事故时间：2005年8月2日中班20时50分

事故类别：车辆伤害

事故经过：

2005年8月2日中班20点40分，南昌钢铁有限责任公司运输部0182机车司机何××、副司机周××、调车员陈×、连接员万×接到运输部站调指令，到销售公司成品库铁路20道共挂6个重车皮。当机车距离先挂的3个存车约10米时减速，司机何××提醒准备连挂。连接员万×便从驾驶室司机侧出来沿机车的安全过道到副司机侧下车，并用对讲机指挥机车连挂。司机何××得到指令后，以3～4公里/小时速度进行连挂，并听到钩头碰撞的声音。20点50分左右，何××听到对讲机传来万彬的“没连上，等一下”的声音，紧接着，将机车操作手柄打回到“0”位，并用小闸制动，机车停了下来。大约过了1分钟，没有听到万×的声音，司机何××就叫仍在机车上未下车工作的调车员陈×下去看一下。陈×一下车发现万×被挤在两只钩头之间，立即通知何××将机车向前开，现场人员同时通知部站调，组织抢救。随后，南钢职工医院医务人员赶到现场，经诊断万×已死亡。事故发生后，事故调查组进行了现场模拟测试，并邀请铁路运输专家对现场的勘察情况及模拟测试结果进行了技术分析，认为机车连挂时将存车顶上铁鞋（约80公分），加上车钩伸缩的反弹力的作用，致使车辆回溜，与停留的机车相撞，将进入车档之间正在调整车皮钩头的万×（男，30岁）挤压致死。

事故原因：

（1）直接原因和主要原因：连接员万×违反《安全技术操作规程》，在没有对存车及钩头的位置进行确认的情况下盲目指挥机车连接，造成闭钩后又没有预测到在机车连接钩头相碰撞后将存车顶上铁鞋，以及车钩伸缩的反弹力的作用，会使车辆回溜的危险因素，直接进入车档之间调整钩头，违章冒险作业。

（2）间接原因和次要原因：

A、调车员违章违纪，没有履行岗位职责，在机车连挂存车时没有下车作业和进行安全监护。

B、司机违反《安全技术操作规程》，在机车连挂作业时没有一度停车。

C、运输部安全管理存在漏洞，安全教育不够，安全监督不力，安全规章制度执行不严。

事故责任分析：

（1）死者万×违反《安全技术操作规程》，对这起事故负有直接和主要责任。

（2）调车员陈×违章违纪，没有履行自身的工作职责，对这起事故负有重要责任。

（3）司机何××违章作业，对这起事故负有重要责任。

（4）副司机周××违章作业，对这起事故负有次要责任。

（5）运输部主管安全生产的副主任张××安全生产责任制落实不到位，对运输部安全管理不力，以及对这起事故负有直接领导责任。

（6）运输部主任陈××、党委书记罗亨××这起事故负有领导责任。

预防措施：

（1）健全和完善安全规章制度和岗位安全技术操作规程，并要形成标准化作业程序，严格执行，狠抓落实。

（2）完善岗位安全联保互保制度，并确保落实到位。

（3）加强安全教育培训工作，提高职工的安全意识和遵章守纪的自觉性。

（4）进一步加强安全管理，加大反“三违”的查处力度，严格落实各级、各部门的安全生产责任制。

（5）要认真吸取事故教训，举一反三，南钢公司要针对性地开展一次安全大检查，防止类似事故的发生。