的安全操作规程，切实认真加以落实；三是要加大行政执法力度，加强现场监管，督促相关企业认真履行安全生产主体责任。

（三）强化企业主体责任，切实做好事故防范。漳州香洲皮革有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，严格履行安全生产主体责任；要认真开展有限空间作业安全生产专项整治，切实执行有限空间安全作业相关法律法规、标准规范要求，严格做到作业前先审批，作业时“先通风、再检测、后作业”，作业现场按规定落实安全生产防护监护措施，作业人员要佩戴使用有效、合规的劳动防护装备，并经有限空间作业教育培训合格后上岗；要加强应急管理尤其要加强应急预案建设和应急演练，提高应对处置事故灾难的能力，防止事故发生后盲目施救，导致事故后果扩大。