2022年1月6日，普陀区发生一起重型自卸货车与行人相撞致2人死亡的道路交通事故。事故发生后，省安委办主任陈浩批示：请舟山市提级调查。市委书记何中伟批示：查明原因，强化对工程车整治力度。市委常委、副市长毛江平，副市长赵骏等市领导也分别作出批示，要求举一反三，避免类似事故再次发生。1月7日，市政府成立由市公安局牵头，市交通运输局、市应急管理局、市总工会、市公安局交警支队等单位组成的普陀“1.6”道路交通事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请市人民检察院参与事故调查。现将调查结果报告如下。

一、事故相关情况

（一）肇事车辆、企业及相关人员情况

1.车辆所属企业

舟山市宏业货物运输有限公司注册登记于2014年9月17日，注册地址为舟山市普陀区沈家门街道平阳村洪家路10号，公司注册资金200万元，经营范围包括道路货物运输、土石方挖掘、基础工程施工、污泥运输等。法人代表王某某（男，1980年出生，安徽阜阳人，同时系舟山九丰工程建设有限公司法人）；安全管理负责人王某某（男，1987年出生，安徽阜阳人）。公司拥有35辆重型自卸货车。

2.肇事车辆

肇事车辆为浙L21851“红岩牌”重型自卸货车，机动车所有人为舟山市宏业货物运输有限公司。总质量25000千克，整备质量12500千克，核定载质量12370千克。车辆外廓尺寸为8375mm*2550*3640mm，货箱内部尺寸为5800mm*2350*1500mm。车辆登记状态正常。初次登记日期为2020年3月10日，检验有效期至2022年3月31日，在阳光财产保险股份有限公司舟山中心支公司投保交强险和商业险，第三者责任险保额200万元。车辆自登记以来共有3起交通违法行为记录，分别为1次未按规定安装防护装置和粘贴反光标识、2次不按规定车道行驶，事发前均已处理。

事发后，经委托广东中智痕迹司法鉴定所鉴定，该车转向系、制动系、灯光系均符合安全技术要求。经委托第三方机构对车辆实际勘测，车辆货厢高度增加8-15公分。经称重，事发时该车实载质量为34670千克，超载180.27%。

3.肇事驾驶员

连某，男，1990年4月出生，安徽省阜阳市颍泉区人。准驾车型B2，初次领证日期为2012年4月12日，从业资格证有效期为2019年3月6日至2025年3月6日。2019年起在宏业公司驾驶重型自卸货车，近三年有10条交通违法记录（事发前均已处理），事发时驾驶证状态正常。2021年3月21日，因不按规定车道行驶被工程车协会予以记分20分，停运5日。目前连某以涉嫌交通肇事罪被执行逮捕。

4.死者情况

（1）王某某，女，1951年11月出生，家住沈家门街道。家庭成员为丈夫钟某某，1949年4月出生；儿子钟某某，1974年10月出生；女儿钟某某，1977年9月出生。

（2）陈某某，女，1951年11月出生，家住沈家门街道。家庭成员为丈夫贺某某，1947年3月出生；儿子贺某某，1973年8月出生。

5.企业车辆通行线路审批情况

（1）根据晟地大厦工地建筑垃圾处置许可证核实，该工地渣土运输路线为晟地大厦—绿岛路—海景道—惠飞路28号，有效期为2020年8月24日至2021年9月1日。2021年9月以后该工地一直处于停工状态。

（2）根据茶山浦水街工地建筑垃圾处置许可证核实，该工地渣土运输路线为茶山浦水街工地—富丽岛路—新城大道—弘生大道—兴东路—惠飞路28号，有效期为2020年7月29日至2023年6月30日。

（3）浙L21851重型自卸货车向城管部门办理的茶山浦水街工地渣土准运证事发时已过期，运输路线为茶山浦水街工地—富丽岛路—新城大道—惠飞路28号，有效期为2021年10月18日至2021年12月18日。

（4）浙L21851重型自卸货车所在宏业运输公司向交警部门办理的工程车通行证在有效期内，通行路线一为晟地大厦—329国道—新城大道—弘生大道—兴东路—惠飞路—富丽岛路—绿岛路，有效期为2022年1月5日至2022年1月20日。通行路线二为329国道—新驰路—新育路—黄雉街—浦西街—东海西路—鲁家峙大桥，有效期为2021年12月24日至2022年1月23日。

