事故经过

　　2003年7月3日早班，谭祖成在谭家山煤矿三工区-225水平东头下山绞车房操作绞车运行。早上5时50分，下车场发了提升信号到上车场，上车场打点工杨四清回了信号以后，发出信号到绞车房，通知谭祖成开绞车。绞车运行了4分钟后，提了5桶煤上来进入上车场。5桶煤过了上车场阻车器快到岔道处时，挂钩工黄东红到岔道口扯主栓，没有扯出来。绞车这个时候没有减速，仍在继续运行，挂钩工阳国雄看到绞车没有减速、停车，就大声喊“不能绞了，绞不得了”。打点工杨四清马上打停点到绞车房，示意停止绞车。但由于谭祖成睡着了，没有听到停的铃声，也没有看深度指示度，没有停车。绞车一直没有停，5桶煤沿着道岔进入重车道后，前面的2个矿车脱轨撞倒空车道里的空矿车，钢丝绳被拉断，空车被撞得脱轨后撞到车场巷道分岔处的左帮上，将记码的周伯夷的头部挤住。

　　事故发生后，黄东红、阳国雄等人赶到事故发生地点，看到周伯夷的头部被挤扁，已经死亡。这时，谭祖成也来到事故地点。杨四清去信号室打电话到-375水平叫来运输队长，然后通过电话报告了三工区，将死者抢救出来。

　　事故原因分析

　　（一）事故的直接原因

　　（1）提升绞车司机在绞车提升过程中睡觉，违章作业，矿车提升至上车场后没有及时减速、停车，导致主联接栓没有扯出，重车沿道岔进入重车道后脱轨，是造成本次事故的直接原因。

　　（2）记码工违章睡在车场空车道内的矿车上记码，是造成本次事故的另一直接原因。

　　（3）提升绞车没有减速功能保护装置和过负荷保护装置，导致提升重车进入车场以后，没有示警、减速，也是造成本次事故的一个直接原因。

　　（二）事故的间接原因

　　（1）违章指挥。谭家山煤矿三工区机电队安排没有经过培训考核合格取得操作资格证的谭祖成独自上岗进行绞车操作。谭家山煤矿规定特种作业人员不得随便调动，安排特种作业人员应先培训再考核、考核合格取得操作资格证后方可安排上岗作业，三工区违反谭家山煤矿关于特种作业管理的有关规定，将没有经过理论培训、没有经过考核取得操作资格证的谭祖成调去机电队跟班开绞车。