2016年10月19日12时许，怀宁上峰水泥有限公司铁粉库内发生一起坍塌事故，造成一人死亡，直接经济损失人民币135万元。

事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经县政府批准，10月 31日，成立了由县安全监管局局长杨东任组长，县安全监管局、县监察局、县总工会、县公安局、月山镇人民政府有关负责同志参加的铜陵峰源运输有限公司 “10.19”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请县检察院和铜陵市义安区政府派员参加。11月9日，调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、 基本情况

1、事故发生单位

铜陵峰源运输有限公司（以下简称峰源公司），公司类型：有限责任公司（国内合资）；住所：铜陵金桥经济开发区；法定代表人刘峰；注册资本：人民币511万元；成立日期：2010年5月26日；经营范围：普通货运，普通货物装卸、仓储，土石方挖掘，机械租赁，劳务派遣，水路运输；该公司《工商营业执照》、《道路运输经营许可证》等合法有效。

峰源公司自2010年起承包上峰水泥有限公司厂内辅料（煤、铁粉、砂岩矿等）的铲车运输业务，共有7辆铲车,均为外租，按每月17000元/辆包干。峰源公司派驻上峰水泥有限公司负责铲车运输业务管理人员6人，其中财务1人，调度2人，现场管理2人，打杂工1人。有3人参加了安监部门组织的安全资格培训并考核合格，但安全负责人未经培训上岗。未依法组织员工进行职业健康检查，未给外聘的铲车驾驶人员交纳工伤保险。

2、工作时间及人员配置

每辆铲车固定2名驾驶人员，每天24小时工作，分2班轮岗，白班工作时间为早7时半至晚7时半，夜班工作时间为晚7时半至早7时半。每天正常有3-4辆铲车工作，分布在不同工作地点，每个工作地点除巡检外，无现场监管人员跟班。

3、工艺布局

事故地点为存放铁粉的大棚，长70米，宽35米，高12米，铁粉在大棚内干燥一段时间后，由铲车将铁粉铲运至大棚外的皮带运输机料斗口。

事故发生当天，由朱鹏飞负责在铁粉库内驾驶铲车转运铁粉，当天上午只有朱鹏飞1人在铁粉库内作业。

事故发生前铁粉库内无任何安全警示标志标识。

4、事故相关单位

怀宁上峰水泥有限公司（以下简称怀宁上峰公司），公司类型：有限责任公司；住所：高河镇金塘西街25号；生产地：怀宁县月山镇奇隆村；法定代表人俞光明，注册资本：人民币2亿元；成立日期：2008年9月2日；经营范围：水泥熟料、水泥、水泥制品等，有两条日产4500吨水泥熟料生产线，第一条生产线于2010年9月投产，第二条生产线于2012年5月投产；2013年12月创建二级安全标准化；现有职工473人。该公司《工商营业执照》、《采矿许可证》和《安全生产许可证》均合法有效。

怀宁上峰公司将铲车运输业务发包给峰源公司承包施工，签订了《铲车铲运业务承包合同》。承包方式为大包方式，承包费按照水泥熟料吨位等计算，承包期10年。2016年1月1日，怀宁上峰公司与峰源公司还签订了《厂内交通运输、货物装卸安全协议》，明确了双方在项目施工过程中生产安全管理方面的权利和义务。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2016年10月19日上午11时许，峰源公司调度员杨磊到各作业现场通知当班作业的驾驶人员中午到值班室开会（含朱鹏飞共12人）。约11时40分，朱鹏飞告诉另一铲车驾驶员邵龙海，说上个厕所就回去开会。约11时45分，只有朱鹏飞未到，杨磊拨打了朱鹏飞手机，无人接听。会议开始，约12时25分，杨磊又拨打了朱鹏飞手机，仍无人接听。约12时40分，会议结束，杨磊来到铁粉库寻找，发现朱鹏飞的摩托车仍停在铁粉库附近，朱鹏飞外订的中餐放在库内（未食），未寻找到朱鹏飞。为不影响上峰水泥生产，杨磊调来邵龙海铲车进行铁粉转运，约13时，当邵龙海在上午作业面底部铲了第一铲铁粉倒车时，站在一旁的杨磊发现铲斗内有一个人，裸露着臀部，从所穿衣服判断是朱鹏飞。

