2013年7月3日17时30分左右，安徽华泰林浆纸有限公司热力公司碱回收车间臭气水封槽和重污冷凝水槽发生闪爆，造成3人死亡，直接经济损失312.10万元。

事故发生后, 市委、市政府高度重视，虞爱华、魏晓明、陶方启、万士其、范先汉等领导同志先后作出重要指示，要求全力组织抢救伤员，妥善处理善后事宜，并迅速组成事故调查组，查明事故原因，严肃追究责任，严防类似事故再次发生。

根据市委、市政府领导同志的重要指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经市政府批准，7月3日晚，成立了由市安全监管局局长任组长，市纪委、市监察局、市安监局、市公安局、市人社局、市总工会、市环保局、市质监局、迎江区政府、迎江区安监局等有关人员参加的安徽华泰林浆纸有限公司“7.3”较大闪爆事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请了市特种设备、化工等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”（事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过）和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

1、企业概况

安徽华泰林浆纸有限公司位于安庆市迎江区临港工业园，2007年10月正式成立，是山东华泰纸业股份有限公司和安庆发展投资（集团）有限公司共同投资成立的，注册资本金13亿元，其中，山东华泰纸业股份有限公司占85%的股份，安庆发展投资（集团）有限公司占15%的股份。法定代表人：朱万亮，公司类型：股份公司，注册资金13亿元，持有工商营业执照〈号码：340800000004504（1-1）〉，现有职工800人。公司主导筹建由国家发改委正式批复的长江中下游地区唯一一个针叶林浆纸一体化项目，该项目列入《全国林纸一体化工程建设“十五”及2010年专项规划》及安徽省和安庆市“十一五”发展规划，是安徽省“861”行动计划及省政府直接调度的20个重大工程之一。项目总投资130亿元，分三期建设，形成年产纸浆70万吨、机制纸100万吨。其中，一期总投资31亿元，占地约1182亩，建设年产30万吨漂白硫酸盐针叶浆厂及其配套热电、碱回收、水处理工程，2012年6月22日开始试生产，2013年7月3日停产。

2、碱回收车间有关情况

安徽华泰林浆纸有限公司碱回收车间主要是处理造纸过程产生的废水。废水通过多效蒸发装置（六效蒸发）提浓后，流入重污冷凝水槽（一个高浓度的污水收集罐）。造纸过程产生臭气要通过管道输送到焚烧炉焚烧，为防止臭气焚烧时回火，臭气水封槽要加入一定量的水，形成水封。臭气水封槽，主要是收集来自真空收集槽、重污冷凝水槽、黑液槽和制浆车间的四股臭气（主要组分是硫化氢、甲硫醇、甲硫醚、二甲硫醚），均为易燃易爆气体，爆炸极限4.3-46%（体积比）。该水封槽一侧设有液位计，底部有一根DN25的管线，主要作用是定期排放水封槽的水，防止水封槽内有机物浓度过高。

臭气水封槽，安放在重污冷凝水槽顶部。重污冷凝水槽气相（气体）通过一根DN150的管线，与臭气水封槽相连通。臭气水封槽DN25的排水线直接接到DN150的气相线，流入重污冷凝水槽。（见附件1：事发现场装置工艺流程图）

3、事故前工况

碱回收车间废水处理装置正常运行，臭气水封槽液位计损坏，DN25的排水管堵塞，重污冷凝水槽液位在25%-35%之间波动。

二、事故发生经过、事故救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2013年4月26日，在当时生产装置停车的情况下，碱回收车间主任田家旺对臭气水封槽液位计损坏、DN25的排水管堵塞，需要维修更换进行了工作安排。因维修人员未按时完成任务，6月30日，田家旺再次安排并要求在臭气水封槽底部做平台或简易护栏，限期在7月6日完成。

