2021年2月5日中午12︰45分左右，黄山市白岳活性白土有限公司职工汪冬青（男，58岁）独自驾驶叉车，在厂区内车道上行驶过程中，车辆不慎驶出路面跌落至约5米高差的坡底水泥地面上并发生侧翻,造成汪冬青1人死亡，直接经济损失约120万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，经休宁县政府同意，成立了黄山市白岳活性白土有限公司“2·5”车辆伤害伤亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），由县应急管理局局长任组长,县政府办、县公安局、县经济开发区管委会、县应急管理局、县总工会、海阳镇政府等单位组成，负责事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过实地勘察、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故经过，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议和防范事故的对策措施。

一、基本情况：

（一）事故单位基本信息

黄山市白岳活性白土有限公司（以下简称白岳公司），成立于2004年1月1日，在有效经营期内。《营业执照》统一社会信用代码：91341022725536582D（1-1）；地址：休宁县经济开发区怀玉循环经济园区1号；企业类型：有限责任公司；法定代表人：金立新；资本数额：叁仟万圆；经营范围：膨润土、活性白土、颗料白土、水处理剂等。

（二）相关人员基本信息

1、金立新，男，身份证号：342724***X，白岳公司总经理；

2、傅建彬，男，身份证号：342724***5，白岳公司副总经理；

3、宋昌树，男，身份证号：341022***5，白岳公司生产副经理；

4、朱庆兵，男，身份证号：342724***1，白岳公司生产副经理；

5、方新春，男，身份证号：341022***5，白岳公司叉车驾驶员，但不能提供特种设备作业人员证；

6、汪冬青，男，身份证号：342724***2，白岳公司装卸工。在本次事故中死亡。

（三）事故车辆情况

事故车辆是由安徽合力股份有限公司生产的内燃平衡重式叉车，设备型号为CPCD30，制造时间为2013年10月23日。白岳公司注册登记日期为2014年1月26日，厂车牌照编号为皖J00213。该车于2020年5月28日通过黄山市特种设备监督检验中心的定期检验，检验结论“合格”。

（四）事故路段情况

事故发生在属白岳公司的厂内车道上，道路宽8米，长约200米，坡度20度，为水泥路面，从坡底到事发点有围墙防护，从事发点到坡顶路段临边侧采取种树的方式进行防护。事发点在该道路约中间路段，该点距车辆跌落点的垂直高度约5米。（见事故现场示意图）

二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况

（一）事故发生经过

2月5日上午，因白岳公司有紧急任务，宋昌树安排方新春在仓库进行托底缠膜作业。另因当天装卸工作量不多，宋昌树就安排汪冬青和吴鑫花在漂洗车间将2月4日下午运上去的细粉往漂洗池中倒，汪冬青负责用叉车将细粉抬起，吴鑫花负责解袋绳，一直作业到中午下班。吃过中饭后，汪冬青和吴鑫花走路去漂洗车间将剩下几袋细粉倒入漂洗池，12点40分左右，作业完成后，吴鑫花从车间内的人行道返回成品库的装卸岗位，汪冬青驾驶叉车从车间外的车道返回装卸岗位。12点45分左右，汪冬青驾驶的叉车冲出路外，跌落至坡底水泥地面上并发生侧翻。因为侧翻到厂区外的道路上。当时现场没有别人，也没有监控，事故发生的具体情况不详。

（二）事故救援和善后处置情况

事故发生时，在事发地点附近的程文新（外务人员木匠）听到“碰”的一声响后，立即打电话给傅建彬，说有辆叉车侧翻到厂区外的磅下，车上好像有人。傅建彬立即从办公室赶到现场，发现汪冬青被压在车下，于是马上拨打各班组负责人到现场施救，并拨打“120”急救车，同时向金立新进行了汇报。金立新接到电话后，立即从家中赶到现场，到达现场时，人已被救出送往县医院，于是向县应急局领导报告了事故。准备去医院看望伤者时，电话得知抢救无效，已送往殡仪馆。县应急局领导接到报告后立即安排人员前往现场勘察，并指导该企业妥善处置善后工作。