（二）应急救援情况

杨磊立即拨打了“120”，并打电话向峰源公司在上峰水泥的现场负责人张洪峰报告。张洪峰、上峰水泥安环科科长吕文化、矿山车间主任黄世茂等人赶到现场。约13时10分，安庆第一人民医院龙山分院“120”救护车赶到现场，经现场诊断，认定朱鹏飞因窒息已死亡。

（三）善后处理情况。

月山镇党委政府及有关部门千方百计做好事故死亡人员家属接待及安抚、赔偿等工作，按照善后安抚 “一对一”的要求，对遇难者家属分步骤进行了心理疏导，全力开展善后工作，保持了社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：朱鹏飞，男，34岁，安庆市大观区十里铺乡林业村元通组人，身份证号：340811198208065213，系峰源公司租赁铲车驾驶员。

（二）事故造成的直接经济损失

事故直接经济损失人民币135万元。

四、现场勘查情况

上峰水泥铁粉库系南北走向，皮带运输机料斗口在铁粉大棚北侧外部，事故发生前，所剩铁粉集中在铁粉库南侧，事故点处铁粉堆高约6-7米，作业剖面坡度约85度。事故发生后，现场有二辆5吨铲车，朱鹏飞铲车停在库内北侧边缘处，邵龙海铲车停在铁粉堆北侧约10米处，铲斗内装满铁粉，铁粉里埋有一人，身体弯曲，面向铲斗内侧，臀部和背部裸露，附近未见血迹，经“120”医务人员和公安警务人员现场认定，朱鹏飞为被埋于铁粉内时间较长窒息死亡（详见事故现场照片）。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

根据调查及现场勘查分析，铲车驾驶员朱鹏飞安全和文明意识淡薄，在存在有坍塌危险的作业立面（物的不安全状态）底部大小便（人的不安全行为），是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）峰源公司未建立、健全并落实各级安全生产责任制和规章制度，安全生产教育培训和安全生产管理不到位，现场管理缺失。工作时间过长，作业人员疲劳。

（2）上峰水泥公司对外包单位统一安全监督管理和定期监督检查不到位，外包单位长期存在的责任不落实、制度不健全、员工教育培训不规范、工伤保险不交纳、职业健康监护不开展等问题，监督指导不力。

（二）事故性质

这是一起职工安全意识淡薄、安全管理责任落实不到位而引发的生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

1、铲车驾驶员朱鹏飞安全意识淡薄，在超高作业立面底部大小便，立面顶部铁粉坍塌将其淹埋，对事故的发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2、峰源公司在怀宁上峰公司的经营项目负责人张洪峰安全责任落实不到位，对职工安全教育培训流于形式，以包代管，对事故的发生负有管理责任。建议峰源公司按照公司相关规定对其进行处理，并将处理结果报县安监局。

3、峰源公司董事长刘峰，作为公司法定代表人，未建立、健全并落实本单位安全生产责任制，未认真履行安全生产管理职责，对事故的发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定，建议对峰源公司董事长刘峰处以一万二仟陆佰元（￥12600.00）的罚款（刘峰2015年度收入42000）。

4、峰源公司虽然制定了相关安全管理制度，但制度执行不严格，重效益，轻安全，层层转包，以包代管。对职工的安全教育培训不规范，职工安全意识淡薄，缺乏现场管理，违章行为不能及时得到纠正，导致事故发生，造成一人死亡，是事故发生单位。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，建议对峰源有限公司处以二十万元的罚款。

5、怀宁上峰公司对外包工程的安全生产实施管理和监督不严格，一定程度上存在以包代管现象，对此起事故的发生负有管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议对上峰公司处以六万元的罚款。

七、整改防范措施建议

（一）峰源公司应认真吸取事故教训，建立、健全并全面落实公司各级安全生产责任制。加强对从业人员的安全教育培训工作，提高管理人员的安全管理水平以及全体员工的安全意识。合理安排工作时间，做到劳逸结合，避免员工疲劳作业。

（二）上峰公司要健全安全管理体系，加强对外包单位的监督管理，督促外包单位落实安全生产责任，监督检查外包单位安全教育培训、工伤保险、职业健康监护、劳动防护等落实情况，防止各类安全和职业危害事故发生。

（三）月山镇人民政府要深刻吸取事故教训，举一反三，切实落实属地监管责任，督促辖区企业认真学习安全生产法律法规betway必威官方网站 ，提高法律意识，依法履行主体责任。