7月3日17时30分左右，当班维修工张华平、丁德勇、郑志强等3人<均未取得特种作业操作资格证（焊工）>在未办理动火作业证的情况下,在碱回收蒸发车间的臭气水封槽与重污冷凝水槽区域动火作业时，泄漏出的臭气中的易燃易爆气体与空气混合形成爆炸性气体，遇明火发生第一次闪爆，闪爆点是臭气水封槽与重污冷凝水槽气相线，冲击波将臭气水封槽从重污冷凝水槽顶部掀下，气相线撕裂断，重污冷凝水槽顶局部撕裂。气相线撕断和重污冷凝水槽顶撕裂后，空气进入重污冷凝水槽与槽内气体混合，形成爆炸性气体，受闪爆的火源引发，重污冷凝水槽内发生第二次更大能量的闪爆，导致重污冷凝水槽顶全部撕开，底部更大的向上抬举变形。爆炸冲击波将在臭气水封槽与重污冷凝水槽区域动火作业人员张华平、丁德勇、郑志强等3人抛出距重污冷凝水槽约30米外地面上致其死亡。

（二）事故救援情况

7月3日17时30分左右，当安徽华泰林浆纸有限公司有关人员听到2声爆炸声后前去现场察看，该公司纪安部部长刘召成立即向“120、110、119”打电话求救，安庆消防、公安、安监、环保等部门主要负责人和相关人员第一时间赶赴事故现场施救和处置。

事故发生后，市委副书记陶方启、市政府副市长范先汉等领导第一时间赶到现场，迅即安排抢险处置：一是由市环保局、消防支队及安徽华泰林浆纸有限公司组成现场清理组，冷却关停设备，清除隐患，防止次生事故发生；二是由迎江区政府、市经济技术开发区管委会及公安部门成立善后处置组，处理善后事宜；三是由市安监局牵头成立事故调查组，迅速查明事故原因；四是市政府下发紧急明传电报，要求各县（市）区立即对工业生产企业开展拉网式排查，消除安全隐患，坚决杜绝各类事故发生；五是市安监局安排迎江区安监局派人值守督办安徽华泰林浆纸有限公司生产车间有序停车，防止次生事故发生。至7月4日12时，该公司厂区内各车间机械设备全部停止运行。

（三）善后处理情况

迎江区党委政府、市经济技术开发区管委会及遇难者户籍所在地龙狮桥乡、老峰镇党委政府高度重视此事故，认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚和赔偿等工作，共成立3个包保安抚工作组，对3名遇难者家属实行包保帮扶，做了大量艰苦细致的工作。7月14日、15日，3名遇难者家属先后与安徽华泰林浆纸有限公司签订了赔偿协议。3名遇难者遗体分别于7月18日（张华平、郑志强）和7月19日（丁德勇）全部火化。

三、事故发生原因

（一）直接原因

通过现场勘察并结合碱回收车间蒸发工段工艺流程及槽内易燃易爆气体组分和专家组分析意见（附件2），事故调查组认为，导致事故发生的直接原因是：事发时维修人员在臭气水封槽与重污冷凝水槽区域动火作业，易燃易爆气体遇明火后，造成臭气水封槽和重污冷凝水槽先后发生两次闪爆。

（二）主要原因

1、安全生产主体责任落实不到位

国家安全生产有关法律法规规定，生产经营单位应建立健全安全生产责任制，落实企业安全生产主体责任，对本企业安全生产工作负责。但此次事故中暴露出安徽华泰林浆纸有限公司管理层以及各职能部门不重视安全生产工作，未建立健全安全生产管理制度和岗位安全操作规程，未建立专门安全生产管理机构和配置安全生产管理人员，对公司安全生产责任制未做到层层落实。

2、安全管理制度执行不到位

安徽华泰林浆纸有限公司本应严格执行国家相关法律规定，建立一整套安全生产管理制度并认真贯彻落实。在此次事故调查中发现，该公司虽然制定了一些安全管理制度，但在日常安全管理工作中，从部门到车间的各层管理人员均没有对相应制度执行情况进行检查落实。企业生产现场管理混乱，违章指挥、违章作业现象普遍，对危险区域维修工作未严格履行临时用电、登高作业、动火作业等审批手续，致使安全管理制度执行失控。

