2018年8月24日16时7分许，福建联合石油化工有限公司酸性气处理改造项目片区内，南京易通大件起重运输有限公司在对大型设备起重吊装过程中,发生一起1名人员被起吊物挤压受伤并经泉港医院抢救无效于当日22时25分死亡的事故。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，泉港区人民政府于2018年9月10日成立了由区安监局牵头，区人社局、住建局、市场监管局、总工会，泉州市公安局油城分局等相关同志参加的泉港区“8·24”事故调查组，并邀请区监察委员会、人民检察院派员参加（附件1），开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅有关资料和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对相关责任单位、相关责任人的处理意见，并针对事故原因及暴露的突出问题提出事故相关防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故发生单位概况

1.中石化南京工程有限公司（以下简称“南京工程公司”），法人独资的有限责任公司，法人代表：徐德勤，统一社会信用代码：91320000134758212F，住所：南京市栖霞区马群科技园马群大道3号，经营范围：化工、石化、电力、建材、医药、市政、公用、轻工、通信、环境、建筑、消防工程设计、施工、工程总承包；锅炉安装；压力容器设计、制造、安装；钢结构工程、网架工程；电气、仪表工程；普通搬运装卸（不含运输）；机械配件销售；工程设备及材料、房屋租赁；国外经济技术合作；工程监理、工程技术咨询服务。

2.中石化重型起重运输工程有限责任公司（以下简称“起运公司”），法人独资的有限责任公司，法人代表：孙晓波，统一社会信用代码：911100003063572217，住所：北京市密云区溪翁庄镇环湖路66号镇政府1号楼110室2065，经营范围：施工总承包、专业承包；道路货物运输；能源、冶金、海洋领域内的技术开发、技术咨询服务；装卸服务；仓储服务；包装服务；租赁机械设备（不含汽车租赁）；销售机械设备；技术进出口；货物进出口；代理进出口。现持有建筑业企业资质证书，证书编号：D311282423，资质类别及等级：特种工程（特殊设备起重吊装）专业承包不分等级，有效期自2016年6月24日至2021年6月23日；安全生产许可证，证书编号：（京）JZ安许证〔2017〕013935-01，许可范围：建筑施工，有效期自2017年10月10日至2020年10月9日。

3.南京易通大件起重运输有限公司（以下简称“易通大件公司”），法人代表：胡恩志，统一社会信用代码：913201167806968965，住所：南京市六合区众泰路29号，经营范围：普货运输，大型物件运输（1），起重机械、钢模2、钢管租赁、公路运输代理，钢结构加工、安装，建筑材料销售，装卸搬运。现持有道路运输经营许可证，证书编号：苏交运管许可宁字320112303679号，经营范围：道路普通货物运输，大型物件运输（一类），有效期自2018年3月27日至2022年3月25日。

（二）项目基本情况

福建联合石油化工有限公司于2018年1月11日发布酸性气处理改造项目的招标公告，于2018年2月1日组织开标，中标单位为南京工程公司。

2018年3月16日，福建联合石油化工有限公司与南京工程公司签订福建联合石油化工有限公司酸性气处理装置满足新标准改造项目（以下简称“酸性气处理改造项目”）PC总承包合同，由南京工程公司负责福建联合石油化工有限公司原2×10万吨/年硫磺回收装置改造1320单元，新建12万吨/年硫磺回收装置1350单元和装置外系统配套管线的自物资采购、施工开始直到工程中间交接为止的采购（除发包人采购的设备、催化剂除外）、施工和中间交接各阶段内的工作，以及试车、开车过程、竣工验收阶段的支持、配合和服务工作。

2018年6月30日，南京工程公司与起运公司签订酸性气处理改造项目设备吊装服务工程分包合同书，由起运公司负责1320单元（包括C8001塔4段，烟气换热器，成框钢结构2段）、1350单元（包括4台反应器，4台泠凝器、尾气焚烧炉，废热锅炉及汽包，吸收塔4段及钢结构框架2段）以及其他南京工程公司酸性气处理改造项目部要求的吊装服务工作。