当天下午金立新安排了公司人员到殡仪馆协助家属做好善后工作，并于晚上到殡仪馆吊唁，死者家属情绪平稳。随后白岳公司积极对待，使得善后工作平稳结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

此次事故造成1人受伤后抢救无效死亡，死者汪*冬青，男，58岁，身份证：34*******0312，休宁县海阳镇人。

（二）直接经济损失情况

此次事故共造成直接经济损失约120万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

汪冬青安全观念和自我保护意识淡薄，在未经专业培训考核合格取得特种设备作业人员证的情况下，驾驶特种作业车辆。导致此次事故发生。

（二）间接原因

1、金立新。虽然履行了《安全生产法》规定的企业主体职责，但在落实上存在不实不细的现象。在管理架构的设置上不科学，采取分管生产的宋昌树和朱庆兵轮流分管各车间的方式，影响了管理的连续性，易造成安全管理上的脱节；在用工上存在一人多岗现象；在制订培训计划和组织学习方面存在不足，未涵盖特种设备的安全作业培训。

2、傅建彬。作为分管安全生产工作的公司副总经理，督促各作业人员严格落实公司的各项规章制度工作不细不力。对特种作业管理的重要性认识不到位，对特种设备的底数不清，对特种作业人员的档案管理不细。对特种作业人员的管理失之于软，汪冬青平时也有驾驶叉车的行为，但未有人制止。

3、宋昌树，对特种设备作业的管理认识不足，未严格执行专人专车制度，盲目指挥非特种作业人员从事特种作业。

4、朱庆兵，对特种设备的安全管理不到位，在方新春特种设备作业人员证到期未复审的情况下，未制止其继续从事特种作业，也未向公司报告。

5、方新春，在特种设备作业人员证到期复审未通过的情况下，继续从事特种设备操作，且违规将叉车钥匙留在叉车上。

（三）事故性质

综上分析，白岳公司“2·5”车辆伤害伤亡事故是一起从业人员安全意识淡薄，违章指挥、违规作业，白岳公司安全管理不实不细导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1、汪冬青。自我安全观念和安全意识淡薄，无证操作特种设备，对此次事故发生负主要责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议免于追究责任。

2、方新春。未严格执行叉车管理，将叉车任由无证人员驾驶。建议白岳公司按规定给予处理，并将处理结果报县应急管理局。

3、朱庆兵。特种设备的安全管理人员，对车辆、人员的管理不严，放任车辆乱停乱放。建议白岳公司按规定给予处理，并将处理结果报县应急管理局。

4、宋昌树。盲目指挥无证人员从事特种作业。建议白岳公司按规定给予处理，并将处理结果报县应急管理局。

5、傅建彬。未督促落实特种设备安全管理制度，对员工违规作业等隐患排查不清。建议白岳公司按规定给予处理，并将处理结果报县应急管理局。

6、建议县应急管理局对法人金立新进行一次安全约谈。

7、建议县应急管理局对方新春未能提供有效的特种设备作业人员证的情况另行立案调查。

8、白岳公司。安全管理写在纸上，未认真抓落实，对特种设备及特种作业管理的认识及措施不到位。管理模式不科学，人员岗位的配备很随意，各岗位责任人员的责任范围不清。违反《安全生产》第十九条规定。建议依照《安全生产法》第一百零九条予以处罚。

六、事故单位防范措施和建议

1、要完善各岗位安全生产责任制及安全生产规章制度，改进管理模式，精准落实岗位从业人员的安全职责，夯实安全生产基础工作。

2、狠抓落实，加大对作业现场安全检查力度，及时发现和制止违章违规作业行为，切实做好隐患排查治理工作。

3、切实加强对受限空间、特种设备及特种作业人员的管理，建立（完善）台账，定期开展培训教育。

4、对厂区内临边临崖的地方要做好除险加固、防护警示措施。及时清扫厂区内的积尘。