3、安全教育和培训不到位

安徽华泰林浆纸有限公司未执行国家有关安全生产培训规定，企业法定代表人和安全生产管理人员未参加安全生产和职业卫生betway必威官方网站 培训。企业未对全体员工开展“三级”安全生产教育，对从事特种作业（焊工）人员持证上岗管理不严，对从事危险区域动火作业的维修工人未进行安全生产技术交底，工人只“凭经验”无证违规操作，缺乏安全基本常识和自我保护意识。

（三）间接原因

1、2013年5月12日，该公司造纸车间完成工段切纸边旋风分离器发生纸边堵塞管道故障，造成1名维修工人死亡。安徽华泰林浆纸有限公司未认真吸取和总结“5.12”生产安全责任事故教训，对公司各生产车间存在的安全隐患排查不到位、对提出的隐患整改措施和建议未落实。

2、迎江区人民政府对政府有关部门履行安全生产属地监督管理不力；安庆临港经济开发区管委会对企业落实安全生产责任督促检查不力；迎江区安全生产监督管理局对企业落实“5.12”安全生产责任事故报告提出的整改措施督促落实不力。

四、事故性质

经调查认定，安徽华泰林浆纸有限公司“7·3” 较大闪爆事故是一起企业安全生产主体责任不落实，安全管理规章制度不健全，现场管理不到位，岗位操作规程未向员工技术交底，违章指挥、违章作业而造成的生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理意见

（一）建议依法追究刑事责任人员

田家旺：安徽华泰林浆纸有限公司碱回收车间主任。在

6月30日再次安排并要求在臭气水封槽底部做平台或简易护栏时（限期在7月6日完成），未同时交待安全注意事项及采取安全防范措施，构成事实上违章指挥，并导致3人死亡的严重后果，对事故发生负有直接责任，其行为已涉嫌犯罪。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条：“事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或复印件移交司法机关处理。”的规定，调查组在二〇一三年七月六日形成会议纪要，决定将田家旺移交给司法机关处理，并于二〇一三年七月七日依法移送安庆市公安局立案侦查。

（二）建议免予追究责任人员　　1、张华平：安徽华泰林浆纸有限公司碱回收车间维修工。在未取得特种作业操作资格证（焊工）的情况下，违规操作，造成事故发生，对此次事故的发生负主要责任。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。　　2、郑志强、丁德勇：安徽华泰林浆纸有限公司碱回收车间维修工。在未取得特种作业操作资格证（焊工）的情况下，违规辅助操作，对此次事故的发生负次要责任。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

（三）建议给予行政处罚的人员

1、刘召成：安徽华泰林浆纸有限公司纪安部部长，未严格履行安全管理职责，对事故发生负有管理责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议撤销其纪安部部长职务，并对其处以2012年其本人年收入40%的罚款。

2、王新力：安徽华泰林浆纸有限公司热力公司经理，未严格履行安全管理职责，对热力公司安全管理混乱负有直接管理责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议撤销其热力公司经理职务，并对其处以2012年其本人年收入40%的罚款。

3、刘华：安徽华泰林浆纸有限公司热力公司副总经理，未认真履行职责，对公司安全生产工作监管不力，对事故发生负管理责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议撤销其热力公司副总经理职务，并对其处以2012年其本人年收入40%的罚款。

4、孙长德：安徽华泰林浆纸有限公司公司总经理，未履行企业安全生产管理第一责任人职责，对公司安全管理混乱负直接领导责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议撤销其公司总经理职务，并对其处以2012年其本人年收入40%的罚款。

5、朱万亮：安徽华泰林浆纸有限公司公司董事长兼法人代表，负主要领导责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款。

（四）建议给予行政处分人员

1、焦贤玉：安庆临港经济开发区管委会副主任，对企业落实安全生产责任督促检查不力，对此次事故负有领导责任，根据监察部、国家安全监管总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予行政警告处分。

2、施立权：迎江区安全生产监督管理局局长，对企业落实安全生产责任督促检查不力，对事故负有监管责任，根据监察部、国家安全监管总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予行政警告处分。

（五）建议给予行政处罚的单位

安徽华泰林浆纸有限公司：未建立健全安全管理制度，未严格执行安全操作规程，安全防范措施不落实，应承担此次事故的主体责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款之规定，建议对安徽华泰林浆纸有限公司处以罚款49.9万元。