2018年7月9日，起运公司与易通大件公司签订装卸搬运服务合同，由易通大件公司负责提供酸性气处理改造项目的装卸搬运服务，并要求随装卸搬运设备需配备具有相应资质的起重作业人员。

本次事故发生在原2×10万吨/年硫磺回收装置改造1320单元。按照合同，原2×10万吨/年硫磺回收装置改造1320单元，于2018年3月15日开工，计划中间交接日期为2018年10月31日。

（三）施工机械及人员情况

1.施工机械情况。本次事故涉及350t履带吊车和350t汽车吊车两台吊车。350t履带吊车的型号：QUY350，生产厂家为中联重科，吊装能力为最大吊重350t，吊车使用单位为泉州宏源建筑机械租赁有限公司，吊车安全检验合格证由福建特种设备检验研究院出具（附件2），报告时间为2017年8月25日，下次检验时间2018年9月，合格证在有效期内，入厂报验手续齐全；350t汽车吊车，型号：QAY350，生产厂家为中联重科，吊装能力为最大吊重350t，车牌号：湘H77623，车辆类型为重型非载货专项作业车，根据《国家质量监督检验检疫总局2014年第114号公告》，汽车起重机不再纳入特种设备管理，故该吊车不需要取得安全检验合格证，行驶证（附件3）检验有效期至2019年9月，强制报废期止2042年5月3日，已办理联合石化的相关报验手续，具备在厂内施工的条件。

2.人员情况。当日作业现场人员有7名，包括：易通大件公司起重指挥人员1名、起重司索人员2名、现场监护人员1名，起运公司安全员1名，吊车司机2名，均已参加联合石化厂内入厂安全培训，并取得临时通行证。起重指挥杨龙（系本次事故的死者），为易通大件公司员工，持有Q3（起重机指挥）特种作业操作证，证书有效期至2020年8月17日，事发当日负责起重吊装作业指挥，系本次事故的死者；起重司索杨营、陈永滨，为易通大件公司员工，2人均持有Q3（起重机指挥）特种作业人员操作证，证书有效期分别至2020年8月17日和2022年4月2日，事发当日负责配合起重指挥杨龙完成烟气换热器吊装；监护人员薛云，为易通大件员工，持有有效的监护证，负责对作业进行监护；安全员周军，为起运公司酸性气处理改造项目部安全负责人，持有有效的安全C证，有效期至2020年4月27日，负责现场安全监督；350t履带吊车司机付从，为泉州宏源建筑机械租赁有限公司员工，持有Q8（流动式起重司机）特种作业操作证，有效时间至2021年6月4日；350t汽车吊车司机柯茂煌，为福建泉州市泉港区大众吊装运输有限公司员工，持有Q8（流动式起重司机）特种作业人员操作证，有效时间至2022年8月16日，机动车驾驶证，有效期至2027年8月25日。相关证书见附件4-6。

（四）天气情况

经查询，8月24日，泉港区阵雨，气温25℃～32℃，西南风1-2级，无暴雨、大雾及6级以上大风。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

8月24日8时30分许，起运公司办理了起重作业许可证（附件7），作业内容为烟气换热器及框架吊装，作业设备为350t履带吊车。易通大件公司起重指挥杨龙、起重司索杨营、陈永滨等人到现场进行吊装准备工作，后因下雨停工。

14时，雨停，杨龙、杨营、陈永滨、安全员周军、监护人员薛云、350t履带吊车司机付从进入现场继续作业。

14时40分，考虑到烟气换热器距离350t履带吊车较远，超出350t履带吊车的作业半径，决定先用汽车吊车将烟气换热器移位至350t履带吊车的作业半径内，再用350t履带吊车进行吊装作业。起运公司调派350t汽车吊车到烟气换热器吊装现场作业并到位。15时左右，350t汽车吊车支车完毕，起重司索陈永滨将钢丝绳挂到汽车吊车的吊钩上。

