1、事故经过：
2006年2月14日，#1机组负荷为310MW，处于AGC控制方式。四台磨煤机、两台引风机、两台送风机、两台一次风机在正常运行中。0时43分，风烟系统的送风机动、静叶在DCS画面上变为失电状态；运行的四台磨煤机A、B、D、F冷热风门、总风门变为失电状态，无开度指示；火焰监视电视变黑；大屏负压曲线急剧下降，值长令切换厂用电。44分40秒锅炉发MFT，首出炉膛压力高II值跳闸，一次风机掉闸，四台磨煤机掉闸，汽机为手动打闸，发电机解列。汇报网调值班员及公司各位领导。值长下令启动#1启动锅炉，加强#2启动炉燃烧。切断供#2机组辅汽、供电建及厂区、生活区暖气等，保证现场用汽。#1机组辅汽只保留轴封、除氧器供汽。1时16分#1炉点火。1时36分投入#1机盘车。6时50分发电机并网发电。
2、事故原因：
事件发生后，公司连夜组织有关人员进行调查和分析。从DCS事故记忆及趋势图上查看发现：2006年2月14日0时43分3秒，0.4kV锅炉PC 10BFD至锅炉MCC 10BJD电源馈线断路器就地跳闸，该段所带的锅炉部分设备失电。MCC 10BJD电源的保安段电源无法自投，因设计为手动切换。#12一次风机#1润滑油泵跳闸，#2润滑油泵联启失败。两台油泵失去后致使#12一次风机跳闸。炉膛压力由-80降到-932Pa，一次风压力由11.15Kpa降到4.24Kpa。#12一次风机跳闸后71秒，0.4kV锅炉PC 10BFD至锅炉MCC 10BJD电源馈线断路器就地合闸，锅炉部分失电设备重新带电，停电前两台一次风机动叶调整门在自动。#12一次风机跳闸后，#11一次风机动叶调整门处于自动，原来两台风机的负荷转为由一台风机承担，使#11一次风机动叶调整门由33%开至90%。一次风压力由4.24Kpa升到11.4Kpa。炉膛压力由 -932迅速升到 +893Pa，造成炉膛压力高II值开关动作，锅炉发MFT灭火。
通过调查发现，0.4kV锅炉PC 10BFD至锅炉MCC 10BJD电源馈线断路器就地跳闸的原因为：0时至1时，正是运行二值与运行四值交接班的时间，0时30分运行四值的巡检员准备进入380V配电室进行检查，正好碰上运行二值巡检员，两人同时进入380V配电室。当运行四值巡检员检查到锅炉PC 10BFD至锅炉MCC 10BJD电源馈线控制开关柜10BFD088A，检查锅炉12MCC电源馈线开关电流及电压，在操作显示装置上电流与电压的切换按扭时，误按了旁边的分闸按扭，造成了锅炉PC 10BFD至锅炉MCC 10BJD电源馈线失电（从录像中可看到，在巡检员按下按扭的同时，锅炉MCC 10BJD电源同时失去），是造成#1机组非计划停运的直接原因。经71秒后，接班巡检员将电源送上。
#12一次风机的#1润滑油泵失电，#2润滑油泵联启失败，造成了#12一次风机跳闸，锅炉发MFT，是造成#1机组非计划停运的次要原因。
#2润滑油泵联启失败的主原因是电源开关控制装置打到了“手动”位置。润滑油泵的联启，受就地电源开关控制装置上切换装置控制，当就地电源开关控制装置打到“自动”位置时，程控系统发“启动”指令后，润滑油泵就会联启；当就地电源开关控制装置打到“手动”位置时，程控系统发“启动”指令后，润滑油泵不会联启。当#1润滑油泵的电源MCC段失电后，#2润滑油泵应用保安段电源联启，而#2润滑油泵电源开关控制装置打在“手动”位置，联启失败。
3、暴露问题及整改：
（1）暴露出设备上的问题。
锅炉PC 10BFD至锅炉MCC 10BJD电源馈线控制开关柜10BFD088A内测控装置ST400中有“远方”和“就地”分别两项控制。在本测控装置上合、跳开关受盘上的“远方/就地”切换把手控制。当切换开关设为“远方”时，柜上的所有装置与“远方”开关连锁，在本柜上的装置不能合、跳开关。当切换开关设为“就地”时，连锁失去，在本柜上的装置可以合、跳开关。事发后，在停运的#2机组同类设备上进行了试验。五个开关柜中，两个开关柜不受“远方”和“就地”的限制，柜上装置可以合、跳开关；三个开关柜有“远方”连锁，切换到“远方”时，柜上装置合、跳开关不起作用。
