2020年7月2日8时50分左右，安徽东华船舶修造有限公司5号船台在建轮船（四海银通）艉部机舱烟囱处发生气体闪爆事故，造成1人当场死亡、1人受伤。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（安徽省人民政府令第232号）等有关法律法规规定，7月5日，县政府成立了由县应急管理局局长为组长，东流镇政府、县人社局、县公安局、县总工会、县科经局等部门负责同志为成员的安徽东华船舶修造有限公司“7·2”其他爆炸事故调查组，并邀请县监委、县检察院派员参加了事故调查。事故调查组本着“实事求是、尊重科学、依法依规、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问证人，在综合分析的基础上，查明了事故发生的经过、原因，对事故的性质和事故责任进行了认定，并提出了对事故责任单位和责任人的处理建议及事故防范措施。现报告如下：

一、基本情况

（一）事故有关单位情况

1、安徽东华船舶修造有限公司

安徽东华船舶修造有限公司位于东流镇北门湖外滩，成立于2010年4月27日，注册资本8100万元，法定代表人杨某元，现有员工50余人，公司下设生产、安全、质检、财务等职能部门，主营船舶的修理、设计与建造等业务，具备船长150M以内的钢质一般船舶二级Ⅱ类生产能力，现已购置或建成浮船坞一条、万吨级船台七座、32T和100T龙门吊各两座等相应的修造船舶的设施设备，现有在建船舶5艘。该企业已通过ISO9001质量管理体系、ISO14001环境管理体系和OHSAS18001职业健康安全管理体系认证,认证证书均已超过有效期。 2015年7月15日通过安全生产标准化三级企业评审，证书有效期至2018年7月，至今未开展安全生产标准化续评工作。

安徽池州银通船务有限责任公司

安徽池州银通船务有限责任公司位于池州市青阳县经济开发区，成立于2003年8月14日，注册资本1000万元，法定代表人王德银。主营国内沿海、长江中下游及支流省际普通货船运输、代理等业务。持有池州市地方海事（港航管理）处颁发的《国内水路运输经营许可证》（池水XK（2020）0001号），经营期限为1年，有效期至2020年10月22日。

（二）事故船舶基本情况及合同关系

事故船舶由芜湖四维船舶技术有限公司设计，设计尺寸总长139.8M、型宽21.6M、吃水8M、型深10.6M，设计载重吨位13000吨，是一艘近海散货船。事故船舶实际所有权人为胡成松。2019年5月15日，胡成松书面授权委托徐慕斌代为办理近海散货船舶建造合同签订等业务。2019年5月18日，徐慕斌与安徽东华船舶修造有限公司签订了《船舶建造场地光租合同》，由安徽东华船舶修造有限公司提供船厂资质和船台等相关设施设备建造船舶，租赁费用按每艘56万元结算；2019年5月19日，徐慕斌又与安徽东华船舶修造有限公司补充签订了《139.8米近海散货船建造合同》，合同价款2200万元，合同建造周期12个月。事故船舶已办理船舶识别号：CN20195725109，船名：四海银通（SI HAI YIN TONG）,由安庆海事局于2020年3月5日依法批准。为办理有关船舶登记手续，2020年4月2日，徐慕斌、安徽池州银通船务有限责任公司和安徽东华船舶修造有限公司三方签订了《139.8米近海在建散货船转让协议》，徐慕斌将在建的四海银通船舶形式上转让给安徽池州银通船务有限公司，同日，安徽池州银通船务有限公司与安徽东华船舶修造有限公司签订了《船舶续建合同》，明确了双方责任和义务。事故船舶安排在7号船台下料，5号船台上建造，2019年10月19日开工建造，续建期间，由安徽池州银通船务有限公司委托徐幕斌、沙开国、徐幕胜作为船东代表负责船舶制造质量、施工现场管理等工作。目前，事故船舶船体基本完工，正进行有关舱体管道、机械安装等扫尾工作。