16时左右，起重指挥杨龙指挥350t汽车吊车司机柯茂煌将烟气换热器吊起移到350t履带吊车正后方位置（烟气换热器北侧端距350t汽车吊车车尾约3m，南侧端距350t汽车吊车车尾约2.5m，在350t履带吊车的作业半径内）并支垫好。随后，起重司索陈永滨爬上烟气换热器，将钢丝绳从350t汽车吊车的吊钩上卸下后挂到350t履带吊车的吊钩上。350t汽车吊车原地待命，等待起吊第二台烟气换热器。

16时07分左右，起重指挥杨龙站在烟气换热器和350t汽车吊车尾部之间，起重司索杨营、陈永滨站在烟气换热器南侧负责溜绳，监护人员薛云站在烟气换热器北侧负责监护，安全员周军站在烟气换热器北侧，人员站位见图1。

准备就绪后，起重指挥杨龙站在吊物（烟气换热器）与350t汽车吊车中间，用对讲机向350t履带吊车司机付从发出起吊指令。吊车司机付从挂挡起吊，烟气换热器北侧端先吊起离地（表明吊物重心偏离），杨龙继续发出起吊信号，接着烟气换热器南侧端吊起，此时烟气换热器快速向350t汽车吊车尾部摆动，杨龙躲闪不及，被烟气换热器挤压到350t汽车吊车尾部。

（二）事故救援处置情况

2018年8月24日16时17分许，起重司索杨营、陈永滨发现杨龙被挤压后，起重司索杨营指挥350t履带吊车司机付从停止起吊，并与起重司索陈永滨、监护人员薛云一起推开烟气换热器，杨龙从挤压处跑出后受伤倒地。现场人员立即对伤者进行查看和安抚，监护人员薛云立即拨打120。16时30分，救护车到达现场，将伤者杨龙紧急送往福建医科大学第一附属闽南医院抢救。医院检查及抢救结果为：闭合性腹部损伤，腹腔内大出血，失血性休克；多发性挤压伤；双肺挫裂伤；呼吸心跳骤停。22时25分，杨龙经抢救无效死亡。

事故发生后，易通大件公司和起运公司于2018年8月24日16时18分许向南京工程公司和福建联合石油化工有限公司报告事故有关情况，并组织人员对现场进行警戒和保护。2018年8月24日18时42分左右，泉港区安监局接到福建联合石油化工有限公司的事故报告后，立即组织相关人员赶赴施工现场了解情况，协调有关部门到场处置，指导事故应急处理工作，同时向区领导、区总值班室和市安监局汇报事故情况。区政府于2018年9月10日成立了“8·24”安全事故调查组，对事故展开调查。目前死者的善后工作已处理完毕。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

本起事故共造成1人死亡，无其他人员受伤。死者杨龙，男，是易通大件公司员工，担任本次吊装作业的起重指挥。根据泉港公安分局物证鉴定室出具的文证审查意见书，死者杨龙系因受到钝性外力作用，引起腹腔组织器官等破裂、出血，致循环、呼吸功能急性衰竭而死亡。

（二）事故造成的直接经济损失

直接经济损失约170万元，包括赔偿家属的丧葬费、精神抚慰金、财产损失费等。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

起重指挥人员安全意识不强、经验欠缺。起重指挥杨龙虽然取得了相应的特种作业操作证，但技能水平相对较低，缺乏现场作业经验。在起重作业时350t履带吊车臂杆调整不到位，350t履带吊车杆头、吊钩与烟气换热器重心不在同一条垂线上，起重指挥杨龙对此检查确认不足，在试吊前未充分考虑到烟气换热器吊起后会产生摆动的风险，也没有识别出站在350t汽车吊车尾部和烟气换热器之间的狭小空间内指挥存在被挤压的风险，仍继续发出起吊指令，造成烟气换热器吊起后摆动，且因其在起吊物旁边，站位不当，被晃动的烟气换热器挤压在350t汽车吊车尾部，受伤致死。

