2017年8月10日上午9时15分左右，巢湖市恒峰建设工程有限公司承建的东至县张溪至汪坡公路水毁修复工程K2+300-K2+360段施工过程中，发生一起挡土墙坍塌事故，造成2人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（安徽省人民政府令第232号）的有关规定，8月10日下午，县政府成立了朱文明副县长任组长，县安监局黄光明局长任副组长，县交通运输局(现机构调整为县交旅委，下同)、监察局、公安局、人社局、总工会、安监局等部门及张溪镇政府相关人员参加的巢湖市恒峰建设工程有限公司“8·10”坍塌生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请县检察院派员参加事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、现场勘察、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、事故发生相关单位及工程概况

（一）建设单位概况。东至县张溪至汪坡公路水毁修复建设工程系2016年东至县农村公路水毁重建项目，2016年7月28日经东至县发改委批复（东发改投资〔2016〕143号），确定县乡道路的实施主体为东至县交旅委，由其所属副科级事业单位东至县地方公路管理局代为履行项目建设单位相关职责。东至县地方公路管理局法定代表人凌贤玉，分管安全生产负责人陈树仁，项目联系人彭林。

（二）施工单位概况。建设单位为巢湖市恒峰建设工程有限公司（以下简称巢湖恒峰公司），位于巢湖市裕溪路力和裕景12栋三单元，注册成立于2011年4月，法人代表、执行董事谷光文。巢湖恒峰公司是一家具备公路工程施工总承包二级、市政公用工程施工总承包贰级等资质的建筑施工企业，注册资金3200万元。巢湖恒峰公司于2011年10月13日取得安徽省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，2014年9月22日经颁证机关审查核准该企业《安全生产许可证》有效期延期至2017年10月12日。2016年12月7日，东至县公共资源交易中心根据《东至县小额建设工程和政府采购项目招投标暂行规定》，通过简易招标的方式确定巢湖恒峰公司为中标单位。2016年12月12日，东至县地方公路管理局按照《东至县小额建设工程招标实施细则》有关规定，与巢湖恒峰公司签订工程合同协议书。2017年3月，巢湖恒峰公司成立“东至县张溪至汪坡公路水毁工程”项目经理部，项目经理缪乐义，项目总工黄涛，项目实际负责人王礼根，专职安全员陶雷。

（三）监理单位概况。池州市交通建设工程监理有限责任公司位于池州市长江中路34号，注册成立于2001年6月19日，注册资本53万元，法人代表李俊彬。池州市交通建设工程监理有限责任公司隶属于池州市交通运输局，是具有公路工程专业丙级资质的交通建设类社会监理机构，主要经营范围：工程监理服务，工程技术服务等。2016年12月26日，池州市交通建设工程监理有限责任公司与东至县地方公路管理局签订《东至县2016年危桥改造（水毁重建）工程监理服务合同》，项目监理服务费13.144万元，项目总监余一民，现场监理丁英琨。

（四）事故工程概况。东至县张溪至汪坡公路水毁修复工程（以下简称水毁修复工程）由安徽丰和工程咨询有限公司勘察设计。主要施工任务为本合同段K2+300-K2+360段路面抬高修复，挡土墙修复及增设，混凝土盖板涵接长及其他构造物工程等建设内容，合同约定竣工日期为2017年4月30日，工程造价为117.959万元。工程委托安徽交院工程试验检测有限公司实施第三方检测。该工程《施工组织设计》于2017年3月5日经总监办批准并签发开工报告。2017年4月6日开工建设， 8月7日，该工程K2+300-K2+360段挡土墙（设计为俯斜重力式挡墙，顶宽0.5米、底宽2米、高2.6米。）混凝土浇筑作业完成，8月10日，相关从业人员自行组织挡土墙模板拆除作业时发生坍塌事故，整个挡土墙在实施事故应急救援过程中被强制拆毁。