（六）建议给予行政处理的单位

迎江区政府：组织开展“打非治违”不深入，对重点工程建设中的安全生产工作监管不力，对事故发生负有管理责任，责成其向安庆市人民政府做出深刻的书面检查。

六、事故防范措施建议

（一）安徽华泰林浆纸有限公司要以“5.12”事故和“7.3”较大闪爆事故为教训，切实落实企业安全生产主体责任，建立并完善安全管理组织机构和人员配置，有效落实各项安全生产责任制，加强生产现场安全管理力度，坚决防止各类生产事故的发生。责令安徽华泰林浆纸有限公司立即停产整改，对已建成投产的一期项目要认真开展建设项目安全生产和职业卫生现状评价工作，经验收合格后方可恢复生产。对新建、改建、扩建项目要严格执行建设项目安全生产和职业卫生“三同时”工作，未经相关部门验收合格不得恢复生产。

（二）安徽华泰林浆纸有限公司要强化全员安全培训和教育。主要负责人和安全生产管理人员必须进行安全生产和职业卫生培训教育，需取得安全生产和职业卫生管理岗位资格证书；特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，需取得特种作业操作资格证书；加强对新职工的安全教育、专业培训和考核，新职工必须经过严格的三级安全教育和专业培训，并经考试合格后方可上岗。对转岗、复工人员应参照新职工的办法进行培训和考试。

（三）各地各部门要认真持久彻底地排查和治理安全隐患，加强对重大危险源的监控和危险品的管理，危险区域作业必须严格执行有关操作规程，加强现场安全管理，对生产场所和设施、设备要落实好防护措施，设置安全警示标志。坚决治理和纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象；各生产经营单位严格执行动火作业、登高作业、临时用电三级审批制度。

（四）迎江区政府要落实安全生产“属地管理”原则，定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题，坚决打击企业的非法违法建设生产经营行为，要组织开展经常性的安全检查督查，尤其要组织好当前国务院部署开展的安全生产大检查，确保安全生产工作取得实效。

安徽华泰林浆纸有限公司“7.3”较大闪爆事故调查组

2013年7月3日17时30分左右，安徽华泰林浆纸有限公司热力公司碱回收车间臭气水封槽和重污冷凝水槽发生闪爆，造成3人死亡，直接经济损失312.10万元。

事故发生后, 市委、市政府高度重视，虞爱华、魏晓明、陶方启、万士其、范先汉等领导同志先后作出重要指示，要求全力组织抢救伤员，妥善处理善后事宜，并迅速组成事故调查组，查明事故原因，严肃追究责任，严防类似事故再次发生。

根据市委、市政府领导同志的重要指示要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经市政府批准，7月3日晚，成立了由市安全监管局局长任组长，市纪委、市监察局、市安监局、市公安局、市人社局、市总工会、市环保局、市质监局、迎江区政府、迎江区安监局等有关人员参加的安徽华泰林浆纸有限公司“7.3”较大闪爆事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请了市特种设备、化工等方面的专家组成专家组，全程参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”（事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过）和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

1、企业概况

安徽华泰林浆纸有限公司位于安庆市迎江区临港工业园，2007年10月正式成立，是山东华泰纸业股份有限公司和安庆发展投资（集团）有限公司共同投资成立的，注册资本金13亿元，其中，山东华泰纸业股份有限公司占85%的股份，安庆发展投资（集团）有限公司占15%的股份。法定代表人：朱万亮，公司类型：股份公司，注册资金13亿元，持有工商营业执照〈号码：340800000004504（1-1）〉，现有职工800人。公司主导筹建由国家发改委正式批复的长江中下游地区唯一一个针叶林浆纸一体化项目，该项目列入《全国林纸一体化工程建设“十五”及2010年专项规划》及安徽省和安庆市“十一五”发展规划，是安徽省“861”行动计划及省政府直接调度的20个重大工程之一。项目总投资130亿元，分三期建设，形成年产纸浆70万吨、机制纸100万吨。其中，一期总投资31亿元，占地约1182亩，建设年产30万吨漂白硫酸盐针叶浆厂及其配套热电、碱回收、水处理工程，2012年6月22日开始试生产，2013年7月3日停产。