（二）间接原因

1.现场施工组织不科学。在现场施工场地狭小的情况下，350t汽车吊车完成第一台烟气换热器平移后，未撤出作业现场便开始吊装作业，客观上影响了起重指挥的取位、站位；吸收塔及钢结构框架预制的施工场所，客观上限制了350t履带吊车的工作范围，也阻挡了吊车司机的视角。

2.现场安全管理不到位。起运公司的安全员周军及易通大件公司的监护人员薛云站位不当，无法看到起重指挥和起重司索人员的作业情况，导致未及时发现并制止起重指挥杨龙的不当站位，也未能识别出站在350t汽车吊车尾部和烟气换热器之间的狭小空间内指挥存在被挤压的风险，在350t汽车吊车完成第一台烟气换热器吊装作业后，未及时安排撤出作业现场，未尽到现场管理和监护职责。

3.起重作业许可管理不规范。起运公司虽然办理了作业许可证，但是吊装评估表中起重机械只涉及到350t履带吊车，当临时增加使用350t汽车吊车后，作业许可的条件随350t汽车吊车的介入发生了变化，但未对作业许可进行变更，未重新进行风险评估和采取措施。

4.安全教育培训实效性不强。经过专业技能考核和入厂三级安全教育培训考试后，杨龙的起重指挥能力和薛云的安全监护能力仍存在不足，造成杨龙在吊物出现偏移的情况下仍然发出起吊指令，薛云未能及时发现并制止安全生产事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定，泉港区“8·24”事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对相关单位的责任认定及处理建议

1.易通大件公司，作为本次起重吊装作业的具体实施单位，现场作业安全监护不到位，未发现起重作业人员的违章作业行为，未有效开展起重作业规章制度和安全操作规程、危险因素、防范措施和事故应急措施的相关安全生产教育和培训，对事故的发生负有主要责任。建议由泉港区安全生产监督管理局依法对其予以行政处罚。

2.起运公司作业许可管理不规范；施工作业组织不科学；现场作业安全管理不到位，对事故的发生负有一定责任。建议由泉港区安全生产监督管理局依法对其予以行政处罚。

3.南京工程公司安全生产管理执行不到位，对事故的发生负有一定责任。建议由泉港区安全生产监督管理局依法对其予以行政处罚。

（二）对相关责任人的责任认定及处理建议

1.对易通大件公司起重指挥杨龙的责任认定及处理建议

杨龙，男，31岁，汉族，易通大件公司起重作业人员。经查，杨龙负责本次吊装作业的起重指挥，虽然取得了相应的特种作业操作证，但在本次吊装作业过程中，违反公司《起重工安全操作规程》，对吊车杆头、吊钩、烟气换热器重心是否在同一条垂线上检查确认不足，在不具备起吊条件的情况下发出起吊指令；安全意识和自我保护意识不足，未意识到站在350t汽车吊车尾部和烟气换热器之间的狭小空间内指挥存在可能被挤压的风险，未按照规定在起吊时站在能避让的位置，对于本人受到伤害致死应负主要责任，鉴于杨龙在本事故中已死亡，不再追究其责任。

2.对易通大件公司法人代表胡恩志的责任认定及处理建议

胡恩志，男，39岁，回族，易通大件公司法定代表人，对本单位的安全生产工作负全面责任。经查，胡恩志作为易通大件公司的主要负责人，未能全面履行法定的安全生产管理职责，安全管理存在漏洞，对事故发生负有主要领导责任，建议由泉港区安全生产监督管理局依法对其予以行政处罚。

