2017年6月14日2时左右，兴隆县兆龙食品有限公司锅炉发生爆炸，造成1人死亡，直接经济损失约人民币120万元。

事故发生后，兴隆县人民政府高度重视，2017年6月14日，依据国务院《安全生产事故报告和调查处理条例》（第493号令）和《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，成立了由县政府办分管副主任为组长，县安监局、县市场监管局、县公安局、县工信局、县纪检委、县工会、县人社局、大杖子镇政府等部门为成员的兴隆县兆龙食品有限公司锅炉爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），依法对该起事故进行调查，并邀请县人民检察院全程参与事故调查。

事故调查组依照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员死亡和经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故责任单位及生产概况

（一）事故责任单位概况

兴隆县兆龙食品有限公司注册地址为兴隆县大杖子镇柳河口村，公司成立于2012年11月，注册资本100万元，占地面积4000平方米，建筑面积2000平方米，现有企业员工23人，已取得法人营业执照，法定代表人周新春，注册号为130822000009605。取得全国工业产品生产许可证，发证机关为河北省食品药品监督管理局，发证日期：2015年9月25日，证书编号为：QS130817010024，有效期至2018年10月31日，企业备案特种设备安全管理人员资格证，周华宾，档案编号：A201508050197，有效日期至2019年8月4日。特种设备操作人员资格证，赵春华，档案编号：G201506010023，有效日期至2019年5月31日。

（二）生产概况

兴隆县兆龙食品有限公司主要生产果丹皮系列产品。生产工艺：原材料山楂经人工选果后进行清洗，果选干净后，通过锅炉蒸汽加热煮果并配料，打浆搅拌添加白糖和食品添加剂，山楂打成山楂浆存入罐中，用刮片机把山楂浆刮在玻璃片上，放入烤房烘烤，待烤熟后起下山楂片，推入晾晒间凉放、裁切、包装销售。事故地点及设备概况：锅炉房位于该公司西侧，距厂区南门78米左右，距东侧白糖库5米，向南距杂品库11米，锅炉房西侧为山坡（该公司边界）。锅炉房面积104平方米，锅炉为南（前部）北（后部）坐落，炉门位于该锅炉前部。发生事故的锅炉由河南省热丰锅炉有限公司2012年6月20日制造，型号为：DZH2-1.25-AⅡ，固定式承压手烧蒸汽锅炉。2012年8月8日由锅炉生产厂家进行安装，并经过了安装监检，2012年9月5日办理了特种设备使用登记证，编号:锅冀XLJ0367。该锅炉发生事故时在检验有效期内运行（内部检验有效期至2018年8月1日，外部检验有效期至2017年10月8日）。

（三）事故锅炉技术分析情况

安全附件：安全阀2只，校验有效期至2017年7月12日，事故发生后经校验复核动作可靠。压力表2块，检定有效期至2017年5月17日，2块压力表全部超过检定有效期28天。锅筒撕裂位置厚度检测：距锅筒撕裂处边缘20mm处两侧测量计20处，数值（单位：mm）分别为：8.2、9.1、8.1、8.5、6.4、7.3、8.5、7.6、7.4、9.0、7.4、9.0、8.2、9.1、8.1、8.5、6.4、7.3、8.5、8.3、8.1、7.0，断裂刃口锋利，距锅炉撕裂处边缘100mm处两侧测量计20点，数值（单位：mm）分别为：10.3、10.9、10.8、10.6、10.2、10.0、8.4、8.1、9.2、10.1。锅筒顶部测量数值为12.2mm、12.3mm，查阅锅炉出厂质量证明书，锅筒设计厚度为12mm。撕裂口两侧长度：2.34m、2.44m；鱼口撕裂长度左侧350mm、右侧400mm，锅筒过热垂直高度700mm（锅筒设计直径1200mm），过热面积约5.5m2。由此可知，锅炉筒板经过高温后发生塑性变形过程，筒板材料明显减薄，材料强度下降，出现塑性大面积撕裂。表明锅炉已经经过严重缺水和干烧过程。

现场观察：锅炉过热面筒体材料呈青蓝色，证明材料过热面已经受了高温，有过超温现象产生；撕裂处刃口锐利，断面呈韧性断裂。锅筒注水口附近，有新生成的注水痕迹且有湿痕，湿痕直径50mm左右，说明有过注水操作。

二、事故发生经过、救援及上报情况

（一）事故发生经过

兴隆县兆龙食品有限公司原司炉工赵春华在2017年4月底因高血压辞职，由于该公司生产不连续，赵春华辞职后，经理周新春自己烧锅炉，5月20日周新春雇用侯树林临时过来在自己没空的时候替烧锅炉。2017年6月13日17时左右，侯树林在对锅炉压炉后回职工宿舍休息。6月14日2时左右，侯树林到锅炉房向锅炉内注水，引起锅炉瞬时爆炸。

（二）事故救援情况

2017年6月14日凌晨2点左右，兴隆县兆龙食品有限公司经理周新春在听到砰的一声响后赶紧起床，开门后看到厂区西侧（锅炉房处）有火光，拿着手电赶往事故现场。到达现场后看到锅炉房内外有火，锅炉房顶被掀开，东侧墙倒塌。然后发现侯树林距离锅炉房东侧大约3米左右头东脚西躺在地上，双腿被铁门压住，铁门上有两三块空心砖。周新春喊了几声侯树林，没有听到回应，只是看到喘着粗气。见到此情况，周新春拨打了“120”电话，然后将压在门上的空心砖搬走。因为1人无法移动铁门，周新春就给厂子工人许宝良打电话。许宝良大概在10分钟后和承德县人民医院120救护车同时到达了事故现场。急救人员对侯树林进行了简单的救治，然后将侯树林送往承德县人民医院进行抢救。周新春安排许宝良跟随。120救护车走后，周新春赶紧到锅炉房将内外明火泼灭。灭火后周新春打电话向县安监局和镇政府上报事故情况，然后召集家里人维护现场。30分钟后镇政府和派出所人员也已赶到事故现场，对现场进行了封锁和保护。4:00左右侯树林在承德县人民医院经抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