2、碱回收车间有关情况

安徽华泰林浆纸有限公司碱回收车间主要是处理造纸过程产生的废水。废水通过多效蒸发装置（六效蒸发）提浓后，流入重污冷凝水槽（一个高浓度的污水收集罐）。造纸过程产生臭气要通过管道输送到焚烧炉焚烧，为防止臭气焚烧时回火，臭气水封槽要加入一定量的水，形成水封。臭气水封槽，主要是收集来自真空收集槽、重污冷凝水槽、黑液槽和制浆车间的四股臭气（主要组分是硫化氢、甲硫醇、甲硫醚、二甲硫醚），均为易燃易爆气体，爆炸极限4.3-46%（体积比）。该水封槽一侧设有液位计，底部有一根DN25的管线，主要作用是定期排放水封槽的水，防止水封槽内有机物浓度过高。

臭气水封槽，安放在重污冷凝水槽顶部。重污冷凝水槽气相（气体）通过一根DN150的管线，与臭气水封槽相连通。臭气水封槽DN25的排水线直接接到DN150的气相线，流入重污冷凝水槽。（见附件1：事发现场装置工艺流程图）

3、事故前工况

碱回收车间废水处理装置正常运行，臭气水封槽液位计损坏，DN25的排水管堵塞，重污冷凝水槽液位在25%-35%之间波动。

二、事故发生经过、事故救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2013年4月26日，在当时生产装置停车的情况下，碱回收车间主任田家旺对臭气水封槽液位计损坏、DN25的排水管堵塞，需要维修更换进行了工作安排。因维修人员未按时完成任务，6月30日，田家旺再次安排并要求在臭气水封槽底部做平台或简易护栏，限期在7月6日完成。

7月3日17时30分左右，当班维修工张华平、丁德勇、郑志强等3人<均未取得特种作业操作资格证（焊工）>在未办理动火作业证的情况下,在碱回收蒸发车间的臭气水封槽与重污冷凝水槽区域动火作业时，泄漏出的臭气中的易燃易爆气体与空气混合形成爆炸性气体，遇明火发生第一次闪爆，闪爆点是臭气水封槽与重污冷凝水槽气相线，冲击波将臭气水封槽从重污冷凝水槽顶部掀下，气相线撕裂断，重污冷凝水槽顶局部撕裂。气相线撕断和重污冷凝水槽顶撕裂后，空气进入重污冷凝水槽与槽内气体混合，形成爆炸性气体，受闪爆的火源引发，重污冷凝水槽内发生第二次更大能量的闪爆，导致重污冷凝水槽顶全部撕开，底部更大的向上抬举变形。爆炸冲击波将在臭气水封槽与重污冷凝水槽区域动火作业人员张华平、丁德勇、郑志强等3人抛出距重污冷凝水槽约30米外地面上致其死亡。

（二）事故救援情况

7月3日17时30分左右，当安徽华泰林浆纸有限公司有关人员听到2声爆炸声后前去现场察看，该公司纪安部部长刘召成立即向“120、110、119”打电话求救，安庆消防、公安、安监、环保等部门主要负责人和相关人员第一时间赶赴事故现场施救和处置。

事故发生后，市委副书记陶方启、市政府副市长范先汉等领导第一时间赶到现场，迅即安排抢险处置：一是由市环保局、消防支队及安徽华泰林浆纸有限公司组成现场清理组，冷却关停设备，清除隐患，防止次生事故发生；二是由迎江区政府、市经济技术开发区管委会及公安部门成立善后处置组，处理善后事宜；三是由市安监局牵头成立事故调查组，迅速查明事故原因；四是市政府下发紧急明传电报，要求各县（市）区立即对工业生产企业开展拉网式排查，消除安全隐患，坚决杜绝各类事故发生；五是市安监局安排迎江区安监局派人值守督办安徽华泰林浆纸有限公司生产车间有序停车，防止次生事故发生。至7月4日12时，该公司厂区内各车间机械设备全部停止运行。

