2015年2月2日10时40分许，位于丰泽区华大街道辖区的福建省日丰彩印科技有限公司模切作业，发生一起一名作业人员因机械伤害致当场死亡的事故。接到事故报告后，区安监局、公安分局等部门立即派员赶赴现场，并由区安监局、监察局、公安分局、文体旅游新闻出版局、总工会及华大街道办事处等单位组成事故调查组，事故调组邀请丰泽区人民检察院派员参加。事故调查组通过现场勘查、委托技术鉴定、调查询问有关人员、查阅相关资料进行调查，现已查明事故原因，认清了事故责任，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、   事故发生单位概况

福建省日丰彩印科技有限公司位于泉州市丰泽区华大街道南埔社区，成立于1999年7月，注册资本300万元，法定代表人陈玉琼，公司类型为有限责任公司，经营范围：包装装潢印刷，办有《印刷经营许可证》；公司现有员工38人，生产设备有手动平压压痕切线机6部、自动压痕切线机1部、彩印机1部、裁纸机1部，厂区设办公室、生产车间、仓库，厂长兼安全员李会城（未持安全员培训考核合格证书）、模切车间主任刘军；事故中死者操作的生产设备系“手动平压压痕切线机”（以下简称压痕机）型号：PYQ1040、产品编号：2005027，出厂日期2005年，生产厂家：江阴市双鹰轻工机械有限公司，公司于2006年向生产厂家采购并使用至今。

二、事故发生经过

2015年2月2日上午，福建省日丰彩印科技有限公司车间主任刘军安排员工何奕滨、李明、兰瑞喜在公司二楼模切车间进行生产作业，何奕滨操作压痕机进行压痕作业，兰瑞喜背对何奕滨约1米的距离处进行裁边作业，李明在何奕滨左侧约30米处进行捡边角料作业。至10时40分许，兰瑞喜突然发现何奕滨仰躺在压痕机台前侧，头部流血，头面部有被压痕机夹压损伤的痕迹，后经120现场诊断确认已经死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成1人死亡，死者何奕滨、男、汉族、35岁、泉州市台商区洛阳镇人、压痕机操作工；造成直接经济损失人民币85万元（包括抚恤金、丧葬费、交通费等）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1.死者何奕滨安全意识淡薄，对工作岗位所存在的危险因素预见不足，在没有佩戴劳动防护用品及安全防护措施的情况下操作手动平压压痕切线机，不慎头面部被机械夹压。

2. 经委托福建东南产品质量司法鉴定所技术鉴定，该压痕机不符合GB5083-1999和QB3694-1999要求，存在安全隐患，具体鉴定结论如下：1.可动零部件遇危险状况后未能紧急停机、制动。2. 平压压痕切线机的左侧行程开关仅由一只螺栓固定，会发生松动和位移，造成压杆式保护架触发行程开关不可靠。3.压架制动距离最大值>700㎜，不能起到制动保护作用。

（二）间接原因

福建省日丰彩印科技有限公司对模切车间平压压痕切线机安全管理缺失，对不符合安全技术标准的生产设施设备未能及时进行改造或检修；未按规范配备并监督作业人员正确使用劳动防护用品；没有根据本企业安全生产实际建立健全并严格实施企业安全管理制度和岗位操作规程；对作业人员开展安全教育培训不到位。

五、事故性质

经调查原因分析，本起事故属一般生产安全责任事故。

六、事故责任及处理意见

（一）福建省日丰彩印科技有限公司落实企业安全生产主体责任不到位，没有对生产设施设备开展有效的检查、维护、保养，没有及时排除机台存在的安全隐患；对生产作业现场安全管理不到位，对压痕机操作人员违章操作行为未能及时发现纠正；未按规范配备并监督作业人员正确使用劳动防护用品；没有根据本企业安全生产实际，建立健全并严格实施企业安全生产管理制度和岗位安全操作规程；没有对作业人员开展有针对性的安全教育培训，对事故发生负有重要责任，建议由区安监局依照相关规定予以行政处罚；

（二）何奕滨安全意识淡薄，对作业所存在的危险因素预见不足，在没有佩戴劳动防护用品及安全防护措施的情况下操作手动平压压痕切线机，不慎头面部被机械挤压致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究。

（三）福建省日丰彩印科技有限公司厂长李会城、车间主任刘军未能严格依据各自岗位职责，加强作业现场安全管理，对使用的生产设备检修、维护不到位，未能及时整改生产设备；对压痕机操作人员安全教育、培训不到位，对压痕机操作人员违章作业行为未能及时纠正，对事故的发生负有管理责任，建议由福建省日丰彩印科技有限公司按公司内部有关规定予以处理。

七、关于事故机台存在缺陷的处理意见

由于该平压压痕切线机（型号：PYQ1040）不符合保障人身、财产安全的国家标准、必威体育官方网站 标准，建议由生产厂家所在地的质监部门对该产品是否存在设计、制造缺陷进一步调查核实后，据情作出处理。

八、防范措施建议

（一）福建省日丰彩印科技有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，要认真贯彻实施国家安全生产法律法规，严格落实企业安全生产主体责任，要进一步健全完善安全生产责任制和安全管理制度、各岗位安全操作规程并严格执行；要强化主要负责人、安全管理人员和从业人员安全培训教育，加强对生产设备、设施的日常检查和维护及时整改存在的安全隐患，对没有安全装置或虽有安全装置但安全防护达不到安全技术标准的生产设施、设备应一律停用进行改造或检修，使其符合标准后方可继续使用。

（二）区文体旅游新闻出版局要严格按照“管必威体育官方网站 必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”的要求，加强对本必威体育官方网站 （领域）生产经营单位的安全生产监督检查，督促指导企业对接“国际”开展安全生产标准化建设活动，建立健全安全生产规章制度和岗位操作规程，加强对员工的安全教育和管理，落实生产作业现场各项安全防范措施，提升企业本质安全。

（三）华大街道办事处要按照“属地管理”原则，严格履行安全监管职责，加强对辖区生产经营单位的安全生产监督检查，督促生产经营单位落实安全生产主体责任，深入开展安全生产隐患排查治理，提高安全生产管理水平，确保安全生产。

（四）质监、工商等部门应加强产品质量监督，对生产、销售不符合保障人身、财产安全标准和要求的工业产品的行为，应依照《产品质量法》予以严肃查处，有效维护市场经济秩序。