二、事故发生的经过和应急救援情况

（一）事故时间

2020年7月2日8时50分

（二）事故地点

事故发生在安徽东华船舶修造有限公司5号船台在建的“四海银通”船舶朱尾楼船艉锅炉间下方压载舱。

（三）事故发生经过

事故发生后，2020年7月2日上午8时10分左右，轮机管道安装班组长王某慧安排李李某坡、胡某强、张某前、方某四人到船艉锅炉间继续装配锅炉油路输送管道。四人先后进入施工现场后，搬运施工所需管件等材料，准备工作结束后，胡允强、方斐在机舱锅炉间上方第二层平台负责排管和对接管道，张安前在机舱锅炉间上方第一层平台负责配合李某坡安装管道，李某坡在锅炉间下方机舱平台（接近舱口附近）准备管道弯头和油管的点焊固定等作业。8:50左右，李某坡在使用丙烷气体切割管道时，切割火花掉落机舱平台下方压载舱内，瞬间引爆压载舱内丙烷混合气体（经调查，7月1日，4名工人在锅炉平台安装管道下班时丙烷气瓶阀门未关紧，割刀皮带没有拉出锅炉平台，其中一把割刀皮带因破损漏气，导致丙烷气体泄漏，通过机舱平台舱口沉淀积聚在压载舱内。事发近段时间，舱体未进行涂装作业），巨大冲击波和火焰造成李某坡当场死亡，张安前摔下机舱平台受伤，胡允强和方斐受到一定影响，舱体未受明显损坏。

（四）应急救援及现场处置情况。

事故发生后，船东代表徐慕胜、安徽东华船舶修造有限

（四）事故救援情况

安徽东华船舶修造有限公司负责生产的副总经理赵某进和许德才、洪爵平等现场人员立即组织人员并参与对伤者进行施救，赵某进拨打120救护车并电话向总经理杨某元报告了事故情况。9时10分左右，东至县第二人民医院救护车到达事故现场，伤者张安前和胡允强、方斐均送至安庆石化医院救治（经医院诊断，张安前右侧四根肋骨骨折、二度烧伤，胡允强和方斐伤势轻微，均住院接受相关治疗并已痊愈出院）。杨某元接到事故报告后，立即向东流镇政府报告了事故情况，东流镇党委、政府主要负责同志迅速赶到事故现场组织事故救援工作并向县应急管理局等相关部门报告了事故情况。9时30分左右，县应急管理局将事故情况报告了县委、县政府和市应急管理局。县委、县政府主要领导高度重视，立即安排县政府分管县长率县公安、科经、应急、消防救援等部门负责同志及相关人员赶赴事故现场指导事故救援和善后处置等工作。

机舱锅炉间下方平台事故现场图片

10时30分左右，李某坡遗体被抬出舱外并送到安庆市殡仪馆安置。7月4日，安徽东华船舶修造有限公司与死者家属就死亡赔偿金、丧葬费、抚恤金等费用达成了赔偿协议。7月5日，李某坡遗体在安庆殡仪馆火化，事故未造成严重社会负面影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

死者信息：李某坡，男，43岁，河南省新乡县人，系安徽东华管道安装工（无相关特种作业操作证）。

伤者信息：张安前，男，51岁，安徽省亳州市潐城区人，系安徽东华管道安装工（持有电焊-气割特种作业操作证）。

（二）直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）规定，核定这起事故造成直接经济损失约190万元。

四、事故发生原因及性质认定

（一）事故原因

1.直接原因。

事故调查组经过现场勘查、问询笔录和证据分析，查明事故直接原因为：

①割刀皮带泄露的丙烷气体沉淀压载舱，形成丙烷-空气等混合性气体并达到爆炸下限临界浓度，切割作业产生的火花作为点火源引发爆炸，导致事故发生。

②违章作业。电焊切割作业人员不具备相关特种作业资格，违反《焊接与切割安全规程》（GB9448）,未办理作业审批手续，在可能存在易燃易爆场所违章动火作业。

2.间接原因。

（1）安徽东华船舶修造有限公司安全生产主体责任落实不到位，隐患排查治理工作开展不扎实，从业人员“三级”安全教育和培训考核流于形式。

（2）安徽东华船舶修造有限公司对有限空间作业、动火作业和高处作业等特殊作业管理不到位，未严格按照《工贸必威体育官方网站 有限空间作业安全管理与监督管理办法》、《焊接与切割安全规程》（GB9448）和《密闭空间作业职业危害防护规范》（GBZ/T205）落实有关安全措施，对有关特种作业人员资质审核把关不严，疏于作业现场安全管理。

（3）安徽东华船舶修造有限公司未结合实际开展安全风险管控“六项机制”建设，未有效辨识本企业及其作业场所较大危险因素并制定有关安全防范措施，安全生产管理能力薄弱。

（二）事故性质及事故类别

经调查认定，这起事故是由于事故发生单位安全生产主体责任落实不力，安全生产教育培训和作业现场安全管理不到位，从业人员安全意识淡薄，习惯性违章作业等原因造成的一起生产安全责任事故。