（三）善后处理情况

迎江区党委政府、市经济技术开发区管委会及遇难者户籍所在地龙狮桥乡、老峰镇党委政府高度重视此事故，认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚和赔偿等工作，共成立3个包保安抚工作组，对3名遇难者家属实行包保帮扶，做了大量艰苦细致的工作。7月14日、15日，3名遇难者家属先后与安徽华泰林浆纸有限公司签订了赔偿协议。3名遇难者遗体分别于7月18日（张华平、郑志强）和7月19日（丁德勇）全部火化。

三、事故发生原因

（一）直接原因

通过现场勘察并结合碱回收车间蒸发工段工艺流程及槽内易燃易爆气体组分和专家组分析意见（附件2），事故调查组认为，导致事故发生的直接原因是：事发时维修人员在臭气水封槽与重污冷凝水槽区域动火作业，易燃易爆气体遇明火后，造成臭气水封槽和重污冷凝水槽先后发生两次闪爆。

（二）主要原因

1、安全生产主体责任落实不到位

国家安全生产有关法律法规规定，生产经营单位应建立健全安全生产责任制，落实企业安全生产主体责任，对本企业安全生产工作负责。但此次事故中暴露出安徽华泰林浆纸有限公司管理层以及各职能部门不重视安全生产工作，未建立健全安全生产管理制度和岗位安全操作规程，未建立专门安全生产管理机构和配置安全生产管理人员，对公司安全生产责任制未做到层层落实。

2、安全管理制度执行不到位

安徽华泰林浆纸有限公司本应严格执行国家相关法律规定，建立一整套安全生产管理制度并认真贯彻落实。在此次事故调查中发现，该公司虽然制定了一些安全管理制度，但在日常安全管理工作中，从部门到车间的各层管理人员均没有对相应制度执行情况进行检查落实。企业生产现场管理混乱，违章指挥、违章作业现象普遍，对危险区域维修工作未严格履行临时用电、登高作业、动火作业等审批手续，致使安全管理制度执行失控。

3、安全教育和培训不到位

安徽华泰林浆纸有限公司未执行国家有关安全生产培训规定，企业法定代表人和安全生产管理人员未参加安全生产和职业卫生betway必威官方网站 培训。企业未对全体员工开展“三级”安全生产教育，对从事特种作业（焊工）人员持证上岗管理不严，对从事危险区域动火作业的维修工人未进行安全生产技术交底，工人只“凭经验”无证违规操作，缺乏安全基本常识和自我保护意识。

（三）间接原因

1、2013年5月12日，该公司造纸车间完成工段切纸边旋风分离器发生纸边堵塞管道故障，造成1名维修工人死亡。安徽华泰林浆纸有限公司未认真吸取和总结“5.12”生产安全责任事故教训，对公司各生产车间存在的安全隐患排查不到位、对提出的隐患整改措施和建议未落实。

2、迎江区人民政府对政府有关部门履行安全生产属地监督管理不力；安庆临港经济开发区管委会对企业落实安全生产责任督促检查不力；迎江区安全生产监督管理局对企业落实“5.12”安全生产责任事故报告提出的整改措施督促落实不力。

四、事故性质

经调查认定，安徽华泰林浆纸有限公司“7·3” 较大闪爆事故是一起企业安全生产主体责任不落实，安全管理规章制度不健全，现场管理不到位，岗位操作规程未向员工技术交底，违章指挥、违章作业而造成的生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理意见

（一）建议依法追究刑事责任人员

田家旺：安徽华泰林浆纸有限公司碱回收车间主任。在

6月30日再次安排并要求在臭气水封槽底部做平台或简易护栏时（限期在7月6日完成），未同时交待安全注意事项及采取安全防范措施，构成事实上违章指挥，并导致3人死亡的严重后果，对事故发生负有直接责任，其行为已涉嫌犯罪。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条：“事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或复印件移交司法机关处理。”的规定，调查组在二〇一三年七月六日形成会议纪要，决定将田家旺移交给司法机关处理，并于二〇一三年七月七日依法移送安庆市公安局立案侦查。

