2015年12月16日12时左右，承德小溪沟酒业有限公司发生一起锅炉爆炸事故，造成2人死亡、3人受伤，直接经济损失300余万元。

接到事故报告后，承德市政府高度重视，立即组织相关部门赶赴现场，责成双滦区政府做好家属安抚工作，并按照规定程序上报事故情况。12月17日，依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，承德市人民政府成立了由市安监局、监察局、公安局、质监局、市场监管局、总工会组成的承德小溪沟酒业有限公司 “12·16”锅炉爆炸事故调查组（简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加，对该起事故进行提级调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故责任单位及生产概况

（一）事故责任单位概况。

承德小溪沟酒业有限公司。该公司位于承德市双滦区双塔山镇厂沟门村，前身系1960年建厂的承德市小溪沟酒厂，2014年10月份，李浩、兰玉平与该公司原法人代表周广宝签订合同，以230万元的价格购买了该酒厂，成立承德小溪沟酒业有限公司，法定代表人李浩。该公司为私营有限责任公司、股份制企业，李浩占51%股份，兰玉平占49%股份。该公司营业执照（注册号130803000006145）、组织机构代码（76663246-6）、税务登记证（证号130803766632466）、全国工业产品生产许可证（QS130815017364）均在有效期内。该公司设计年生产灌装酒5吨，现有员工7人，临时雇佣人员5人。

（二）事故企业生产概况。

1.企业生产行政许可情况。2013年1月28日，该公司向河北省质量技术监督局提出食品生产许可证延续换证申请，河北省质量技术监督局组织专业人员进行现场核查、经抽样检验合格后发证，产品名称为白酒（液态），生产工艺为基酒和水经过勾调、静置、灌装到成品，证书编号为QS130815017364。

2.现场实际情况。该公司生产流程为锅炉烧水产生蒸汽，输入蒸罐，将蒸馏中已发酵成的乙醇蒸为气态，带入到冷却器，经冷却液化为液态乙醇。该公司主要生产设备有锅炉、反冲机、清洗机、生产线、过滤机、储罐等。生产工艺中涉及的锅炉，型号为LSG0.1-0.04-AII，系河北金梆子锅炉制造有限公司于2008年3月生产，产品编号03043。此锅炉系姜占中（承德市占鑫暖通设备销售有限公司法定代表人）转卖给该酒厂，并负责安装、调试、日常维保与管理，锅炉每年使用时间约为2个月。锅炉上有弹簧式安全阀一只，型号：A27W-107、开启压力0.3-0.7MPa、通径40mm，压力表（0-1.6MPa）一块。累计运行20天，约120小时，每天运行时补水3次，每天设备运转时补水靠人工观察液位计液面水位操作，一般在开启阀门放出第一次蒸汽后观察不到液位或剩40mm左右补充地下水。锅炉运行压力一般在0.3-0.4MPa，事故当天调酒师看到锅炉烧到0.4-0.5Mpa，对锅炉工进行了制止和纠正。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

2015年12月16日7时，承德小溪沟酒业有限公司厂长陈建伟安排调酒师玄吉会在酒厂组织临时工人王云、肖海财、陈志来、曹殿学、朱松来五人进行生产作业，计划蒸两锅酒和一锅渣子，8时玄吉会离开。12时左右两锅酒已蒸完，王云在锅炉房，肖海财、陈志来、曹殿学、朱松来四人正在向蒸锅中装渣子，摊酒糟，锅炉发生爆炸。事故地点为锅炉房，爆炸造成锅炉房损毁，附带隔壁房山坍塌，飞溅物撞击距事故发生地西侧20米左右民房房山，撞出2个0.3米见方破洞，锅炉炉胆体位移至锅炉安装地点东5米，炉壳坠至锅炉安装点东11米。爆炸发生时，王云正在锅炉房烧锅炉，其余四人在隔壁净房。事故造成王云当场死亡，肖海财、陈志来、曹殿学、朱松来四人受伤。