3.对易通大件公司管理人员薛云的责任认定及处理建议

薛云，男，27岁，汉族，易通大件公司调度管理人员。经查，薛云负责吊装作业现场监护，虽然经培训考核合格，但经验不足，现场监护不力，对起重指挥的不当站位及违章指挥行为未能及时发现并纠正，对完成吊装作业的吊车未能要求其及时撤出作业现场，对事故的发生负有一定责任，建议由易通大件公司予以相应处理，并报泉港区安监局备案。

4.对起运公司福炼大型设备吊装工程项目组项目负责人吴涛华的责任认定及处理建议

吴涛华，男，50岁，汉族，起运公司福炼大型设备吊装工程项目组项目负责人。经查，吴涛华作为项目实施第一责任人，落实本岗位安全生产责任制不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议由起运公司予以相应处理，并报泉港区安监局备案。

5.对起运公司福炼大型设备吊装工程项目组安全负责人周军的责任认定及处理建议

周军，男，55岁，汉族，起运公司项目组安全负责人。经查，周军负责项目安全管理工作，对起重指挥站位不当及违章指挥行为失察，对完成吊装作业的吊车未能要求其及时撤出作业现场的情况失察，对事故的发生负有一定责任，建议由起运公司予以相应处理，并报泉港区安监局备案。

6.对南京工程公司酸性气处理改造项目部经理居法奎的责任认定及处理建议

居法奎，男，51岁，汉族，中共党员，南京工程公司酸性气处理改造项目部经理，对项目安全生产工作负全面责任。经查，居法奎作为项目安全第一责任人，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有领导责任，建议由南京工程公司予以相应处理，并报泉港区安监局备案。

7.对南京工程公司酸性气处理改造项目部现场经理王俊的责任认定及处理建议

王俊，男，40岁，汉族，中共党员，南京工程公司酸性气处理改造项目部现场经理，分管HSE部及施工管理部。经查，王俊负责项目现场安全管理和生产管理，对事故发生负有直接领导责任，建议由南京工程公司予以相应处理，并报泉港区安监局备案。

六、事故防范和整改措施

（一）吸取教训，落实企业安全生产主体责任。南京工程公司、起运公司、易通大件公司应吸取本事故教训，严格落实安全生产主体责任，进一步规范落实安全生产管理制度，进一步明确各岗位职责，加强作业现场安全管理，完善起重作业等各项安全操作规程和作业指导书，加强员工的安全教育培训，全面提高员工的风险识别能力和安全责任意识，提高企业本质安全水平。

（二）全面梳理，强化过程管控和现场管理。企业各级负责人要全面梳理现有的管理规章制度，强化过程管控，切实加强作业现场的安全管理，严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。对施工过程中发生的变化，要严格执行变更管理制度，对发生的变更情况要进行危险性分析，分析可能发生的事故，制定相应的安全措施，并对所有作业人员进行安全教育。要进一步加强起重吊装、高处作业等危险性较大的作业管理，要安排具备监护能力、责任心强的人员负责作业过程的现场监护。

(三)强化管理，发挥大中型企业带头作用。南京工程公司、起运公司要规范安全生产行为，建立全方位的安全风险管控和自查、自改、自报的隐患排查治理体系，努力做到风险辨识及时到位、风险监控实时精准、风险预案科学有效，不断改进和完善企业安全生产管理体系;要依法及时向所在地政府及有关部门定期报告安全生产情况，主动接受地方政府及有关部门的监督和指导，发挥大中型企业在安全生产中的带头作用。

（四）加强监管，落实部门管理责任。项目审批部门和监管部门要认真履行安全监管职责，加强对建设工程施工现场的监督检查，强化日常安全监管，严肃查处“三违”（违章指挥、违规作业、违反劳动纪律）行为；对事故易发频发的重点部位和环节，如施工现场使用的起重设备、场内专用车辆等要加大监管力度，督促企业落实安全生产主体责任，及时消除安全隐患，确保生产安全。