二、事故发生经过和事故应急救援情况

2017年8月9日晚，木工柳国跃打电话给项目部现场管理人员郑和胜：“准备第二天拆卸张溪至汪坡公路水毁修复工程K2+300-K2+360施工段挡土墙模板”，郑和胜告知柳国跃：“挖机和相关机械车辆未准备，挡土墙砼强度不够，拆除过程可能存在安全风险，不能进行拆除作业”。8月10日上午8时30分左右，郑和胜来到施工现场进行巡查，发现柳国跃带着一名小工郑元富正在实施模板拆卸作业，郑和胜当即予以了制止。由于郑和胜手机落在家中，随即返回家中取手机。9时15分左右，郑和胜返回施工现场时发现挡土墙已全部倾覆坍塌，现场未发现柳国跃、郑元富，判断俩人可能被坍塌墙体碾压，当即电话报告项目负责人王礼根。王礼根在接到电话后，立即赶到事故现场，安排两台小型挖掘机进行施救，由于挖机太小无法施救，随即商请张溪镇政府主要领导，紧急协调两台大型挖掘机进行现场挖掘抢救。同时，王礼根又电话向巢湖恒峰公司分管安全生产工作副总经理谢仁军和东至县交旅委主要负责人报告了事故情况。东至县政府常务副县长接到事故报告后，第一时间率县公安、消防、安监、交通、卫生等部门主要负责同志赶赴事故现场督促指导应急救援。10时30分左右，柳国跃、郑元富俩人相继被救出，经现场医务人员确认均已死亡。事故发生后，巢湖恒峰公司法定代表人谷光文等有关人员迅速赶往东至县妥善处置善后事宜，并积极配合事故调查。8月11日，巢湖恒峰公司分别与俩家死者家属达成死亡赔偿协议，共支付死亡赔偿金、丧葬费和抚恤金等232万元，这起事故未造成其他严重社会负面影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成2人死亡，均为男性，无人员受伤。死者信息： 柳国跃，安徽省池州市东至县尧渡镇人，39岁，木工；郑元富，安徽省池州市东至县尧渡镇人，53岁，小工。

（二）事故造成直接经济损失约307万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

事故调查组经过现场勘查、问询笔录和证据分析，查明事故直接原因为：现场施工人员柳国跃和郑元富安全意识淡薄，对施工中可能发生的安全风险预判不足，在挡土墙未达到规定的强度下，自行组织模板拆除作业，并未严格按照安全操作规程（拆除挡土墙模板作业时，应制定落实安全措施，按先支后拆、后支先拆的顺序分段拆除分层回填土并碾压夯实，即每拆卸5-6米，回填沙土分层夯实直至墙顶。）组织施工作业，致使挡土墙重心失稳整体倾覆坍塌。

2.间接原因

（1）强降雨造成地基疏松下沉。8月7日，完成挡土墙浇筑作业，8月9日，东至县遭受强降雨，日降水量达60毫米以上，造成挡土墙周边土壤含水量增大，地基松软。同时，施工从业人员连续拆卸挡土墙模板长20余米，未及时进行回填夯实，导致地基受力发生变化，稳定性降低。

（2）巢湖恒峰公司未能严格落实安全生产责任制，未能有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未能有效制止和纠正违反安全操作规程的行为，“三级”安全教育未能全面落实，导致从业人员安全意识淡薄，对施工过程中存在的危险因素辨识不足，违反安全操作规程施工作业。

（3）池州市交通建设工程监理有限责任公司作为监理单位，未能切实履行安全监理职责，巡视检查和安全技术交底不到位，现场监理力量不足，对事故工程项目未能实施有效监理。

（4）东至县交旅委、张溪镇政府履行必威体育官方网站 监管和属地管理职责不力，“百日除患铸安”专项行动不深入、不具体，监管执法不严格、不规范，未能有效督促施工各方全面落实安全生产责任。

（二）事故性质及事故类别

经调查认定，这起事故是由于事故发生单位安全教育培训工作不到位，疏于现场安全管理，从业人员安全意识淡薄，施工作业违反安全操作规程等原因造成的一起坍塌生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）柳国跃、郑元富安全意识淡薄，对施工过程中存在的危险因素辨识不足，违反安全生产操作规程施工作业，缺乏事故防范能力，对事故的发生应负直接责任，鉴于俩人均已死亡，免予追究。

（二）巢湖恒峰公司作为项目施工单位，安全管理不到位，未能严格落实本单位安全生产责任制度；未能对从业人员进行有效的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，掌握本岗位的安全操作技能；未有效建立完善生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；有关安全施工的技术要求交底不到位；未按照不同施工阶段，在施工现场落实相应的安全施工措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条、第三十八条、第四十一条和《建设工程安全生产管理条例》第二十七条、第二十八条第二款、第三十三条的规定，对事故的发生应负安全生产主体责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，建议由东至县安全监管局对其处以49.9万元人民币的罚款，并对其实施县级安全生产“黑名单”管理。

（三）巢湖恒峰公司法人代表、执行董事谷光文作为主要负责人，应对本单位安全生产工作全面负责，未能有效建立、健全本单位安全生产责任制；未能有效组织实施本单位安全生产教育和培训计划；未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第三项、第五项和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，对事故的发生应负主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议由东至县安全监管局对其处以上一年年收入30%的罚款。

（四）巢湖恒峰公司分管安全生产副总经理谢仁军、项目经理缪乐义、项目总工黄涛、项目实际负责人王礼根、专职安全员陶雷，作为公司安全生产管理人员未有效组织本单位安全生产教育和培训，未认真检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，未及时发现和有效制止纠正违章指挥、冒险作业、违反安全操作规程的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二项、第五项、第六项和第四十三条第一款的规定，对事故的发生应负安全生产管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议由东至县安全监管局对其分别处以人民币0.7万元、0.9万元、0.6万元、0.9万元和0.5万元的罚款。