（二）事故救援情况。

事故发生后，企业工作人员12月16日12点10分左右打电话叫救护车，12时30分左右救护车赶到，四名伤者被送往解放军二六六医院抢救，伤者肖海财在抢救过程中死亡，其他3人正在治疗。

（三）事故报告情况。

12月16日13时15分，承德小溪沟酒业有限公司按规定向双滦区安监局报告了事故情况。

三、事故发生原因和性质

（一）直接原因。

锅炉工在水位低于最低安全补水位的情况下，向锅炉加冷水，导致锅炉产生大量水蒸汽，瞬时超压引起爆炸，造成人员伤亡。

（二）间接原因。

1. 承德小溪沟酒业有限公司未依法建立各项安全生产规章制度和操作规程。

2.承德小溪沟酒业有限公司安全管理意识淡薄，安全管理人员缺乏基本的设备安全管理betway必威官方网站 和技能，对于本企业员工安全管理不到位。

3.承德小溪沟酒业有限公司未按生产许可证批准的生产工艺进行生产作业。

4. 承德小溪沟酒业有限公司设备管理不到位，锅炉选型不正确，该锅炉属于常压汽水两用锅炉，不能用于承压锅炉造汽使用；缺少锅炉的操作管理制度，锅炉工未经过培训，不按锅炉额定设计参数和安全技术规定操作，锅炉超压运行常态化；锅炉压力表0-1.6MPa、安全阀整定压力0.3-0.4 Mpa，均远远大于锅炉额定运行压力值，无法起到保护作用。

5.双滦区双塔山镇政府、区市场监督管理局、区安监局隐患排查不到位，在深入企业检查过程中未及时发现承德小溪沟酒业有限公司超范围生产行为和锅炉存在事故隐患，未督促企业抓好隐患整改工作。

（三）事故性质。

这是一起因操作人员违规操作导致锅炉内压力骤然升高、锅炉爆炸而造成的一般生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关处理的责任人员。

1.陈建伟,承德小溪沟酒业有限公司厂长, 受法定代表人委托，负责酒厂生产、销售、安全等日常经营管理。违反了《安全生产法》关于安全生产管理人员职责之规定；雇用未经过培训的人员担任锅炉工，对锅炉工未按锅炉额定设计参数及安全技术规定操作的违规行为失察，对事故发生负有企业直接领导责任，涉嫌重大责任事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第一百三十五条之规定，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的责任人员。

2. 李浩,作为企业主要负责人，违反了《安全生产法》关于生产经营单位主要负责人安全生产职责之规定，对事故发生负有企业主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议罚款13.8717万元（河北省2014年度职工平均工资4.6239万元，以10倍计算核定其上年度年收入为46.239万元，年收入的30%为13.8717万元）。

3.兰玉平,承德小溪沟酒业有限公司股东，未履行投资人的安全生产职责，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议罚款6.93585万元（河北省2014年度职工平均工资4.6239万元，以5倍计算核定其上年度年收入为23.1195万元，年收入的30%为6.93585万元）。

（三）建议给予政纪处分、组织处理的责任人员。

4.齐卫东，双滦区双塔山镇安监站站长，负责全镇生产经营单位安全检查及安监站日常工作。对承德小溪沟酒业有限公司存在的安全生产隐患排查不到位，对事故发生负有监管的主要责任，依据省委、省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。

5. 刘会军, 双滦区双塔山镇副镇长，根据镇党委、镇政府要求包保厂沟村，对承德小溪沟酒业有限公司存在的超范围生产行为以及锅炉存在事故隐患督导检查不到位，对事故发生负有重要领导责任，依据省委、省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议给予行政警告处分。

6. 贾风华，双滦区市场监督管理局双塔山分局局长，负责双塔山镇生产、流通等环节的食品安全工作。对承德小溪沟酒业有限公司超范围生产、锅炉存在事故隐患排查不到位，“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全”，对事故发生负有监管直接领导责任，依据省委、省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议由监察部门进行诫勉谈话。