事故责任认定和处理建议

（一）李某坡安全意识淡薄，不遵守公司安全管理规定，不具备电焊、气割等特种作业资格违章从事有关危险作业，对事故的发生应负直接责任，鉴于其已死亡，建议免予追究。

（二）杨某元，安徽东华船舶修造有限公司法人代表、总经理，作为公司安全生产第一责任人，未能有效建立健全本单位安全生产责任制；未有效组织实施本单位安全生产教育和培训计划；未能保证本单位安全生产投入的有效实施；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，未能依法有效履行安全生产法定职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第三项、第四项、第五项规定，对事故的发生应负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议由县应急管理局对其处以上一年年收入百分之三十（计人民币1.5万元）的罚款。

（三）赵某进，安徽东华船舶修造有限公司分管生产的副总经理，未切实按照“管生产必须管安全”的要求，积极检查本单位的安全生产状况，及时排查治理生产安全事故隐患；未能及时发现、制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第六项和第四十三条规定，对事故的发生应负重要领导管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议由县应急管理局对其处以0.9万元人民币的罚款。

（四）章某天，安徽东华船舶修造有限公司办公室主任，兼职本单位安全生产工作，安全管理不到位，未有效组织本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；未有效检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未能及时制止和纠正违章指挥、违反操作规程行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项、第六项和第四十三条规定，对事故的发生负有一定管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议由县应急管理局对其处以0.5万元人民币的罚款。

（五）王某慧，作为轮机管道安装班组负责人，未教育和督促班组人员严格执行有关安全生产规章制度和安全操作规程；未对管道施工班组人员进行安全技术交底；未对作业现场安全条件和有关设施设备进行检查确认；未督促班组人员正确佩戴劳动防护用品；组织不具备电焊气割等特种作业资格人员从事相关危险作业；违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第六项和第二十七条、第四十一条、第四十三条规定，对事故的发生应负重要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项、第二项、第三项规定，建议由县应急管理局对其处以0.9万元人民币的罚款。

（六）安徽东华船舶修造有限公司安全责任制落实不力，未能有效开展安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；有关特种作业人员未按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，违规作业；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施设备上，设置明显的安全警示标志；未有效建立完善生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未对有关危险作业安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；未有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施未进行安全交底；未有效督促、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条第一款、第二十七条、第三十二条、第三十八条第一款、第四十条、第四十一条、第四十二条规定，对事故的发生应负安全生产主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由县应急管理局对其处以34.9万元人民币罚款。

六、事故防范措施建议

为认真吸取这起事故教训，避免类似事故的再次发生，现提出以下防范措施及整改建议：

（一）安徽东华船舶修造有限公司要严格执行《中华人民共和国安全生产法》和《安徽省安全生产条例》等法律法规规定，建立健全“五落实五到位”安全生产责任体系，制定完善各项安全生产规章制度和岗位安全操作规程，加强安全生产教育和培训考核工作，切实提升从业人员的安全意识和防范能力。要加大安全投入，配备必要的检测设备、仪器，

全面开展安全设施设计诊断检查，积极开展较大危险因素辨识评估，制定针对性的安全防范措施，着力提升企业本质安全水平。要强化风险意识，根除思想“意识隐患”，切实加强外部承包商和有关特种作业人员的资质审查，强化作业现场安全管理，对登高、动火、有限空间、起重吊装、用电等危险性作业，必须进行安全风险辨识，严格安全条件确认，落实作业票审批制度，确保特殊作业安全。

（二）东流镇党委、政府要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，进一步落实安全生产属地监管职责，健全安全监管体制机制，要紧盯本辖区重点必威体育官方网站 、重点领域、重点企业、重点部位，常态化、实效化开展安全生产“铸安”行动，夯实安全生产基层基础。要规范化、制度化开展安全风险管控“六项”机制建设，全面排查本辖区各类安全风险隐患，严格督促企业落实安全生产主体责任，着力化解重大安全风险，切实防范和遏制各类安全生产事故的发生。

（三）县科经局要筑牢安全生产“红线意识”和防范风险“底线思维”，严格按照“管必威体育官方网站 必须管安全”的要求，立即开展全县船舶制造必威体育官方网站 拉网式、立体式“安全体检”，全面深入开展安全生产隐患排查治理和专项整治行动，对排查出来的问题隐患，建立隐患整改问题、任务、责任、标准“四清单”，督促企业做到整改措施、责任、资金、时限、预案“五落实”，确保所有风险隐患整改到位、根治消除。对主体责任不落实、安全管理严重缺失、重大隐患整改不及时的企业，要坚决采取停产整顿、关闭取缔、上限处罚、追究法律责任“四个一律”执法要求，提高违法成本，推动我县船舶制造必威体育官方网站 安全生产形势稳定。