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江山市浙派木业有限公司“3·26”叉车事故调查报告

  来源:江山市应急管理局 
评论: 更新日期:2023年11月29日

一、事故基本情况

事故发生单位江山市浙派木业有限公司
事故发生单位地址浙江省衢州市江山市峡口镇迎祥西路11号
法定代表人                                                    (主要负责人)曾**安全(质量)                                                    管理负责人陈**
单位性质有限责任公司所属必威体育官方网站 建筑用木料及木材组件加工
单位类别特种设备使用统一社会信用代码91330881MA29TPHJ9W
作业人员数量1持证人员数量1
设备种类场(厂)内专用机动车辆设备类别机动工业车辆
设备品种(名称)叉车设备代码5110881119201519435
产品编号G5AFA6989制造日期2016.01
设备用途生产自用施工日期------
投用运行日期------使用登记日期------
使用登记证编号------检验类别------
检验日期------检验结论意见------
事故发生时间2022年3月26日12时20分
事故特征叉车挤压致死
事故发生地点江山市浙派木业有限公司车间内
事故等级一般事故事故性质特种设备责任事故
损坏程度/事故直接原因违章作业、操作不当
事故主要原因违章作业、操作不当直接经济损失128万元
死亡人数1受伤人数0
负责组织事故调查部门浙江省江山市市场监督管理局
技术鉴定机构--------
损失评估机构--------

二、事故发生单位及设备概况

(一)事故发生单位情况

江山市浙派木业有限公司于2017年10月12日注册成立,统一社会信用代码:91330881MA29TPHJ9W,法定代表人:曾**,注册资本:1000万元,2020年11月6日变更地址到:浙江省衢州市江山市峡口镇迎祥西路11号,经营范围:一般项目:木门线条、木材集成板、实木门生产、销售;建筑装饰材料销售;家具销售;门窗销售(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。

(二)事故相关人员情况

1. 叶**,男,48周岁,安徽省************,居民身份证号码:341***************,江山市浙派木业有限公司涂泥工,本次事故中的死者。

2. 张**,男,45周岁,小学文化程度,公民身份号码330***************,户籍所在地江山市************,现租住在江山市峡口镇红塔超市后面,联系电话135********,系江山市浙派木业有限公司涂泥工,本次事故中的叉车操作者。

3. 曾**,男,汉族,中专文化程度,52周岁,居民身份证号码:330***************,住址:江山市********* ,联系方式:139********,系江山市浙派木业有限公司的法定代表人。

4.陈**,男,汉族,初中文化程度,35周岁,居民身份证号码:362***************,住址:江西省******************,联系方式:153********,系江山市浙派木业有限公司的实际管理者和特种设备兼职安全管理员。

(三)事故设备情况

涉事叉车属于内燃平衡重式叉车,型号规格:CPC35,产品出厂编号:G5AFA6989,额定起重量3500kg,制造单位:杭叉集团股份有限公司,出厂日期:2016年01月,特种设备代码:5110881119201519435,最大起升高度:3000mm,该叉车未经检验。

三、事故发生过程及应急救援情况

2022年3月26日12点20分许,叶**利用中午休息时间加班,此时其工位上的钙粉用完了,而江山市浙派木业有限公司叉车专职驾驶员王*不在车间,便叫刚进入车间的张**帮忙用叉车运一袋钙粉。张**随后将公司一台未办理使用登记证的叉车开至存放钙粉的地方,叶**在叉车前面,先把钙粉袋的前两条吊带挂在前叉上,又挂好了左边前叉的第三根吊带,此时叶**身体还未离开右前叉,张**没有仔细观察,就把叉车往前开,导致右前叉顶到了叶**的身上,致叶**受伤(有监控视频为证)。

