2019年11月11日上午10点58分左右，位于泉州市洛江区河市镇溪头村97号2栋泉州市勤峰机械制造有限公司生产车间内，发生一起起重伤害死亡事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，洛江区人民政府成立了由区应急管理局牵头，由区监察委员会、公安分局、市场监督管理局、总工会、河市镇人民政府等有关单位人员组成的事故调查组，并邀请检察院参加。事故调查组通过现场勘验、委托专家勘察及分析事故原因、询问相关人员、尸表检查、查阅相关资料和案情分析等，现已查明事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范及整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

泉州市勤峰机械制造有限公司成立于2018年01月17日，社会统一信用代码91350504MA31FA5A6X，法定代表人郭演平，注册资本肆佰万元人民币，注册地址：福建省泉州市洛江区河市镇溪头村97号2栋，经营范围为制造：鞋用机械、橡胶机械、液压机械、油泵机械、机械配件、五金；机械设备安装及维修；销售：机械设备、机械配件；自营和代理各类商品及技术的进出口（但涉及前置许可、国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外）。

二、房屋、设备租赁情况

2018年07月01日，泉州市世创机械制造有限公司与泉州市勤峰机械制造有限公司签订了《房屋租赁合同》，将泉州市世创机械制造有限公司2#厂房（钢结构生产车间）合计约4800M2出租给泉州市勤峰机械制造有限公司使用，租期3年。

2018年9月17日，泉州市世创机械制造有限公司与泉州市勤峰机械制造有限公司补充签订了租赁安全生产管理协议。

三、设备安装使用情况

事故起重机型号规格：LH16/5-21.31A4D电动葫芦桥式起重机，出厂编号D17061。设备代码：41903501520170015；额定起重量16/5吨；提升高度9/9米；控制方式遥控。2018年10月9日取得《特种设备使用登记证》[起19闽c1635(18)]。制造安装单位：泉州市恒力起重机制造有限公司；注册单位：晋江市世创机械制造有限公司；使用单位：泉州世创机械制造有限公司；使用地点：福建省泉州市洛江区河市镇溪头村97号（原门牌42号）泉州世创机械制造有限公司号厂房。

四、设备现场勘察情况

经现场勘察，起重机（编号D17061）起升高度限位器限位杆脱落缺失，吊钩正卡在电动葫芦基座上。副吊钩、电动葫芦基座工字钢的位置有明显的碰撞痕迹,现场实测提升高度二次限位保护高度为10.3米。肇事吊具(吸铁)无制造生产单位、无合格证、无使用说明书，无名牌。

五、事发经过及救援情况

2019年11月11日上午，10点左右，杨哲、杜成虎两人在生产车间使用起重设备进行卸货，至10时55分左右，杜成虎使用主钩吊装货物，并将副钩起升，10时58分副钩上的吊具（吸铁）突然坠落，砸中站在起重机下工人倪业达（身份证号350500xxxxxx537）头部，导致倪业达当场死亡。

事故发生后，现场公司法人代表郭演平立即拨打120急救电话和110报警电话。十分钟后120救护车到达现场进行抢救，随后派出所民警到达现场。半个小时后，倪业达经抢救无效死亡，救护人员离开，民警对现场拉警戒线保护。

六、事故应急处置评估意见

事故发生后，现场人员及时组织施救，拨打“120”求救，并及时报告，现场处置得当，未发生次生衍生事故，无救援人员伤亡，经评估，该事故应急处置合理有效。

七、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该起事故共造成1人死亡，直接经济损失共计90万元（包括一次性工亡补助金、丧葬补助金和供养亲属抚恤金等）。具体伤亡人员情况如下：

死者倪业达，男，汉族，44岁，洛江区河市镇霞溪村田当组人，身份证号：350500xxxxxx537，工人。

八、事故发生原因及性质认定

（一）直接原因

1、泉州市勤峰机械制造有限公司工人倪业达安全意识淡薄，缺乏基本的安全生产betway必威官方网站 ，在未佩戴安全帽的情况下，在运行的作业吊钩吊具下走动，导致被坠落的吊具（吸铁）砸中身亡，是造成事故发生的直接原因之一。

2、泉州市勤峰机械制造有限公司使用的起重设备（编号D17061）加装无制造生产单位、无合格证、无使用说明书、无名牌的吊具（吸铁）吊装货物，违反《起重机械吊具与索具安全规程》LD48—93第4.1条、《永磁起重器国家标准》 (JBT10687-2006)第7.1.1条，第8.3项的规定。使用的起重设备（编号D17061）副钩起升高度限位器限位杆产生故障，失去限位保护功能，致使吊具（吸铁）上升到极限位置仍继续上升，吊钩“冲顶”，同时吊钩碰撞电动葫芦基座，造成吊具（吸铁）大幅摆动，防脱钩装置未能挡住吊具（吸铁）钢链从副钩脱出，致使吊具（吸铁）坠落，是造成事故发生的直接原因之二。

（二）间接原因

泉州市勤峰机械制造有限公司企业主体责任落实不到位，未组织制定安全生产责任制，没有明确相关人员安全生产工作职责；没有组织或指定专人负责作业人员的安全教育和岗位安全操作技能培训，致使作业人员安全意识淡薄，缺乏基本的安全生产betway必威官方网站 和安全操作技能，对工作岗位存在的危险因素、防范措施情况不明，安全防护技能差；对生产作业现场的监督、检查、指导、督促不够，未能及时消除起重设备存在的事故隐患，对作业人员严重违章作业行为未能及时发现并制止；是造成事故发生的间接原因。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故为一般生产安全责任事故。