（二）建议免予追究责任人员　　1、张华平：安徽华泰林浆纸有限公司碱回收车间维修工。在未取得特种作业操作资格证（焊工）的情况下，违规操作，造成事故发生，对此次事故的发生负主要责任。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。　　2、郑志强、丁德勇：安徽华泰林浆纸有限公司碱回收车间维修工。在未取得特种作业操作资格证（焊工）的情况下，违规辅助操作，对此次事故的发生负次要责任。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

（三）建议给予行政处罚的人员

1、刘召成：安徽华泰林浆纸有限公司纪安部部长，未严格履行安全管理职责，对事故发生负有管理责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议撤销其纪安部部长职务，并对其处以2012年其本人年收入40%的罚款。

2、王新力：安徽华泰林浆纸有限公司热力公司经理，未严格履行安全管理职责，对热力公司安全管理混乱负有直接管理责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议撤销其热力公司经理职务，并对其处以2012年其本人年收入40%的罚款。

3、刘华：安徽华泰林浆纸有限公司热力公司副总经理，未认真履行职责，对公司安全生产工作监管不力，对事故发生负管理责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议撤销其热力公司副总经理职务，并对其处以2012年其本人年收入40%的罚款。

4、孙长德：安徽华泰林浆纸有限公司公司总经理，未履行企业安全生产管理第一责任人职责，对公司安全管理混乱负直接领导责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议撤销其公司总经理职务，并对其处以2012年其本人年收入40%的罚款。

5、朱万亮：安徽华泰林浆纸有限公司公司董事长兼法人代表，负主要领导责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二款之规定，建议对其处以2012年其本人年收入40%的罚款。

（四）建议给予行政处分人员

1、焦贤玉：安庆临港经济开发区管委会副主任，对企业落实安全生产责任督促检查不力，对此次事故负有领导责任，根据监察部、国家安全监管总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予行政警告处分。

2、施立权：迎江区安全生产监督管理局局长，对企业落实安全生产责任督促检查不力，对事故负有监管责任，根据监察部、国家安全监管总局《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予行政警告处分。

（五）建议给予行政处罚的单位

安徽华泰林浆纸有限公司：未建立健全安全管理制度，未严格执行安全操作规程，安全防范措施不落实，应承担此次事故的主体责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二款之规定，建议对安徽华泰林浆纸有限公司处以罚款49.9万元。

（六）建议给予行政处理的单位

迎江区政府：组织开展“打非治违”不深入，对重点工程建设中的安全生产工作监管不力，对事故发生负有管理责任，责成其向安庆市人民政府做出深刻的书面检查。

六、事故防范措施建议

（一）安徽华泰林浆纸有限公司要以“5.12”事故和“7.3”较大闪爆事故为教训，切实落实企业安全生产主体责任，建立并完善安全管理组织机构和人员配置，有效落实各项安全生产责任制，加强生产现场安全管理力度，坚决防止各类生产事故的发生。责令安徽华泰林浆纸有限公司立即停产整改，对已建成投产的一期项目要认真开展建设项目安全生产和职业卫生现状评价工作，经验收合格后方可恢复生产。对新建、改建、扩建项目要严格执行建设项目安全生产和职业卫生“三同时”工作，未经相关部门验收合格不得恢复生产。

（二）安徽华泰林浆纸有限公司要强化全员安全培训和教育。主要负责人和安全生产管理人员必须进行安全生产和职业卫生培训教育，需取得安全生产和职业卫生管理岗位资格证书；特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，需取得特种作业操作资格证书；加强对新职工的安全教育、专业培训和考核，新职工必须经过严格的三级安全教育和专业培训，并经考试合格后方可上岗。对转岗、复工人员应参照新职工的办法进行培训和考试。

（三）各地各部门要认真持久彻底地排查和治理安全隐患，加强对重大危险源的监控和危险品的管理，危险区域作业必须严格执行有关操作规程，加强现场安全管理，对生产场所和设施、设备要落实好防护措施，设置安全警示标志。坚决治理和纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象；各生产经营单位严格执行动火作业、登高作业、临时用电三级审批制度。

（四）迎江区政府要落实安全生产“属地管理”原则，定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题，坚决打击企业的非法违法建设生产经营行为，要组织开展经常性的安全检查督查，尤其要组织好当前国务院部署开展的安全生产大检查，确保安全生产工作取得实效。