叶**受伤后,江山市浙派木业有限公司员工王**立即拨打了120急救电话,该公司厂长陈**打电话向公司法定代表人曾**汇报了事故情况,13时许,叶**被送到江山市人民医院抢救,当天晚上8时35分,叶**经抢救无效后宣告死亡。16时04分,收到110转来信息,江山市公安局峡口派出所、峡口镇人民政府、江山市市场监督管理局等有关单位负责人第一时间赶到事故现场调查处理。并按规定程序上报了江山市人民政府和衢州市市场监督管理局。2022年3月28日,衢州市市场监督管理局出具《特种设备事故调查委托书》,委托江山市市场监督管理局组织成立“3.26”叉车事故调查组开展事故调查工作。据江山市浙派木业有限公司报送的《人民调解协议书》,该公司于2022年3月31日和本次事故死者家属达成了调解协议,赔偿死者家属共计***万元,完成了相关善后事项的处理。

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

“3.26”叉车事故造成1人死亡,死者叶**,男,48周岁,安徽省************,居民身份证号码:341***************,江山市浙派木业有限公司涂泥工,事故设备叉车未发现因事故发生损坏的情况,事故造成直接经济损失128万余元人民币。

五、事故原因及性质

(一)直接原因

张**未取得《特种设备安全管理与作业人员证》,违章操作叉车,是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

江山市浙派木业有限公司安全意识淡薄,没有履行安全生产主体责任,管理松懈,未对叉车钥匙进行妥善保管;叶**违规叫无特种设备作业人员证的张**操作叉车是事故发生的间接原因。

(三)事故性质

该起事故是一起特种设备责任事故,事故级别:一般事故。

六、责任认定及处理建议

1. 张**,未取得《特种设备安全管理与作业人员证》,违章操作叉车,导致叉车前叉挤压到叶**,对该事故的发生负有主要责任,建议由公安机关依法处理。

2. 江山市浙派木业有限公司安全意识淡薄,没有履行安全生产主体责任,管理松懈,对事故负有责任,建议由江山市市场监督管理局依据《中华人民共和国特种设备安全法》的有关规定,依法予以处理。

3. 曾**,作为公司的法定代表人,对公司安全生产负全面责任,建议由江山市市场监督管理局按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定,依法作出处理。

4. 陈**,作为公司的实际管理者,未依法履行职责,建议由江山市市场监督管理局按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定,依法作出处理。

5.叶**,指挥无特种设备作业人员证的张**操作叉车,安全意识淡薄,违章作业,对该事故的发生负有直接责任,鉴于叶**已在事故中死亡,建议免于追究其责任。

七、事故防范和整改措施建议

江山市浙派木业有限公司要深刻吸取事故教训,严格按照国家有关法律法规、安全技术规范的要求组织生产经营活动,切实落实特种设备安全生产主体责任。要健全企业特种设备安全管理制度和岗位责任制度,并严格执行,确保在用特种设备办理使用登记证,特种设备作业人员持证上岗。要加强对现场作业人员的安全教育和技能培训,增强安全意识和安全操作技能;防止类似事故发生。要全面开展安全生产隐患排查治理,及时消除事故隐患,确保企业安全生产。

江山市峡口镇人民政府要严格落实特种设备安全监管属地责任,督促企业履行安全生产各项主体责任。建立和完善特种设备日常安全监管基本制度,全面履行特种设备日常安全监管的四项基本职责(建立台账、实施巡查、排查隐患、宣传教育),建立和完善安全监管责任制、安全巡查常态制等安全监管基本制度,加强日常检查巡查,消除特种设备使用安全隐患。做到有人管、有事管、有章管、有记录。江山市其他乡镇(街道)、开发区和必威体育官方网站 主管部门应举一反三,落实安全生产管理责任。

江山市市场监督管理局要切实加强特种设备安全监察,督促特种设备使用单位依法落实各项管理规定,保障特种设备安全运行;进一步加强特种设备违法行为的查处力度,遏制违法行为和违章作业;加强事故案例警示教育和宣传,防止类似事故发生。

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