九、事故责任认定及处理意见

（一）对有关责任人员的责任认定及处理建议

1、泉州市勤峰机械制造有限公司工人倪业达安全意识淡薄，缺乏基本的安全生产betway必威官方网站 ，在未佩戴安全帽的情况下，在运行的作业吊钩吊具下走动，导致被坠落的吊具（吸铁）砸中身亡。倪业达缺乏基本的安全生产betway必威官方网站 ，对工作岗位存在的危险因素、防范措施情况不明，安全防范技能差，属严重违章行为，应对本起事故发生负直接责任，鉴于倪业达已死亡，建议不再追究其责任。

2、泉州市勤峰机械制造有限公司法人代表郭演平，应对本公司的安全生产工作全面负责，但其法制观念和安全意识淡薄，违规加装、使用吊具（吸铁），致使起重设备长期存在事故隐患；安全生产管理工作职责履行不到位，未组织制定安全生产责任制，没有明确相关人员安全生产工作职责；没有组织或指定专人负责作业人员的安全教育和岗位安全操作技能培训，致使作业人员安全意识淡薄，缺乏基本的安全生产betway必威官方网站 和安全操作技能，对工作岗位存在的危险因素、防范措施情况不明，安全防护技能差；对生产作业现场的监督、检查、指导、督促不够，未能及时消除存在的事故隐患，应对本起事故负主要责任。建议洛江区公安分局依法进行调查处理。

3、泉州市勤峰机械制造有限公司工人杜成虎安全意识淡薄，缺乏基本的安全生产betway必威官方网站 和安全操作技能，在操作起重机前，未认真检查起重设备安全状况，操作起重设备时未能适时掌握起重机副钩及吊具运行情况，导致副钩上的吊具（吸铁）坠落砸中死者，对工作岗位存在的危险因素、防范措施情况不明，安全防范技能差，属严重违章行为，应对本起事故发生负重要责任，建议由泉州市勤峰机械制造有限公司依照公司有关规定对其进行处理，并将结果于处理完成后10日内报洛江区应急局备案。

4、泉州市勤峰机械制造有限公司生产副总张恒，未按照“管生产必须管安全”的要求履行安全生产职责，对作业人员的安全教育和岗位安全操作技能培训不到位，致使作业人员安全意识淡薄，缺乏基本的安全生产betway必威官方网站 和安全操作技能，对工作岗位存在的危险因素、防范措施情况不明，安全防护技能差；未能及时发现和制止作业现场违章行为、对起重设备存在的不安全状态未采取有效措施进行整改，对事故发生负有管理责任，建议由泉州市勤峰机械制造有限公司依照公司有关规定对其进行处理，并将结果于处理完成后10日内报洛江区应急局备案。

5、泉州市勤峰机械制造有限公司厂长杨才凤，安全生产职责履行不到位，对作业人员的安全教育和岗位安全操作技能培训不到位，致使作业人员安全意识淡薄，缺乏基本的安全生产betway必威官方网站 和安全操作技能，对工作岗位存在的危险因素、防范措施情况不明，安全防护技能差；对事故发生负有一定责任，建议由泉州市勤峰机械制造有限公司依照公司有关规定对其进行处理，并将结果于处理完成后10日内报洛江区应急局备案。

6、区特种设备监管部门监管不够到位，导致对特种设备违规加装及存在不安全因素未能及时发现、制止并整改，对事故发生负有管理责任，建议由区安全生产管理委员会办公室对特种设备监管部门有关人员进行安全生产约谈。

（二）对有关责任单位的责任认定及处理建议

泉州市勤峰机械制造有限公司企业主体责任落实不到位，未明确各工作岗位的责任人员和责任范围，无法提供安全教育培训、隐患排查治理等相关档案材料，无法提供起重设备维保记录，现场安全管理不到位，对起重机（编号D17061）存在非法加装吊具（吸铁）等不安全状态未采取有效措施进行整改,对作业人员严重违章作业行为未能及时发现并制止，对事故发生负有重要责任，建议由区应急管理局依照有关规定进行处理。

十、事故防范措施建议

（一）泉州市勤峰机械制造有限公司要认真汲取本起事故的深刻教训，举一反三，立即组织开展一次全面的安全生产大排查、大整治，尤其是要聘请具备相应资质的单位对在用的起重机等特种设备进行全面检修，确实落实特种设备维保工作，对排查出的安全隐患应立即进行整改，并落实整改资金，明确整改期限和责任人，确保整改措施真正落到实处。同时，应加强对从业人员“三级”安全教育和安全操作技能培训，特别要强化起重机使用方面的安全教育，提高教育培训效果，增强从业人员安全意识和安全操作技能，严防“三违”现象，有效防范生产安全事故发生。

（二）区市场监督管理行政主管部门务必要进一步落实必威体育官方网站 监管工作职责，加强对本辖区起重机等特种设备的监督管理，并深刻吸取事故教训，针对事故暴露出来的问题进行反思和整改。督促特种设备使用单位认真贯彻执行安全生产法律法规和必威体育官方网站 标准规范，进一步落实企业主体责任，落实好各项安全措施，有效防范生产安全事故发生。

（三）河市镇政府要刻吸取事故教训，并举一反三，认真贯彻落实安全生产法律法规，加大本辖区安全生产监督检查，发现违法违规行为及时制止，并向区相关职能部门报告，有效防范生产安全事故。