由于#1机组在运行中，只能在1个柜上试验，试验开关柜不受“远方”和“就地”的限制，柜上装置都可以合、跳开关。通过调查安装人员及调试人员，#1机组同类型开关柜都不受“远方”和“就地”的限制，柜上装置都可以合、跳开关，#2机组的同类型开关柜，是发现了#1机组开关柜的缺陷后改进的，#1机组所有同类型开关柜都不受“远方”和“就地”的限制，没有“远方”连锁，柜上装置都可以合、跳开关。(#1机组停运后进行验证)
开关柜10BFD088A上的监测显示装置的高、宽都为9cm，在宽为9cm显示装置的下部设有6个按扭，分别是：合闸、分闸、电压、电流、确认、返回。每个按扭之间的距离不到1cm，在电压、电流的切换按扭旁边就是分闸按扭，稍微不注意就会碰到，造成锅炉PC 10BFD至锅炉MCC 10BJD电源馈线失电。
这两个装置性违章的同时存在，就为本次停机事件创建了条件。
整改措施：电气专业组织有关技术人员，对全厂同类型的开关柜进行全面检查，发现柜上的所有装置与“远方”开关不能联锁的开关柜，立即进行整改。运行中不能进行立即整改的同类开关柜挂提醒标志，防止类似事件的再次发生。停运后进行检测和整改。
（2）暴露出运行巡检人员，专业上对锅炉PC 10BFD至锅炉MCC 10BJD电源馈线控制开关柜的程序还不熟悉，操作中在思想上没有引起足够的重视，安全意识不强；暴露出电气专责人员的工作主动性不够，技术素质不够强，专业betway必威官方网站 不够。在设备安装过程中跟踪不到位。直到事件发生后，通过查图纸，做试验才发现此问题的存在，暴露出电气专业人员日常工作不到位。
进一步加强对运行、维护专业人员的专业betway必威官方网站 的培训，依据公司领导的对培训工作的指导意见，制定有效可行，适合现场需要的培训方法，使运行、维护人员的技术水平能尽快满足安全生产的需要。同时加大安全教育和安全活动的力度，提高生产人员的安全意识。运行值长、主、副值人员，在安排巡检员工作时，要着重安全注意事项及设备重点部位的巡查，确保生产现场发电设备的安全、长同期运行。
（3）运行管理上还存在不足。本次事件发生的次要原因是：#2润滑油泵电源开关控制装置打在“手动”位置，联启失败。造成了#12一次风机跳闸，锅炉发MFT。调查中发现2月11日运行与电气检修人员做过传动，电源开关控制装置在“自动”位置。而在14日的巡检过程中，并未对此开关的位置状态进行巡检，巡检制度上也未对类似开关位置进行要求，巡检管理上存在漏洞。
电气二次专业技术人员对本岗位的职责及设备的技术掌握不够，跟踪有差距，日常分析研究少，事故预想不足，主动维护意识不够，存在的隐患不能尽快的查出整改。
重新修订运行巡检管理制度的巡检内容，重点明确机组运行状态下的电气控制、保护装置的位置，进一步明确发电设备运行状态下重要部位的巡检。针对本次事件中的类似问题，电气点检及运行巡检人员，要加强对设备的点检和巡检，特别要加强对自动控制、继电保护等设备的点检和巡检，日常巡检到位，保证设备安全。
（4）事件处理、启动过程中暴露出问题。
a. 运行人员事故处理经验不足，没有保机组并网的意识。锅炉灭火后，应看锅炉能否尽快恢复，保证机组不与电网系统解列。所以要制定明确的停炉不停机的操作程序和办法，在保证机组安全的情况下，尽可能保证机组的连续运行。
b. 锅炉吹扫设备的条件不能及时满足，影响了锅炉吹扫，耽搁了点火时间。
c. 汽机盘车因程控系统存在缺陷，不能投入连续盘车，主要是设备上热控、电气职责不清，主动工作意识不够，影响了机组的尽快恢复。
d. 锅炉点火后，油枪着火不稳，除了设备的原因外，合理的配风需进一步商榷。
e. 启机过程中，因发电机励磁柜上的风机滤网不干净，发电机不能及时并网，耽误了发电机的并网时间。暴露出电气专业人员技术水平不够，工作经验不足。
f. 运行人员遇到真正事故后，在处理过程中有些慌张，暴露出运行人员经验不足，事故预想不够。需加强对所有运行人员进行模拟培训。
g. 针对以上发生的问题，已组织有关专业技术人员开始着手整改，整改方案在制定过程中。