（五）池州市交通建设工程监理有限责任公司作为工程监理单位，未能切实履行安全监理职责，现场监理工程师不具备监理执业资格，巡视检查和安全技术交底不到位，对事故工程项目未能实施有效监理。以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，对发生事故的工程项目安全生产承担监理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，建议由东至县安全监管局对其处以20万元人民币的罚款。

（六）池州市交通建设工程监理有限责任公司东至县张溪至汪波公路水毁修复工程总监理工程师余一民未有效检查施工单位有关安全技术措施和保证体系，督促施工单位落实安全生产主体责任不力，组织开展现场监理和巡视检查不到位，对发生事故的工程应负直接监理责任。责令池州市交通建设工程监理有限责任公司依据公司的有关安全生产奖惩制度给予严肃处理。

（七）东至县地方公路管理局具体承担全县县乡公路建设任务，“百日除患铸安”专项行动期间，落实建设项目安全管理制度和监督检查不到位，对施工和监理单位监督检查不力，对事故的发生负有必威体育官方网站 直接监管责任。责成其向东至县交旅委作出深刻书面检查，吸取事故教训。

（八）东至县地方公路管理局副局长陈树仁，分管安全生产工作；副局长彭林，事故工程项目建设方联系人，贯彻落实“百日除患铸安”专项行动要求不到位，开展在建工程安全生产监督检查工作不深入、不全面，未有效督促施工企业严格落实安全生产责任制，对事故的发生负有直接领导责任。建议按照干部管理权限对其进行诫勉谈话。

（九）东至县交旅委作为全县交通运输必威体育官方网站 主管部门，虽制定了交通领域年度执法检查计划并报东至县政府安委办备案，并多次开展安全生产执法检查活动，但督促下属单位落实安全监督管理职责不力，对事故的发生负有必威体育官方网站 安全监管责任。建议向东至县人民政府作出深刻书面检查，举一反三，强化必威体育官方网站 监管责任落实。

（十）张溪镇人民政府未有效组织开展本辖区公路建设工程隐患排查治理活动，安全生产监督检查不到位，履行属地安全监管责任不力，对事故的发生负有属地管理责任。建议向东至县人民政府作出深刻书面检查，认真吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

七、事故防范和整改措施

这起事故发生在全县安全生产“百日除患铸安”专项行动期间，造成了一定的社会负面影响，充分暴露出我县安全生产工作还存在薄弱环节，企业安全生产主体责任不落实，安全监管存在盲区和漏洞。

（一）施工单位要依法落实企业安全生产主体责任，执行《安全生产法》、《建筑法》和《建设工程安全生产管理条例》等法律法规及有关标准，加强作业现场安全管理，扎实开展安全生产教育培训和隐患排查治理活动，坚决制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，切实提高从业人员安全意识和操作技能，及时消除各类事故隐患。

（二）建设单位要督促监理单位切实加强对工程质量安全和施工安全管理工作，加强对监理单位的管理，做好对监理单位的考核，发现不按规定进行安全监理的情况要提出严肃处理意见，对监理等单位反映的质量安全问题，要严格按设计要求进行整改。加强对施工单位的安全监督，严格关键工序检查，发现违反设计和安全规范的问题要立即责令整改。

（三）监理单位要切实履行建设工程的安全质量监理职责，加强现场监理人员的管理，督促监理人员持证上岗并依法履行工程质量监理和施工现场安全监理职责，督促施工单位落实各项安全生产措施；在实施监理过程中，发现事故隐患，违章作业现象，应要求施工单位立即整改，对隐患严重的，应下达停工令，要求施工单位暂停施工，消除事故隐患；要及时如实地向建设单位和有关部门报告施工过程中发现的重大安全问题，并对整改情况实施监理。

（四）东至县地方公路管理局作为县乡公路建设主管部门，要切实加强县乡公路建设领域安全生产的监督管理，继续加大在“新、改、建”工程现场安全日常检查力度，监督必威体育官方网站 领域内工程建设、施工和监理单位严格依法履行安全生产职责，切实落实工程建设各方安全生产主体责任。

（五）张溪镇人民政府、东至县交旅委深刻事故教训，严格落实安全生产属地管理和必威体育官方网站 监管职责，切实按照“党政同责、一岗双责、失职追责”和“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步加强本辖区、本必威体育官方网站 领域内建设工程安全生产监督管理，持续开展隐患排查治理行动，推动本辖区、本必威体育官方网站 领域安全生产形势稳定好转。