2021年4月11日9时50分左右，内蒙古包钢钢联股份有限公司巴润矿业分公司在清理料仓过程中，料仓内壁挂矿料发生坍塌，将1名工人埋入下料口处，后经抢救无效于当日11时05分左右死亡。

2021年4月11日，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，受市政府委托，成立了由市应急管理、市总工会、公安等部门和属地政府组成的“内蒙古包钢钢联股份有限公司巴润矿业分公司‘4·11’坍塌事故调查组”（以下简称事故调查组），同时聘请3名安全生产专家，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员、综合分析等调查取证工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和事故单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现报告如下：

一、事故责任单位情况

（一）企业名称：内蒙古包钢钢联股份有限公司巴润矿业分公司（以下简称：巴润公司）；企业地址：包头市达茂旗新宝力格苏木；巴润分公司于2004年8月在达茂旗注册成立，2013年并入内蒙古包钢钢联股份有限公司，是集矿山开采、选矿加工于一体的矿山企业，是包钢集团重要原料基地。

巴润公司设置了安全管理部，配备了部长、书记、副部长，按专业管理配备了14名专职安全管理人员（采矿、选矿、机械、电气、道路运输、消防、危爆危化、教育培训、特种设备管理、职业卫生等）。

（二）企业名称：包钢西北创业建设有限公司（以下简称：西创建设公司）；企业地址：包头市昆区包钢河西工业园区；公司始建于1965年，2008年由包钢集团凯捷建设工程有限公司（前身包钢修建部）、包钢育欣建筑安装工程有限公司改制组建而成。

西创建设公司在巴润公司选厂囤矿、积矿处理生产保产项目上未设置安全管理机构，有专职安全管理人员2人。

二、项目承揽情况

2020年7月，巴润公司和西创建设公司签订了《选厂囤矿、积矿处理生产保产项目工程承揽合同》；西创建设公司主要负责巴润选厂区域各种积矿的清扫、清理、维护等作业；合同有效期为2020年9月1日至2021年8月31日。

三、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2021年4月11日上午8时30分左右，西创建设公司付某、杨某等7人办理了“清磨矿仓4#、7#”的检修工作票，8时51分安全确认完毕。由于赵某未在巴润公司办理过人员备案，为顺利进入作业现场，赵某在作业票上签了已备案人员樊某（已于2021年2月1日离职）的名字。

9时10分左右，赵某、范某、杨某、付某4人开始对磨矿仓7#料仓进行矿料清理工作。付某负责在料仓外人孔处做监护，其他三人做好安全防护后进入料仓进行清料。

范某首先进入料仓进行平坑作业，制作出作业面后，杨某和赵某依次进入料仓，三人均采用“用工具敲击料仓壁挂的矿料，使矿料滑落后自然平坑”的作业方式，边清理料仓壁挂矿料边进行平坑作业。

9时30分左右，赵某在东北角进行清理壁挂矿料平坑作业时，一股浮料突然坍塌，并将赵某推入附近下料口上方的凹坑内，掩埋至膝盖无法移动。在东南角清料作业的杨某、范某急忙拽拉安全绳施救，但无法拉动，正准备采取使用铁锹挖走赵某小腿周边的矿料的方式施救时，壁挂矿料发生二次坍塌，将赵某全部掩埋。

由于赵某身上积压的矿料过多，从料仓内已经无法进行施救，现场人员又立即将赵某被埋位置下方所在的下料口装置拆除进行放料后，把赵某从下料口救出。赵某经医务人员进行现场抢救后送往白云铁矿医院。

（二）事故救援及报告情况

事故发生后，相关单位立即组织人员进行救援，同时拨打120急救电话。10时30分左右，赵某被救出后送往白云铁矿医院抢救，11时05分，赵某经抢救无效死亡。11时09分，事故单位向达茂旗应急管理局报告该事故，接事故报告后，市应急管理局、市总工会和达茂旗政府及相关部门人员立刻赶往事故现场进行调查取证。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

五、事故原因分析

事故发生后，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故现场进行了认真地勘查，通过询问相关人员，调取企业管理相关资料、专家论证分析等手段和措施，对事故情况进行了全面细致的综合调查。

（一）直接原因

赵某未按照施工方案预留高度1-2m和由上而下的清理顺序的要求，违规预留高度超过3m，且采用从下部掏挖清理壁挂矿料的作业方式，造成仓内部分壁挂矿料没有下方矿料支撑而坍塌滑落，两次坍塌下滑的矿料将赵某推入附近下料口坑内掩埋是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.安全风险辨识评估不到位。西创建设公司针对料仓清理作业辨识作业环境、人员行为、作业方式等方面的安全风险辨识不到位，作业人员的危险作业方式长期存在。

2.作业票审批监管不到位。西创建设公司未严格执行作业票审批监管制度，办理的作业票上签字人员与实际作业人员不符，违规安排未在巴润公司备案的赵某冒用他人名义进行作业；巴润公司作业票审批监管不到位，未发现未备案人员冒用他人名义进行作业的现象。

3.安全教育培训不到位。西创建设公司和巴润公司对清矿作业人员的相关操作规程、安全操作要点等安全教育培训不到位，作业人员对作业区域和作业过程中存在的安全隐患辨识不清。

4.安全生产管理和统一协调不到位。巴润公司对承包单位的安全生产管理和统一协调不到位，对外包单位的人员管理存在漏洞。

六、事故性质

内蒙古包钢钢联股份有限公司巴润矿业分公司“4·11”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

七、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追责人员 (共1人)