（二）事故道路及交通环境情况

事故现场（普陀区东海中路和中洲路路口）系十字平面交叉路口，由交通信号灯组合控制，四个开口处均划设人行横道线。东海中路呈东西走向，双向四车道，南北两侧各设一条非机动车道和人行道，道路中间黄色双实线分隔来往车道，机动车道与非机动车道之间由硬质护栏隔离。接口最大宽度31.2米，其中入口方向机动车道宽7.6米、非机动车道宽4.3米、人行道宽5.1米。中洲路呈南北走向，南段为双向两车道，道路中间黄色单实线分隔来往车道，东西两侧各设一条非机动车道和人行道，机动车道与非机动车道之间由硬质护栏隔离。接口最大宽度21.65米，其中机动车道宽4.6米、非机动车道宽3米、人行道宽2.5米。

（三）事故经过

2022年1月6日13时50分许，连某驾驶浙L21851号重型自卸货车自新城千岛街道茶山浦水街工地装载渣土运往普陀区沈家门街道鲁家峙扬帆船厂，途经东海中路和中洲路路口停车等待后右转时，与由西向东由人行横道通过路口的行人王某某、陈某某发生碰撞并碾压，造成王某某和陈某某当场死亡。

（四）应急处置及善后情况

事故发生后，普陀区政府、市区两级公安、应急、交通等部门负责人立即赶赴现场，指导事故应急救治、现场调查和后续处置工作。2022年1月7日，经普陀区政府组织调解，舟山市宏业货物运输有限公司与死者家属达成赔偿协议，由连某及公司各赔付死者方103万元。

二、事故原因分析

（一）直接原因

驾驶人连某驾驶超过核定载质量的机动车行经交叉路口时疏于观察，遇行人横过人行横道未停车让行并发生碰撞，直接引发事故。

（二）间接原因

1.舟山市宏业货物运输有限公司未落实企业安全生产责任制，为提升装载质量擅自要求销售企业更改车厢尺寸，指使驾驶人超载行驶并更改运输线路导致事发。

（1）对驾驶员安全教育培训不到位。经查，公司未对多名驾驶员（包括犯罪嫌疑人连某）在上岗前进行教育培训及考试，未如实记录培训考试情况且伪造台账。

（2）未按规定配置专职安全生产管理人员。公司安全管理员王某某于2020年5月起担任企业安全管理负责人，但直到2020年12月才取得安全生产管理人员考核合格证书，存在“无资质”负责安全管理工作的情况。

（3）违反规定从事道路超载运输。公司要求销售企业违规改装车厢，未按规定办理渣土准运许可，指使驾驶人违反规定线路多次超载运输。

（4）日常安全监管流于形式。经查，该公司疏于管理，下属有7名驾驶人通过网络购买干扰器干扰GPS信号,躲避第三方监管的情况,公司对此类影响安全行为未落实监管措施。

2.浙江隆鑫建设有限公司（渣土业主单位）未及时排查发现事故隐患。经查，该公司将建筑垃圾渣土承包给舟山市宏业货物运输有限公司运输，但公司项目负责人对具体装运情况、装运车辆资质未予监管，导致无准运资格车辆长期装运。

3.舟山易流信息科技有限公司（第三方监管公司）日常监管不力。该公司与舟山市宏业货物运输有限公司签订车载智能视频系统合作协议，但对肇事车辆异常情况未监管到位。

4.新城综合行政执法分局、普陀综合行政执法局未能及时发现未经审批的渣土违规运输。经查，城管部门虽有渣土运输联合查处机制，但未能会同相关部门及时发现渣土违规运输并查处，跨区域运输管理存在盲区。

5.普陀交警大队对渣土车路面查处力度不足，给工程车违规运输留有空档。

6.普陀区交通运输局对辖区企业检查指导不力，未依据《道路运输车辆动态监督管理办法》对货运车辆公共平台建设、维护、通报，未有效压实企业主体责任。

三、事故性质

普陀“1.6”亡人道路交通事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故相关责任单位和个人处理意见

（一）连某，浙L21851重型自卸货车驾驶人。违反交通运输管理法规发生致人死亡事故，承担事故全部责任，现已被公安机关执行逮捕，建议司法机关以涉嫌交通肇事罪追究其刑事责任。

（二）王某某，舟山市宏业货物运输有限公司法人。未履行企业安全主体责任，未按规定组织开展安全生产教育和培训，同时擅自要求改装车厢，放任驾驶员违规运输，致使驾驶员安全技能缺乏、在转弯时未按操作规范观察导致事故，在本起事故中负主要管理责任，现已被公安机关取保候审，建议司法机关依法追究其刑事责任。

