一、事故概况及经过

　　1990年7月27日8时，2523次货物列车与848次货物列车，在沈阳铁路局通化分局梅集线通沟至干沟间89公里488．5米处发生正面冲突，造成2523次机车l、2、15、19位车辆既轨，16、17、18位车辆颠覆；848次重联机车颠覆，机次1位车辆脱轨，机车报废4台，货车报废1辆，大破4辆，中破2辆，小破3辆；线路破坏100米，损坏钢轨8根，轨枕156根；机车乘务员死亡9人，重伤3人，中断正线行车25小时15分，是一起重大责任事故。

　　7月27日，通沟站值班员王某7时30分接班后，于7时38分接到三源浦站2523次发车通知，王填写了行车日志，排了二道接车进路。7时39分，王又接到干沟站848次开车通知，填写了行车日志，但没有排848次接车进路。接着王要到粮库借油漏子，准备给职工分油，让该站站务员岳某替他顶岗，并交待“2523次开过来了，干沟站有外调”，王说完，去粮库了。大约7时53分，岳某听到2523次司机用无线话呼喊通沟站，询问通沟站能否通过。岳答复司机“慢一点，看信号”。接着两次询问干沟站“站外调”情况，干沟站值班员赵某答复“调车已结束”。岳马上询问赵：“闭塞表示灯亮的是什么灯?”赵说是红灯。岳又问赵“你取消?我取消?”赵说：“你取消吧。”然后，岳便使用半自动闭塞故障按钮取消了原848次占用区间的表示红灯。接着岳与赵办理了2523次闭塞手续，开放了2523次二道出站信号。

　　7时57分，2523次列车由通沟站通过。列车全部通过通沟站运转室后，岳某向列车调度员李某报告：“2523次通沟7：57分通过。”李某作了复诵。过了大约1分钟，李某又用电话找岳报点。岳说：“报啥点呀，不都报了吗?”李某说“你848呢?”岳说：“不知道848。”接着岳向三源浦、干沟两站问848情况。干沟站赵某说：“848，39分开了。”岳才想起看行车日志，发觉848还在区间，连忙拿起无线电话呼唤2523赶紧停车，但没有回音，此时2523次和848次已发生正面冲突，时间为8时整。

　　二、事故原因分析

　　这次事故是通沟站值班员王某违反《技规》241、242条、《行规》69条、《站细》26条以及局发1990年劳字114号文件规定，在值班中擅离职守，私自委托他人顶岗，作业时不按规定与到车调度员联系会车计划，对有关接发车事项不认真向顶岗人员交待，为这起事故埋下了严重的隐患，是这起事故的主要原因之一。

　　办理接发车的通沟站站务员岳某，干沟站值班员赵某违反《技规》204、241、242条及部颁《接发列车作业标准》1503—84的规定，简化作业程序，不检查确认区间空闲，盲目使用事故按钮强行开通区间，误办2523次闭塞；通沟站助理值班员于某，当班精神不集中，未起到监督作用，是这起事故主要原因之二。

　　通沟站站务员岳某、助理值班员于某，技术素质低，据本人交待，对控制台闭塞表示灯显示作用不完全明白，以为控制台上闭塞表示灯是出站调车所至，没想到是区间被列车占用。干沟站值班员赵某对出站调车和跟踪调车概念不清，笼统称为“站外调”。如果赵对两者概念清楚，使用标准用语，岳很可能从“跟踪”字句上察觉，出区间有列车占用。梅通台列车调度员李某不按规定向中间站布置三小时会让计划。2523次7时38分三源浦开出及848次7时39分干沟开出，两站先后报完点，也没向通沟站布置合让计划，当通沟站2523次7时57分通过报点时，李也没发现车站办理上的错误，约过1分钟，李又让通沟站报848次点时，仍未发现两列车进入一个区间，是这次事故主要原因之三。

　　通化车务段干部作风不实，管理不严，对职工两纪松弛问题解决不力。通沟站长、副站长家都不在当地。7月27日早晨站长牛某没有到站，副站长岂某又提前走去通化给孩子看病，造成该站没有站长组织交接班，致使接班后职工违纪无干部发现和制止，也是这起事故的一个重要因素。