赵某   西创建设公司土建一分公司清料工。未严格按照施工方案要求的作业方式进行作业。安全意识淡薄，缺乏自我保护能力，作业过程中未辨识作业面安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条等相关规定。鉴于赵某在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员（共11人）

1.范某  西创建设公司土建一分公司清料工。未严格按照施工方案要求的作业方式进行作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条等相关规定。范某虽然对事故发生不承担直接责任，但对其违规行为建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其处以行政罚款。

2.杨某  西创建设公司土建一分公司清料作业安全员，负责当班作业管理。对作业人员安全教育不到位，安全交底不到位，对作业环境危险因素辨识不到位；违反规定安排未在巴润公司备案的赵某冒用他人名义进行作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第五款等相关规定。建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其处以行政罚款。

3.付某  西创建设公司土建一分公司此次清料作业现场负责人、现场监护人。未认真学习施工方案，对作业环境危险因素辨识不到位，安全交底不到位，安全检查不到位，安全监护不到位；在知情赵某未在巴润备案的情况下，同意赵某冒用他人名义进行作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第五款、第六款相关规定，建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其处以行政罚款。

4.巩某  西创建设公司土建一分公司现场负责人。对现场工作环境和施工方案具体情况了解不到位，安全检查不到位，安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第五款，第四十三条第一款等相关规定，建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其处以行政罚款。

5.金某  西创建设公司土建一分公司经理。督促、检查本单位安全生产工作不到位，对员工的教育培训不到位，对作业现场安全管理不到位，现场安全检查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第五款，第四十三条第一款等相关规定，建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其处以行政罚款。

6.付某   西创建设公司副经理。对西创建设公司土建一公司安全管理不到位，安全检查不到位，未及时发现该项目用工和落实施工方案方面存在的问题。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第五款，第四十三条第一款等相关规定，建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其处以行政罚款。

7.许某   西创建设公司总经理。履行安全生产第一责任人的责任不到位，安全管理不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条，第十八条第一款、第二款、第三款、第五款等相关规定，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，对其处以上一年收入30%的罚款。

8.裴某   巴润公司选矿部机械区域技术主管。对清矿作业现场安全隐患辨识和排查治理不到位，对相关方的作业行为缺乏有效管理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第五款，第四十三条第一款等相关规定，建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其处以行政罚款。

9.唐某   巴润公司选矿部部长。安全管理不到位，对作业现场的安全检查不到位，督促相关方及本部门人员落实安全生产各项规定不到位，未及时发现相关方长期存在的违规冒用他人名义进行作业的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第五款，第四十三条第一款等相关规定，建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其处以行政罚款。

10.闫某   巴润公司党委书记兼副总经理。对分管部门的安全管理不到位，安全检查不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、第五款，第四十三条第一款等相关规定，建议根据原国家安监总局《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，对其处以行政罚款。

11.刘某   巴润公司总经理。履行安全生产第一责任人的责任不到位，安全管理不到位，安全检查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条，第十八条第一款、第二款、第三款、第五款等相关规定，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，对其处以上一年收入30%的罚款。

（三）建议给予行政处罚单位（共2个）

1.包钢西北创业建设有限公司未针对料仓清理作业辨识作业环境、人员行为、作业方式等方面的安全风险。施工方案和操作规程不具体，危险作业方式长期存在。未严格执行作业票审批监管制度，办理的作业票上签字人员与实际作业人员不符，违规安排未在巴润公司备案的赵某冒用他人名义进行作业。对员工安全教育培训不到位，岗位人员的安全操作能力不足，对作业区域和过程中存在的安全隐患辨识不清。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第二款、第五款，第二十五条第一款、第四十一条等相关规定，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，对其处以行政罚款。

2.内蒙古包钢钢联股份有限公司巴润矿业分公司对承包单位的安全生产管理和统一协调不到位，安全检查不到位，对进场人员的审查和安全管理不到位，未及时发现未备案人员冒用他人名义进行作业的现象。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条、第四十六条第二款等相关规定，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，对其处以行政罚款。

（四）建议包钢集团公司对本次事故相关责任人依据有关规定给予行政处理。

（五）在本起事故中，如有涉嫌犯罪的责任人，由公安部门立案侦查。

八、预防事故发生的措施

（一）包钢西北创业建设有限公司要进一步落实安全生产主体责任，健全安全生产管理制度和岗位操作规程，严格落实安全技术交底；全面查找生产过程中存在的隐患和管理过程中存在的漏洞，建立有效的安全制度。及时消除隐患，防微杜渐、举一反三，防止类似事故再次发生。

（二）包钢西北创业建设有限公司要加强各分公司的安全管理，加强员工安全教育培训和安全技术交底；针对临时用工要制定相应的管理及培训制度，并督促各分公司严格落实；认真组织员工学习发包方的安全管理制度和岗位操作规程，与发包方制定有效的联动机制等。

（三）内蒙古包钢钢联股份有限公司巴润矿业分公司要加快推进“机械化换人、自动化减人”科技强安行动，针对料仓清料等危险作业要推进使用机械化作业手段，大力提高企业安全生产科技化保障能力。进一步加强对外包施工单位的统一协调管理，强化外包单位人员的管理，提高安全管理水平。加强对外包单位的安全教育培训，认真组织员工学习岗位操作规程、安全操作技能、安全防护常识。要在本公司内部开展一次全面的安全生产大排查工作，彻底清除事故隐患，坚决防止类似等事故的再次发生。

（四）内蒙古包钢钢联股份有限公司巴润矿业分公司和包钢西北创业建设有限公司要认真组织员工学习《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，增强法制观念。严格贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的安全生产工作方针，不断强化员工的安全意识，提高安全防范和应急救援能力，确保员工生命和财产安全。