2017年6月14日2:40分左右，兴隆县兆龙食品有限公司经理周新春向大杖子镇政府值班室和县安监局值班室上报事故。县安监局2:45分向市安监局值班室上报事故并同时在网上进行上报。

三、事故发生原因及性质

（一）直接原因

兴隆县兆龙食品有限公司临时雇用未经过专业技术培训、缺乏应有的操作常识及异常情况的处置能力人员侯树林操作特种设备，侯树林在未查明锅炉压炉后的实际状态，锅炉压炉后实际已发生自燃，造成锅炉严重缺水和无水干烧，侯树林违章操作，向锅炉内注水，造成瞬时气化，锅炉内压力急剧升高，超过锅炉材料强度，引起锅炉瞬时爆炸。

（二）间接原因

1.兴隆县兆龙食品有限公司违规擅自雇用的临时人员侯树林，未经过专业机构培训取得锅炉特种设备专业资格证书，且年龄过大（65岁），缺乏应有的操作常识及异常情况的应急处置能力，身体及技能与所从事的锅炉操作工作完全不相适应 。

2.兴隆县兆龙食品有限公司法人作为安全生产第一责任人，法律意识淡薄，企业安全管理水平低下，规章制度落实不到位。企业安全管理工作混乱，对安全管理人员、操作人员未进行必要的安全教育和培训，未对锅炉的压力表及时进行送检，企业安全管理人员虽持证且在县市场监督管理局备案，但履行岗位职责不力。

（三）事故性质

这是一起因企业违章指挥、员工违章操作造成的一般特种设备事故。

四、责任认定

兴隆县兆龙食品有限公司临时雇用不具备专业安全操作常识及异常情况处置能力且未持证的临时人员侯树林违章操作导致事故发生，兴隆县兆龙食品有限公司对该起事故负主要责任。

五、对事故责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议移送司法机关追究刑事责任的人员

周新春，兴隆县兆龙食品有限公司法人代表,经理，负责公司全面生产经营工作。作为公司安全生产第一责任人，安全管理工作混乱，安全规章制度不落实，未对设备安全附件及时送检，无视国家法律，违法雇用不具备操作资格的临时人员侯树林操作公司锅炉，属违章指挥，涉嫌重大事故责任罪，依据《刑法》第134条之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的责任人员

1.周华宾，兴隆县兆龙食品有限公司特种设备安全管理人员。持证后不履行岗位职责，安全管理工作把控不严，疏于管理。对事故发生负有重要责任，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第92条规定，建议由兴隆县市场监督管理局吊销其特种设备安全管理人员资格。依据《安全生产法》94条第7款规定，建议由兴隆县安全生产监督管理对其处以人民币10000元的罚款。

2.龚庆宝，兴隆县大杖子镇特种设备安全管理人员，对辖区内特种设备负有日常巡查职责，对企业特种设备安全生产巡查不细致，未发现企业私自聘用无证人员上岗情况，对事故发生负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予诫勉谈话。

3.李勇，兴隆县市场监督管理局质量监督股股长，对全县特种设备负有执法监察职责，对企业隐患督导不到位，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》向兴隆县人民政府做出书面检查。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议

兴隆县兆龙食品有限公司在安全管理工作中存在法律意识淡薄、安全生产责任制度落实不到位等严重问题，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项规定，由兴隆县安全生产监督管理局对该企业处以25万元人民币的罚款，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第48条的规定，由兴隆县市场监督管理局对发生事故的锅炉依法进行报废处理并到特种设备登记部门办理注销手续。

（四）责成兴隆县市场监督管理局、大杖子镇党委、政府向兴隆县人民政府作出书面检查。

六、事故防范和整改措施

（一）兴隆县兆龙食品有限公司要认真吸取“6.14”事故的惨痛教训，举一反三，要立即认真开展一次全面细致的隐患排查工作，切实查找出企业安全管理漏洞，排查安全隐患，整改落实到位，杜绝此类安全事故的再次发生。

（二）兴隆县兆龙食品有限公司对发生事故的锅炉进行报废拆除，对其他设备和安全附件逐一进行全面细致的安全隐患排查。特种设备定期进行检验，杜绝使用超期的特种设备及安全附件。建立和完善各类设备的安全技术档案，实行动态和标准化管理。

（三）兴隆县兆龙食品有限公司的安全管理人员和特种设备操作人员必须经过专业技术培训机构进行培训，并考取相关证件，到市场监督管理局进行备案后，方可从事相应工作。公司要定期对安全管理人员和特种设备操作人员进行安全教育培训，杜绝无证人员私自操作，严格遵守安全操作规程和安全管理制度。

（四）兴隆县兆龙食品有限公司要结合特种设备的实际情况制定切实可行的特种设备事故应急救援预案，并定期进行演练。

（五）兴隆县市场监督管理局按照“管必威体育官方网站 必须管安全”的要求，加强对本必威体育官方网站 企业安全生产督导检查，开展全县域特种设备安全大检查工作，有效防止事故发生。

（六）大杖子镇党委、镇政府要严格落实属地监管责任，加强对辖区内企业日常生产现状的监督检查，督促企业加大隐患排查力度，并及时将隐患治理到位。