（三）王某某，舟山市宏业货物运输有限公司安全生产管理负责人。未按规定履行安全生产职责，指使驾驶员改变运输目的地进行违规运输，未按规定组织和参与安全教育和培训，致使驾驶员安全技能缺乏，在本起事故中负管理责任，现已被公安机关取保候审，建议司法机关依法追究其刑事责任。

（四）舟山市宏业货物运输有限公司。存在安全生产责任落实不力、未及时发现驾驶员躲避动态监控违规行为、未按规定审批运输线路超载运输等违法违规行为，建议普陀区交通运输局、普陀区城市管理局、普陀交警大队对其作出行政处罚。

（五）浙江隆鑫建设有限公司。将建筑垃圾交与未经核准从事建筑垃圾运输的单位运输，建议新城综合行政执法分局对其作出行政处罚。

（六）舟山易流信息科技有限公司。科技预警和监管机制不完善，建议市工程车协会根据合同扣除相应保证金，并责令其提升科技监管水平，完善监管机制。

（七）新城综合行政执法分局、普陀区综合行政执法局。未能及时发现未经审批的渣土违规运输、倾倒，在本起事故中负有监管责任，建议舟山市综合行政执法局对其批评教育。

（八）普陀交警大队。路面交通违法查处力度不足，在本起事故中负有监管责任，建议舟山市公安局交警支队对其批评教育。

（九）普陀区交通运输局。对道路运输企业安全管理检查不力，在本起事故中负有监管责任，建议舟山市交通运输局对其批评教育。

五、事故防范及整改措施

针对普陀“1.6”亡人道路交通事故暴露出的问题，各级党委政府和职能部门要深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，切实抓好工程运输领域安全生产专项整治，确保我市工程运输领域安全生产形势持续稳定。

（一）强化顶层设计，明确监管责任。各级党委政府切实履行属地监管职责，统筹协调工程运输项目的规划、运输和验收等环节，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的主体责任。交通、住建、公安交警、城管部门要坚持“谁主管、谁负责”的原则，严格落实安全监管责任，完善各项规章制度，进一步构建持续改进提升的安全管理体系。

（二）开展综合整治，严治运输乱象。由市道路交通安全专业委员会牵头，整合公安、交通、城管等执法力量，在全市范围内开展城市工程运输车综合整治行动。针对工程车跨区域运输监管难的短板，通过区域合作、联合执法、专项整治，加大对工程车超载、超速、疲劳驾驶、不系安全带、非法改装车辆及未经许可擅自运营等违法违规行为打击力度，并组织渣土车驾驶员“防御性驾驶”安全宣教。

（三）深化一体共治，增强监管合力。加强各职能部门协同作战能力，进一步完善工程车市场准入、装载、运输等联合监管机制，探索工程车营运证、渣土证、通行证等证件的“一窗联办”。严格贯彻落实《道路运输车辆动态监督管理办法》（交通运输部、公安部、国家安监总局令2014年第5号）相关规定，加强对道路货物运输企业（重点突出50辆以下重型载货汽车或牵引车企业）动态监控工作检查，明确必威体育官方网站 监管部门监督检查职责，规范货运企业动态监控制度，压实企业安全生产主体责任。公安交警部门要完善通行证管理办法，统筹规划合理、高效、安全的通行线路，加大对工程运输车辆交通违法的路面执法力度，破解渣土车不按规定线路通行的问题。交通运输部门要对照《道路运输车辆动态监督管理办法》，完善货运车辆GPS监管制度，建立健全逐级考核和通报制度，明确对货运企业的日常检查重点。住建部门要督促施工单位在场地出口设置称重设备，落实对渣土准运车辆资格门检制度，从源头上杜绝超载车辆违规上路运输。综合执法行政部门要推进渣土智慧监管系统建设，会同公安交警、交通、住建等部门健全渣土工程车“即发现即预警即纠正”风险闭环管控机制，严查渣土工程车违反规定运输、倾倒建筑垃圾。

（四）加强必威体育官方网站 自律，督促企业自管。建议市政府明确工程车第三方监管平台的必威体育官方网站 主管部门，以及平台企业的监管责任和法律责任，常态化督促指导企业履行职责，弥补因监管平台履职不力出现的管理盲区。充分发挥工程车协会的必威体育官方网站 自治作用，压实工程运输企业监管责任，用足用好“积分制、通报制、停运制”，切实形成处理、反馈、停运、整改的全流程监管闭环。