7.隆宇, 双滦区市场监督管理局副局长，分管双滦区食品生产、流通食品质量安全监管。对承德小溪沟酒业有限公司超范围生产行为、锅炉存在事故隐患排查不到位，“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全”，对事故发生负有监管的主要领导责任，依据省委、省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议作出深刻书面检查。

8. 陈凯军，双滦区安监局监察大队大队长，负责双滦区安全生产执法监察工作。对承德小溪沟酒业有限公司安全生产隐患督导检查不到位，对事故发生负有安全生产监管领导责任，依据省委、省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议由监察部门进行诫勉谈话。

9.赖朝华, 2009年任双滦区质量技术监督局局长，2015年机构合并任双滦区市场监督管理局局长，负责市场监督管理局全面工作。对承德小溪沟酒业有限公司存在的超范围生产行为以及锅炉存在事故隐患督导检查不到位，“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全”，对事故发生负有监管的重要领导责任，依据省委、省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议向区委、区政府作出深刻书面检查。

10. 高海军,双滦区双塔山镇政府镇长，负责双塔山镇全面工作。对承德小溪沟酒业有限公司存在的超范围生产行为以及锅炉存在事故隐患督导检查不到位，对事故发生负有重要领导责任，依据省委、省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议向区委、区政府作出深刻书面检查。

11. 赵刚,双滦区双塔山镇党委书记，负责双塔山镇党委全面工作。对承德小溪沟酒业有限公司存在的超范围生产行为以及锅炉存在事故隐患督导检查不到位，对事故发生负有重要领导责任，依据省委、省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议向区委、区政府作出深刻书面检查。

12.徐福杰，双滦区安监局局长，负责安监局全面工作。对承德小溪沟酒业有限公司存在的安全生产隐患督导检查不到位，对事故发生负有重要领导责任，依据省委、省政府《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议向区委、区政府作出深刻书面检查。

（四）对事故责任单位的处理建议。

1.承德小溪沟酒业有限公司企业主体责任落实不到位，违规使用常压汽水两用锅炉做为造汽设备，雇用未经过培训的人员担任锅炉工，锅炉工在操作时未按锅炉额定设计参数及安全技术要求使用，导致锅炉超压运行常态化，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第109条第一项之规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处49万元罚款。

2.承德市占鑫暖通设备销售有限公司，超范围经营，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国企业法人登记管理条例施行细则》第63条第4项之规定，建议由承德市市场监督管理局对其处3万元罚款，并报承德市政府备案。

（五）建议责成双塔山镇党委、政府、双滦区市场监督管理局、安监局向双滦区委、区政府作出深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

1. 承德小溪沟酒业有限公司要严格落实企业安全生产责任制。企业主要负责人必须牢固树立安全生产意识，履行安全生产第一责任人责任，严格落实《安全生产法》及其他法律法规、政策规定，健全锅炉使用的管理制度、责任制度、操作规程，并严格执行。

2. 承德小溪沟酒业有限公司要强化设备管理:合理选择锅炉型号，配备合格的仪表、安全保护装置，定期检测、检验，做到设备完好，保护装置动作可靠;明确企业设备管理人员，并保证管理人员具备相应的管理betway必威官方网站 和技术能力;切实加强对锅炉操作现场安全、技术管理工作,严格按设备技术参数使用锅炉。

3.承德小溪沟酒业有限公司要加强安全教育培训，严格执行全员安全培训制度，建立健全各类培训档案,强化各类事故警示教育，提高操作人员技能，减少事故发生。

4.双滦区双塔山镇党委、镇政府要进一步强化安全生产责任意识，严格落实属地监管责任，督促企业加大隐患排查力度，并及时将隐患治理到位。

5.双滦区市场监督管理局、区安监局要进一步强化监管责任，监督企业落实安全生产主体责任，将隐患排查治理各项措施落到实处。

6.双滦区委、区政府要认真吸取事故教训，举一反三，进一步加大安全生产工作力度，清理各必威体育官方网站 领域安全生产监管的盲区和死角，及时消除各类事故隐患，确保安全生产形势稳定。